Terjemahan Guidelines 1-6.docx

Pedoman untuk manajemen intubasi sulit tak terduga pada orang dewasa

Pedoman ini memberikan strategi untuk mengelola kesulitan yang tidak terduga dengan intubasi trakea. Pedoman ini didasarkan pada bukti yang dipublikasikan. Ketika bukti kurang, mereka telah diarahkan oleh umpan balik dari anggota Masyarakat Airway Sulit dan berdasarkan pendapat ahli. Pedoman ini telah diinformasikan oleh kemajuan dalam pemahaman manajemen krisis; mereka menekankan pengakuan dan pernyataan kesulitan selama manajemen jalan napas. Algoritme tunggal yang disederhanakan sekarang mencakup kesulitan yang tidak terduga dalam intubasi rutin dan induksi urutan cepat. Perencanaan untuk kegagalan intubasi harus menjadi bagian dari persiapan sebelum induksi, khususnya untuk pembedahan segera. Penekanan ditempatkan pada penilaian, persiapan, penentuan posisi, preoksigenasi, pemeliharaan oksigenasi, dan meminimalkan intervensi jalur udara. Direkomendasikan bahwa jumlah intervensi jalan nafas terbatas, dan teknik blind menggunakan bougie atau melalui perangkat jalan nafas supraglotis telah digantikan oleh video atau intubasi yang dipandu secara optik. Jika intubasi trakea gagal, perangkat jalan nafas supraglottic direkomendasikan untukdiberikan lebih lanjutdalampenghapusan oksigenasijika sedang meninjau bagaimana cara melanjutkannya. Layanan generasi kedua memiliki kelebihan dan lebih direkomendasikan. Ketika intubasi internalkandapatmenempatkanpenggunaanlayanan jalan nafasdalamjika gagal, wpembawaan adalah pilihan standar. Jika pada tahap ini, oksigenasi sungkup tidak mungkin terjadi dengan adanya relaksasi otot, krikotiroidotomi harus segera dilakukan. Cricothyroidotomy skalpel direkomendasikan sebagai teknik penyelamatan yang lebih disukai dan harus dilakukan oleh semua ahli anestesi. Rencana yang diuraikan dirancang agar sederhana dan mudah diikuti. Mereka harus dilatih secara teratur dan menjadi familiar bagi seluruh tim teater. Praktik klinis telah berubah sejak diterbitkannya pedoman Difar Airway Society (DAS) yang asli untuk manajemen intubasi sulit yang tak terduga pada tahun 2004.1 Proyek Audit Nasional ke-4 dari Royal College of Anesthetists dan Difair Airway Society (NAP4) memberikan informasi terperinci tentang faktor-faktor yang berkontribusi. untuk hasil yang buruk terkait dengan manajemen jalan nafas dan menyoroti institusi terkait dengan penilaian, komunikasi, perencanaan, peralatan, dan pelatihan.2 Agen farmakologis dan videolarygoskop baru telah diperkenalkan, dan penelitian lebih lanjut telah berfokus pada memperpanjang durasi apnea

