Terapi 2 Kasus Fix.ppt

LAPORAN KASUS BELL’S PALSY Nama kelompok: Fitri Puji Astutik (1041611061) Herluin Nadia S. (1041611070) Isti Qoiriyah (1041611083) Khulaila (1041611092)

LAPORAN KASUS

Identitas pasien Nama : Siderah Umur : 36 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Kusamba Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Islam Tanggal Pemeriksaan: 11 November 2014

Keluhan utama : Mulut mencong ke kanan sejak 1 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluhkan mulut mencong ke kanan sejak 1 hari yang lalu. Keluhan dirasakan terutama saat pasien berkumur-kumur di pagi hari dan merasakan air keluar dari mulutnya. Di pagi hari saat bangun pagi , mulut penderita mencong ke kanan, mata kiri tidak menutup sempurna sehingga terasa perih dan berair, pipi terasa kencang. Sisi wajah sebelah kiri terasa tebal, kaku, dan bergerak sendiri. Makan baik, bila minum air sering keluar dari sisi mulut sebelah kiri. Tidak ada keluhan nyeri di sekitar telinga kiri. Riwayat keluar cairan dari telinga kiri tidak ada, tidak ada gangguan pendengaran. Keluhan pusing berputar, gangguan pendengaran, rasa makanan berkurang, demam, batuk, pilek tidak ada. Pasien memiliki riwayat tidur di lantai dan menggunakan kipas angin saat malam hari sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu : • Riwayat keluhan yang sama sebelumnya tidak ada. • Riwayat diabetes, hipertensi, dan trauma tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga : Hanya penderita yang sakit seperti ini.

Riwayat Sosial : Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Kebiasaan pasien setiap hari adalah pergi ke pasar jam 5 pagi dan jarang menggunakan helm. Pasien sering tidur di lantai dan menggunakan kipas angin karena cuaca sangat panas. Pasien adalah pengguna jaminankesehatan JKBM.

Status Present Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis GCS : E4V5M6 Tanda vital : TD 130/90 mmHg; N 64x/m; R 20x/m; S 36.3°C

Pemeriksaan Fisik

Status General Kepala : Normocephali Mata : anemia -/-, ikt-/THT : dalam batas normal; wajah tidak ditemukan vesikel pada daerah sekitar telinga dan tidak terdapat pembengkakan atau massa pada kelenjer parotis Thorax : Cor : S1S2 normal, murmur (-) Pulmo : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen : distensi (-),bising usus normal, hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas : dalam batas normal.

Status Neurologi Kepala Bentuk Simetri Nyeri tekan Pulsasi Leher Sikap Pergerakan arah Kaku kuduk Saraf otak

: mesosefal : (+) : (-) : (-)

: tegak : bebas ke segala : (-)

Extremitas A. Superior Inspeksi Atrofi otot :(-) Pseudohypertrofi :(-) Palpasi Nyeri :(-) kontraktur :(-) konsistensi : lembek Perkusi normal : normal reaksi myotonik : ( - )

Motorik Kekuatan otot ( N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dpt melawan tahanan minimal (75 %), 3= dpt melawan gravitasi (50%), 2= dpt menggerakan sendi (25%), 1 = msh ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada gerak sama sekali (0%). Lengan M. Deltoid (abduksi lengan atas) :  M. biceps (flexi lengan bawah) : - M. Triceps (ekstensi lengan bawah) : - Flexi sendi pergelangan tangan : - Ekstensi pergelangan tangan : - Membuka jari – jari tangan : - Menutup jari – jari tangan :

kanan 5 5 5 5 5 5 5

kiri 5 5 5 5 5 5 5

• Tonus otot - tonus otot lengan - hypotoni - Spastik - rigid - rebound Phenomen

(N) (-) (-) (-) tidak dilakukan

(N) (-) (-) (-)

• Refleks fisiologis - BPR - TPR

(+) (+)

(+) (+)

• Refleks Patologis - Hoffman - tromner

(-) (-)

(-) (-)

SENSIBILITAS Eksteroseptik : tidak dilakukan Propioseptik : tidak dilakukan Enteroseptik : tidak dilakukan Rasa kombinasi : tidak dilakukan

B. Inferior inspeksi palpasi perkusi

: normal : normal : normal

Motorik Kekuatan otot ( N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dpt melawan tahanan minimal (75 %), 3= dpt melawan gravitasi (50%), 2= dpt menggerakan sendi (25%), 1 = msh ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada gerak sama sekali (0%). Tungkai kanan - Flexi artic coxae (tungkai atas) : 5 - Extensi artic coxae (tungkai atas) : 5 - Flexi sendi lutut (tungkai bawah) : 5 - Extensi sendi lutut (tungkai bawah) : 5 - Flexi plantar kaki : 5 - Ekxtensi dorsal kaki : 5 - Gerakan jari-jari : 5

kiri 5 5 5 5 5 5 5

Tonus otot tungkai - hypotoni - Spastik - rigid - rebound Phenomenon Refleks fisiologis - KPR - BPR Refleks patologis  Babinsky  Chaddok  Openheim • Gordon  Gonda  Schaeffer  Rossolimo  Mendel-Bechterew  Stransky

KANAN (-) (-) (-) (-)

KIRI (-) (-) (-) (-)

(+) (+)

(+) (+)

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

SENSIBILITAS Eksteroseptik Propioseptik Enteroseptik Rasa kombinasi

: tdk dilakukan : tdk dilakukan : tdk dilakukan : tdk dilakukan

Gait dan keseimbangan Koordinasi Jari tangan-jari tangan Jari tangan-hidung Ibu jari kaki-tangan Tumit-lutut Pronasi-supinasi Tapping dgn jari-jari tangan Tapping dgn jari-jari kaki

: (+) : (+) : tdk dilakukan : tdk dilakukan : tdk dilakukan : tdk dilakukan : tdk dilakukan

Gait station Fungsi luhur Refleks-refleks primitif Susunan saraf otonom

: tdk dilakukan : dbn :: dbn

Diagnosis Diagnosa klinis

: Bell’s Palsy Sinistra

Diagnosa topis

: Sekitar foramen stilomastoideus

Diagnosa etiologi

: Idiopatik

Fungsional : Penurunan kemampuan fungsional dalam melakukan aktivitas sehari-hari (makan/mengunyah, minum/berkumur, tersenyum)

Terapi • Methylprednisolone • Mecobalamin • Fisioterapi

3x4 mg 3x 1 tab

Prognosis Ad vitam Ad fungsional

: dubius ad bonam : dubius ad bonam

Subject

Object

Assesmen

Plan

mulut mencong ke Bells Palsy kanan , mata kiri tidak menutup sempurna, pipi terasa kencang. Sisi wajah sebelah kiri terasa tebal, kaku, dan bergerak sendiri.

Fisioterapi

Sudah tepat menggunakan terapi non farmakologi.

Methylprednisolon 3x4 mg

Sudah tepat, dosis perlu diturunkan pada hari ke 5

Keluhan pusing berputar, gangguan pendengaran, rasa makanan berkurang.

Mecobalamin

Suplemen Vitamin B12, terapi pendukung untuk bells palsy

TERIMA KASIH