Temuan Audit.docx

RINGKASAN TEMUAN AUDIT INTERNAL TIM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS LANGSA KOTA TAHUN 2016

Unit yang Diperiksa: RB Tanggal Pemeriksaan: 01-08-2016

No

Uraian Ketidak Sesuaian

Ketidak sesuaian terhadap tandar/intrumen Selang O2 sudah terpasang dan terbuka didalam ruangan

Standar /kriteria yang digunakan PI

Kasa dan Tampon tersimpan didalam tempat terbuka Tabung section Tabung section berisi cairan yang sudah keruh

Kasa dan tampon tidak steril dan bukan pada tempatnya

Tempat pembuangan benda tajam

1

Pengunaan selang O2

2

Tempat penyimpanan kasa dan Tampon Vagina

3

4

Bukti-bukti Objektif

FORM RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Selang O2 terpasang pada tabung O2

Pengunaan Safety Box

Analisis

Tindakan Perbaiakan

Tindakan Pencegahan

Satu Selang O2 yang sudah terpasang dipakai untuk semua pasien jika diperlukan tanpa diganti selang yang baru

Satu selang O2 harus digunakan untuk satu orang pasien jika ada indikasi

PI

Kasa dan Tampon dalam keadaan tidak steril

Kasa dan Tampon harus disterilkan sesuai dengan standar PI

Cairan sudah lama tidak dibuang

PI

Cairan didalam tabung section harus sering di ganti karena bisa berjamur

Safety bok masih bercampur antara spuit dan ampul serta

PI

Spuit yang sudah digunakan langung dibuang

Setelah pemakaian section , cairan harus segera dibuang dan dibersihkan kembali Spuit yang sudah digunakan langung dimasukkan

Pengadaan selang untuk masing masing pasien jika memungkinkan -konsultasi ke ketua PI untuk mendapatkan alternatif yang lain Kasa dan tampon harus di sterilkan secara PI serta konsultasi ketua PI Cairan di dlm tabung section hrs dlm keadaan bersih

Safety bok digantungkan dekat troli, dibedakan tuk spuit dg

Waktu penyelesaian

abocat

kedalam safety bok dan ditutup kembali

5

Troli APN

Isi dari troli

Troli dengan 3 tingkat (3 Saf) namun isi troli tidak sesuai dengan standar yang sudah ada

SOP APN

6

Dower cateter

Satu Cateter tergantung di troli dan terbuka

Cateter tidak dlm keadaan steril dan tidak pada tempat nya

PI

Troli di isi sesuai dengan kebutuhan asuhan pertolongan persalinnan

Kateter yang sudah digunakan tidak di sterilkan kembali

sefety bok tanpa perlu ditutup karna beresiko tertusuk dan terinfeksi petugas SaF 1 Isi lihat standar Saf 2 isi lihat standar Saf3 isi lihat standar yang sudah tertempel di dekat troli untuk mempermudah kerja dalam menolong persalinan Kateter dibersihkan dan disteriikan kembali, sesuai dg standar PI

ampul/ vial

Tempatkan alat alat sesuai tempatnya

Kateter disterilkan ulang setelah dipakai, dan penggadaan beberapa kateter yg br

7

Cuci tangan

Wastafel Antis

Petugas Cuci tangan belum 6 langkah

PI

Petugas Cuci tangan blm 6 langkah, saat audit diwastafel tdk ada handuk/ tisu.

Petugas sebelum dan sesudah memberikan tindakan biasakan mencuci tangan sesuai dengan standar PI

Penyediaan tissu atau handuk untuk mengeringkan tangan

8

Penggunaan slem bayi

Slem by bercampur dg APD / kacamata

Slem bayi diletakkan dlm wadah plastik tertutup, namunmasih bercampur dg APD

PI

Slem by tdk dlm keaadan steril

Slem by setelah di pakai disterilkan sesuai dg standar PI

Slem bayi ditempatkan dalam wadah tertutup dan steril

Disiapkan oleh Auditor

Disetujui oleh Auditee

……………………………………….