tanpa desaturasi dengan meningkatkan preoksigenasi dan mengoptimalkan posisi pasien. Pedoman yang diperbarui ini menyediakan serangkaian rencana berurutan yang akan digunakan ketika intubasi trakea gagal dan dirancang untuk memprioritaskan oksigenasi sementara membatasi jumlah intervensi jalan napas untuk meminimalkan trauma dan komplikasi (Gambar 1). Prinsip bahwa ahli anestesi harus memiliki rencana cadangan sebelum melakukan teknik utama masih berlaku. Pedoman terpisah ada untuk intubasi sulit dalam anestesi pediatrik, anestesi obstetri, dan untuk ekstubasi. Panduan ini diarahkan pada intubasi sulit yang tidak terduga. Setiap pasien harus memiliki penilaian jalan napas yang dilakukan sebelum operasi untuk mengevaluasi semua aspek manajemen jalan napas, termasuk akses front-of-neck. Tujuan pedoman ini adalah untuk memberikan respons terstruktur terhadap masalah klinis yang berpotensi mengancam jiwa. Mereka mempertimbangkan praktik terkini dan perkembangan terkini. Setiap kejadian buruk adalah unik, yang hasilnya akan dipengaruhi oleh komorbiditas pasien, urgensi prosedur, keahlian ahli anestesi, dan sumber daya yang tersedia.26 Diakui bahwa ahli anestesi tidak bekerja dalam isolasi dan bahwa peran asisten anestesi penting dalam memengaruhi hasil dari krisis di jalan raya.7 Keputusan tentang sumber daya alternatif terhadap kekurangan bakteri harus dibuat sendiri dan didiskusikan dengan asisten anestesi sebelum induksi anestesi. Pedoman ini mengakui kesulitan dalam pengambilan keputusan selama keadaan darurat berlangsung. Ini termasuk langkah-langkah untuk membantu tim anestesi dalam membuat keputusan yang benar, membatasi jumlah upaya pemeliharaan jalan, kemudian mendorong pernyataan yang gagal dengan menempatkan perangkat tambahan (SAD) bahkan ketika ventilasi masker wajah dimungkinkan, dan secara eksplisit merekomendasikan waktu untuk berhenti dan memikirkan bagaimana untuk melanjutkan. Upaya telah dilakukan untuk mengidentifikasi keterampilan dan teknik penting dengan tingkat keberhasilan tertinggi. Ahli anestesi dan asisten anestesi yang menggunakan pedoman ini harus memastikan bahwa mereka memahami peralatan dan teknik yang dijelaskan. Ini mungkin memerlukan penguasaan keterampilan baru dan praktik reguler, bahkan untuk ahli anestesi berpengalaman. Faktor manusia Faktor manusia mengeluarkan hasil yang dipertimbangkan untuk memberikan hasil terbalik pada 40% dari kasus yang dilaporkan ke NAP4; Namun, analisis yang lebih mendalam dari subset pasien mengidentifikasi faktor manusia yang memengaruhi di setiap contoh. Flin dan kolega9

mengidentifikasi ancaman laten (komunikasi yang buruk, pelatihan dan kerja tim yang buruk, kekurangan dalam peralatan, dan sistem dan proses yang tidak memadai) yang merupakan predisposisi hilangnya kesadaran akan situasi dan selanjutnya pengambilan keputusan yang buruk sebagai awal dari kesalahan tindakan akhir. Adopsi pedoman dan kemauan profesional untuk mengikutinya tidak cukup untuk menghindari komplikasi serius dari manajemen jalan nafas selama anestesi. Semua contoh yang dilaporkan ke NAP4 terjadi meskipun ada seminasi luas pedoman DAS asli, yang telah diterbitkan pada tahun 2004. Kompleksitas manajemen jalan nafas yang sulit tidak dapat dipisahkan menjadi satu algoritma tunggal, dan bahkan tim anestesi terbaik yang didukung oleh pedoman terbaik masih akan berjuang untuk berkinerja optimal jika sistem di mana mereka beroperasi beroperasi.10 Pedoman 2015 mengakui hal ini. Selama masa krisis, ia dihadapkan dengan informasi lebih lanjut daripada yang dapat diproses.11 Kelebihan kognitif ini mengganggu pengambilan keputusan dan dapat menyebabkan dokter kehilangan pandangan terhadap gambaran besar dan menjadi siap dengan kartu anggaran, seperti intubasi proyek atau penempatan SAD. Pedoman ini memberikan instruksi eksplisit untuk 'berhenti dan berpikir' untuk membantu risiko ini. Pengambilan keputusan anestesi yang buruk akibat kesalahan kognitif dan dampak faktor manusia dalam manajemen jalan napas darurat baru-baru ini telah dibahas.12 Bantuan kognitif semakin banyak digunakan oleh dokter selama keadaan darurat berlangsung; 13 misalnya, Pendekatan Vortex telah dirancang untuk mendukung pengambilan keputusan. selama manajemen jalan napas sulit.14 Algoritme yang menyertai pedoman ini dimaksudkan sebagai alat belajar mengajar dan belum secara khusus dirancang untuk digunakan sebagai petunjuk selama krisis jalan napas. Untuk setiap rencana untuk bekerja dengan baik dalam keadaan darurat, itu harus diketahui oleh semua anggota tim dan harus dilatih. Untuk acara langka, seperti CICO, latihan ini dapat dicapai dengan pelatihan simulasi, yang saat ini telah dimasukkan dalam Sekolah Tinggi Anestesi Australia dan Selandia Baru yang melanjutkan persyaratan pengembangan profesional.15 16 Ini juga memberikan peluang untuk mengembangkan keterampilan non-teknis, seperti kepemimpinan, koordinasi tim, komunikasi , dan berbagi pemahaman tentang peran, yang telah terbukti meningkatkan kinerja dalam perawatan intensif dan tim trauma.17 18 Komunikasi terstruktur antara ahli anestesi dan asisten anestesi dapat membantu mempersiapkan dan menangani kesulitan saluran napas. Berbicara di depan setiap pasien, atau setidaknya sebelum setiap daftar, tentang rencana untuk mengelola kesulitan yang harus mereka kembangkan adalah praktik yang baik. Paling tidak, ini melibatkan

pemikiran tentang tantangan yang mungkin dihadapi dan memeriksa apakah peralatan yang sesuai tersedia. Jika manajemen jalan napas menjadi sulit setelah induksi anestesi, pernyataan kegagalan yang jelas pada akhir setiap rencana akan memfasilitasi perkembangan melalui strategi jalan napas. Penggunaan alat komunikasi terstruktur, seperti PACE (Probe, Alert, Challenge, Emergency), dapat membantu komunikasi yang menimbulkan keprihatinan ketika kelebihan kognitif dan hambatan hierarkis mungkin membuat ini sulit.19 Profesi kita harus terus mengakui dan mengatasi dampak dari faktor lingkungan, teknis, psikologis, dan fisiologis pada kinerja kami. Masalah faktor manusia di tingkat individu, tim, dan organisasi semua perlu dipertimbangkan untuk memungkinkan pedoman 2015 ini menjadi seefektif mungkin. Penilaian dan perencanaan pra-operatif Manajemen jalan nafas mengeluarkan ketika masalah potensial teridentifikasi sebelum operasi, memungkinkan penerapan strategi, serangkaian rencana, yang bertujuan mengurangi risiko komplikasi.2 Penilaian jalan nafas praoperatif harus dilakukan secara rutin untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang mungkin menyebabkan kesulitan dengan ventilasi masker, pemasukan SAD, intubasi trakea, atau akses leher depan. Prediksi kesulitan dalam manajemen jalan nafas tidak sepenuhnya dapat diandalkan; 20-22 ahli anestesi harus memiliki strategi sebelum induksi anestesi, dan ini harus didiskusikan pada tim brief dan fase masuk (prainduksi) WHO. Daftar Periksa Keselamatan Bedah.23 24 Penilaian risiko aspirasi adalah komponen kunci perencanaan manajemen jalan napas. Langkah-langkah harus diambil sebelum operasi untuk mengurangi volume dan pH isi lambung dengan cara puasa dan farmakologis. Drainase mekanis dengan tabung nasogastrik harus dipertimbangkan untuk mengurangi sisa volume lambung pada pasien dengan pengosongan lambung yang sangat lambat atau obstruksi usus. Induksi urutan cepat Penempatan tabung yang diborgol di dalam trakea menawarkan perlindungan terbesar terhadap aspirasi. Suxamethonium adalah agen penghambat neuromuskuler tradisional pilihan karena onsetnya yang cepat memungkinkan intubasi dini tanpa perlu ventilasi kantong-topeng. Beberapa studi telah membandingkan suxamethonium dengan rocuronium untuk induksi urutan cepat, dan meskipun beberapa telah menunjukkan kondisi intubasi yang lebih baik dengan suxamethonium,

yang lain telah menemukan bahwa setelah rocuronium 1,2 mg kg-1 kecepatan onset dan kondisi intubasi sebanding .25-30 30- Suxamethonium diinduksi fasikulasi meningkatkan konsumsi oksigen selama apnea, yang mungkin menjadi relevan jika terjadi obstruksi jalan napas.31 32 Kemampuan untuk memusuhi efek rocuronium dengan cepat dengan sugammadex mungkin merupakan keuntungan, 30 walaupun harus diingat bahwa ini tidak menjamin patensi jalan nafas atau kembalinya ventilasi spontan.33 34 Jika antagonisme rocuronium dengan sugammadex yang cepat adalah bagian dari rencana intubasi yang gagal, dosis yang tepat (16 mg kg − 1) harus segera tersedia.35 36 Cricoidpressureisappliedtoprotectwayairfromcontaminasi selama periode antara kehilangan kesadaran dan penempatan dari tabung trakea diborgol. Ini adalah komponen standar dari induksi urutan cepat di Inggris.37 Sering diabaikan bahwa tekanan krikoid telah terbukti mencegah distensi lambung selama ventilasi masker dan pada awalnya dijelaskan untuk tujuan ini.38 39 Ventilasi masker yang lembut setelah penerapan krikoid tekanan dan sebelum intubasi trakea memperpanjang waktu untuk desaturasi. Ini paling berguna pada mereka dengan cadangan pernapasan yang buruk, sepsis, atau kebutuhan metabolisme yang tinggi dan juga memberikan indikasi awal kemudahan ventilasi. Kekuatan 30 N memberikan perlindungan jalan napas yang baik. meminimalkan risiko obstruksi jalan napas, tetapi hal ini tidak dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien yang sadar.40 Tekanan krikoid harus diterapkan dengan kekuatan 10 N ketika pasien mengalami peningkatan, meningkat hingga 30 Keadaan Tidak sadar. 47 Meskipun penerapan tekanan krikoid menciptakan hambatan fisik pada saluran tersebut. isi lambung, juga telah terbukti mengurangi nada sfingter esofagus yang lebih rendah, kemungkinan membuat regurgitasi lebih mungkin. Bukti saat ini menunjukkan bahwa jika diterapkan dengan benar, tekanan krikoid dapat meningkatkan pandangan pada laringoskopi langsung. 45 Namun, ada banyak laporan yang menunjukkan bahwa itu sering diterapkan dengan buruk, dan ini dapat membuat ventilasi masker, laringoskopi langsung, atau pemasangan SAD lebih sulit.46–52 Jika upaya awal pada laringoskopi sulit selama induksi urutan cepat, tekanan krikoid harus dilepaskan. Ini harus dilakukan di bawah penglihatan dengan laringoskop di tempat dan sedotan tersedia; dalam hal regurgitasi, 41 tekanan krikoid harus segera diterapkan kembali. SAD generasi kedua menawarkan perlindungan yang lebih besar terhadap aspirasi daripada perangkat generasi pertama dan direkomendasikan jika intubasi gagal selama induksi urutan cepat.

Rencana A. Ventilasi masker dan intubasi trakea Inti dari Rencana A (Tabel 1) adalah untuk memaksimalkan kemungkinan keberhasilan intubasi pada upaya pertama atau, gagal untuk membatasi jumlah dan durasi upaya laringoskopi untuk mencegah trauma jalan napas dan perkembangan ke situasi CICO. Semua pasien harus diposisikan secara optimal dan preoksigenasi sebelum induksi anestesi. Blok neuromuskuler memfasilitasi ventilasi masker wajah53 54 dan intubasi trakea. Setiap upaya laringoskopi dan intubasi trakea berpotensi menyebabkan trauma. Upaya suboptimal adalah upaya yang sia-sia dan gagal, peluang keberhasilan menurun dengan setiap upaya berikutnya.55 56 Upaya berulang pada intubasi trakea dapat mengurangi kemungkinan penyelamatan jalan napas efektif dengan SAD.57 Pedoman ini merekomendasikan maksimum tiga upaya di intubasi; upaya keempat oleh rekan yang lebih berpengalaman diizinkan. Jika tidak berhasil, intubasi yang gagal harus dinyatakan dan Rencana B diimplementasikan. Posisi Posisi pasien yang baik memaksimalkan peluang keberhasilan laringoskopi dan intubasi trakea. Pada kebanyakan pasien, posisi terbaik untuk laringoskopi langsung dengan pisau gaya Macintosh dicapai dengan leher rata dan kepala diperpanjang pada sendi atlanto-oksipital; posisi 'snifing' klasik.58-60 Pada pasien obesitas, posisi 'menggenjot' harus digunakan secara rutin untuk memastikan keselarasan horizontal meatus auditorius eksternal dan takik suprasternal karena ini meningkatkan pandangan selama laringoskopi langsung.61-64 Ini Posisi juga meningkatkan patensi jalan napas dan mekanika pernapasan dan memfasilitasi oksigenasi pasif selama apnea. Teknik preoksigenasi dan apnoeic untuk mempertahankan oksigenasi Semua pasien harus preoksigenasi sebelum induksi anestesi umum.67 Denitrogenasi dapat dicapai dengan aliran oksigen 100% yang sesuai ke dalam sistem pernapasan, mempertahankan segel masker wajah yang efektif68 hingga fraksi oksigen end-tidal adalah 0,87-0,9,69 Banyak teknik preoksigenasi lainnya telah dijelaskan.70-79 Preoksigenasi meningkatkan cadangan oksigen, menunda timbulnya hipoksia, dan memungkinkan lebih banyak waktu untuk laringoskopi, lintubasi trakea, 65 69 dan untuk jalan nafas penyelamatan harus gagal intubasi. Pada orang dewasa yang sehat, durasi apnea tanpa desaturasi (didefinisikan sebagai interval

antara timbulnya apnea dan waktu saturasi oksigen kapiler perifer mencapai nilai ≤90%) terbatas pada 1-2 menit sementara menghirup udara ruangan, tetapi dapat diperpanjang hingga 8 menit dengan preoksigenasi.69 Preoksigenasi menggunakan 20-25 ° posisi head-up80 81 dan tekanan jalan napas positif terus menerus telah terbukti menunda timbulnya hipoksia pada pasien obesitas.82-84 Durasi apnea tanpa desaturasi juga dapat diperpanjang oleh oksigenasi pasif selama periode apnoeic (oksigenasi apnoeic). Hal ini dapat dicapai dengan memberikan oksigen hingga 15 liter − 1 melalui kanula hidung, meskipun hal ini mungkin tidak nyaman untuk pasien yang terjaga.65 85 86 Oksigenasi Hidung Selama Upaya Pengamanan ATube (NODESAT) telah terbukti memperpanjang waktu apnea pada pasien obesitas dan pada pasien dengan jalan nafas yang sulit.87 Transnasal dilembabkan oksigen aliran tinggi (hingga 70 liter min-1) melalui kanula

nasal

yang

dibuat

khusus

telah

ditunjukkan

untuk

ditambahkan

pada

teknoeatimeinobesepatients dan pasien rawat inap yang ditarik dari laboratorium, 88 meskipun efikasi tersebut belum sepenuhnya dievaluasi dari semua jalur pre-kultur. .89 90 Oksigenasi apnoeic adalah suatu cara baru yang menarik perhatian tentang bukti lebih lanjut yang ditunggu. Pemberian oksigen dengan kanula hidung sebagai tambahan untuk preoksigenasi standar dan ventilasi masker wajah direkomendasikan pada pasien berisiko tinggi. Pilihan agen induksi Agen induksi harus dipilih sesuai dengan kondisi klinis pasien. Propofol, yang paling banyak menggunakan agen induksi di Inggris, menekan refleks laring dan memberikan kondisi yang lebih baik untuk manajemen jalan napas dibandingkan agen lain.91–93 Proyek Audit Nasional Kerajaan ke-5 College of Anesthetists menyoroti hubungan antara manajemen jalan napas yang sulit dan kesadaran.94 Penting untuk memastikan bahwa pasien cukup dianestesi selama upaya berulang-ulang pada intubasi. Blok neuromuskuler Jika intubasi sulit, upaya lebih lanjut tidak boleh dilanjutkan tanpa blok neuromuskuler penuh. Blok neuromuskuler. menghapus refleks laring, meningkatkan kepatuhan dada, dan memfasilitasi ventilasi masker wajah.53 54 95 Blok neuromuskuler yang lengkap harus dipastikan jika ada kesulitan yang dihadapi dengan manajemen jalan napas.96 Rocuronium memiliki onset yang cepat dan dapat

segera dimusnahkan dengan sugammadex, walaupun insidensi anafilaksis mungkin lebih tinggi dibandingkan dengan agen penghambat neuromuskuler non-depolarisasi lainnya.97-99 Ventilasi masker Ventilasi masker dengan 100% oksigen harus dimulai sesegera mungkin setelah induksi anestesi. Jika menemui kesulitan, posisi jalan harus dioptimalkan dan pengaturan jalan seperti dagu atau dorong rahang harus dicoba. Saluran napas oral dan nasofaring harus dipertimbangkan, dan teknik empat tangan (dua orang atau ventilasi mekanis yang dikendalikan tekanan) harus digunakan.100 Posisi 'snifng' meningkatkan ruang faring dan meningkatkan ventilasi masker.101 Anestesi yang tidak memadai atau blok neuromuskuler yang tidak adekuat membuat ventilasi masker lebih sulit.102 103 Pilihan laringoskop Pilihan

laringoskop

memengaruhi

kemungkinan

intubasi

trakea

yang

berhasil.

Videolaryngoscopes menawarkan pandangan yang lebih baik dibandingkan dengan laryngoscopy langsung konvensional dan sekarang menjadi pilihan pertama atau perangkat standar untuk beberapa ahli anestesi.104–113 Praktek rutin diperlukan untuk memastikan bahwa tampilan yang ditingkatkan menerjemahkan secara andal ke dalam intubasi trakea yang berhasil.114 Semua ahli anestesi

harus

dilatih

untuk

gunakan,

dan

dapatkan

akses

langsung

ke,

sebuah

videolaryngoscope.115 Serat optik atau stylet optik, seperti Bon fi ls (Karl Storz), Shikani (Clarus Medical), atau Levitan FPS scope ™ (Clarus Medical). mungkin menjadi pilihan yang lebih disukai untuk individu yang ahli dalam penggunaannya. Pilihan laringoskop pertama dan kedua akan ditentukan oleh pengalaman dan pelatihan ahli anestesi. Pemilihan tabung trakea Pipa trakea harus dipilih sesuai dengan sifat prosedur bedah, tetapi karakteristiknya dapat memengaruhi kemudahan intubasi. Sebagai mallertube lebih mudah dimasukkan karena pandangan yang lebih baik dari inlet laring dipertahankan selama lewatnya pipa antara tali. Tabung yang lebih kecil juga lebih kecil kemungkinannya menyebabkan trauma. ‘Pegang tenoid yang berbahaya pada awalnya dari bevel menghadap ke kiri sebagian besar tabung trakea, dan dapat terjadi terutama saat menelusuri tabung yang lebih besar di atas bougie, stylet, atau serat optik. Masalah ini dapat

diatasi dengan memutar tabung berlawanan arah jarum jam untuk mengubah orientasi bevel atau dengan preloading tabung sehingga bevel menghadap ke posterior dan dengan meminimalkan celah antara serat dan tabung selama intubasi serat optik. Tabung dengan hooded, tumpul , atau tip fleksibel, seperti Parker Flex-Tip ™ (Parker Medical), dan tabung yang dipasok dengan Intubating LMA® (Tele-ex Medical Europe Ltd) telah dirancang untuk mengurangi timbulnya masalah ini. Laringoskopi Dalam seguidelines, upaya laringoskopi didefinisikan sebagai penyisipan laringoskop ke dalam rongga mulut. Setiap upaya harus dilakukan dengan kondisi optimal karena upaya berulang pada laringoskopi dan instrumentasi jalan nafas berhubungan dengan hasil yang buruk dan risiko mengembangkan situasi CICO. Jika kesulitan ditemukan, bantuan harus dipanggil dengan mahal, terlepas dari tingkat pengalaman ahli anestesi. Jika intubasi sulit, tidak ada gunanya mengulangi prosedur yang sama kecuali ada sesuatu yang dapat diubah untuk meningkatkan peluang keberhasilan. Ini mungkin termasuk posisi pasien, alat atau pisau intubasi, tambahan seperti pengantar dan stilet, kedalaman blok neuromuskuler, dan personel. Jumlah upaya laringoskopi harus dibatasi sampai tiga. Empat yang menggoda harus diambil hanya oleh kolega yang lebih berpengalaman. Manipulasi laring eksternal. Manipulasi laring eksternal diterapkan dengan tangan kanan atau belakang, ke atas, dan tekanan ke belakang (BURP) anestesi pada kartilago tiroid yang diterapkan oleh asisten dapat meningkatkan tampilan di laringoskopi. Keuntungan dari videolaryngoscopy adalah bahwa asisten anestesi juga dapat melihat efek dari manipulasi laring. Penggunaan bougie atau stylet The gumelastic bougie adalahdigunakan dengan cara untukm emfasilitasi intubasi trakeal ketika grade 2 atau 3b pandangan laring terlihat selama directoskopi laring. Pra-pembentukan bougie memfasilitasi keberhasilan intubasi. Ini juga dapat membantu selama videolaryngoscopy. Penyisipan bougie buta dikaitkan dengan trauma dan tidak dianjurkan pada tampilan grade 3b atau 4. Tanda ‘hold-up’ dapat menandakan jalannya bougie sejauh bronkus kecil, 156 tetapi dikaitkan dengan risiko perforasi jalan nafas dan trauma, terutama dengan tangan-tangan

tunggal. Pasukan sesedikit 0.8N dapat menyebabkan trauma saluran napas.153 Karakteristik bougies bervariasi, dan ini dapat mempengaruhi kinerjanya.153 Setelah bougie berada di trakea, menjaga laringoskop pada tempatnya meningkatkan peluang keberhasilan intubasi.129 Nonchanneled videolaryngoscopes dengan bilah bersudut mengharuskan penggunaan stylet atau bougie pra-bentuk untuk membantu jalannya tabung trakea melalui kabel.160–163 Saat menggunakan laringoskop video, ujung tabung harus dimasukkan ke dalam theoropharynx di bawah penglihatan langsung karena kegagalan untuk melakukannya telah dikaitkan dengan trauma saluran napas. Intubasi dan konfirmasi trakea Kesulitan dengan intubasi trakea biasanya merupakan hasil dari pandangan laring yang buruk, tetapi faktor-faktor lain, seperti pelampiasan astube, dapat menghambat jalannya tabung ke trakea. Pada intubasi cetrakeal telah dicapai, penempatan tabung yang benar dalam trakea harus dilakukan. Ini harus mencakup konfirmasi visual bahwa tabung berada di antara pita suara, ekspansi dada bilateral, dan auskultasi dan kapnografi. Bentuk gelombang kapnografi kontinu dengan nilai-nilai pasutakhir yang diilhami dan pasang-surut yang sesuai dari CO2 adalah standar emas untuk mengkonfirmasikan ventilasi paru-paru. Kapnografi harus tersedia di setiap lokasi di mana pasien mungkin memerlukan anestesi.2 168 Tidak adanya CO2 yang dihembuskan menunjukkan kegagalan untuk ventilasi paru-paru, yang mungkin merupakan hasil dari intubasi esofagus atau obstruksi jalan napas total (jarang, bronkospasme lengkap) .2 Dalam situasi seperti itu , paling aman untuk mengasumsikan intubasi esofagus. Videolaryngoskopi, pemeriksaan dengan teleskop, atau biopsi dapat digunakan untuk memverifikasi bahwa tabung diposisikan dengan benar. Rencana B. Mempertahankan oksigenasi: penyisipan perangkat jalan nafas supraglottic Dalam pedoman ini (Gbr. 2), penekanan pada Rencana B (Tabel 2) adalah pada pemeliharaan oksigenasi menggunakan SAD.