……………………………………

Unit yang diperiksa :UGD

FORM RINGKASAN TEMUAN AUDIT

Tanggal pemeriksaan: 1-8-2016

DAN RENCANA TINDAK LANJUT

No

Uraian Ketidak Sesuaian

Bukti-bukti Objektif

Ketidak sesuaian Standar terhadap /kriteria yang Standar/intrumen digunakan Didalam bak SOP / PI instrumen banyak alat alat lain yang tidak sesuai dengan kebutuhan tindakan

1

Iinstrumen yang di ruang UGD masih bercampur

Instrumen belum diset sesuai kebutuhan

2

Tidak tersedianya Cairan dekontaminasi larutan klorin, klorin spre , cairan DTT

Tidak ada penyediaan caiaran klorin, klorin spre, cairan DTT dan ada baki untuk cairan dekontaminasi dan cuci bilas

Sterilisasi alat instrumen yang ada di ruang UGD Belum memenuhi standar PI

SOP / PI

3

Kasa tdk steril

Kasa tdk steril di simpan di tromol yg kecil

Kasa yang sudah dilipat tidak disterilkan’ didalam tromol

PI

Analisis

Tindakan Perbaiakan

Instrumen yang terdapat didalam bak instrumen tidak sesuai dengan tindakan

Tindakan Pencegahan

Dibuat kebutuhan instrumen KIT sesuai dengan tindakan tindakan yang diperlukan di ruang UGD spt: hetting SET, GV, Sirkumsisi Alat istrumen Menyediakan tidak dilakukan baki dekontaminasi dekontaminasi, langsung baki cuci bilas, dilakukan cuci ldan bilas disediakan larutan klorin spre dan DTT di troli

Semua instrumen yang sudah disetkan dalam keadaan steril dibungkus , diberi nama dan lebel steril

Kasa yang yang digunakan untuk

Kasa steril ditempatkan di dlm tromol, bila

Kasa steril ditempatkan didalam tromol

Setiap alat dalam bak instrumen harus dalam keadaan steril sesuai standa

Waktu penyelesaian

kasa

4

Instrumen Set Hetting / set GV

5

Tempat pembuangan sampai basah dan kering (Infeksius dan non infeksius)

6

Tabung section

Instrumen blm ter Set hetting / Set GV Hetting set hanya satu bed untuk tindakan dua sampah dan pengunaan plastik pada tong sampah infeksius dan non infeksius belum sesuai

Tindakan dilakukan tidak sesuai dengan standar

SOP

Isi dari tong sampah dan plastik belum sesuai dengan jenis jenis tong sampah

SOP PI

Tabung section berisi cairan bercampur sekret

Cairan sekret tidak dibuang

PI

perawatan harus dalam keadaan steril Instrumen belum terset sesuai dengan tindakan yang ada diruangan

tertutup

Setkan instrumen sesuai dengan tindakan yang dilakukan dalam keadaan steril Tong sampah Disesuaiakan infeksius warna plastik dilapisi plastik dengan jenis warna biru dan tong dan isi Tong sampah disesuaikan non infeksius dengan jenis dilapisi plastik tong sampah berwarna biru, infeksius dan isi dari tong non infeksius sampah masih (sampah bercampur basah dan antara sampah sampah infeksius dan kering) non infeksius Cairan sekret Setelah didalam pemakaian tabung section section , cairan harus segera harus segera dibuang dibuang dan karena bisa dibersihkan berjamur kembali

memungkinkan tromol nya yg besar. Set instrumen selalu dalam keadaan steril

Pengadaan plastik warna merah untuk sampah infeksius

Setelah dipakai langsung diganti dengan air yang bersih

Tabung section

7

Cuci tangan

Wastafel air tidak selalu Siaga Antis ada

Petugas Cuci tangan belum 6 langkah

PI

Petugas Cuci tangan blm 6 langkah, saat audit serbet lap tangan juga dilap instrumen krn instrumen di cuci di wastafel

Petugas sebelum dan sesudah memberikan tindakan biasakan mencuci tangan sesuai dengan standar PI Serbet lap tangan 1 org 1, dan tdk boleh di lap instrumen.

Sebelum dan sesudah tindakan lakukan cuci tangan sesuai dg standar PI. Serbet lap tangan dg instrumen di bedakan

Disiapkan oleh Auditor

Disetujui oleh Auditee

……………………………………….

……………………………………

Unit yang diperiksa: Poli Mata Tanggal pemeriksaan :1-8-2016 No

Uraian Ketidak Sesuaian

Bukti-bukti Objektif

1

Tidak tersedianya ANTIS dan Handskun

Petugas cuci tangan menggunakan alkohol

2

Kebersihan tria len set

Tria len set berdebu, tisu habis

FORM RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT Ketidak sesuaian terhadap tandar/intrumen Setelah dilakukan tindakan pemeriksaan petugas melakukan pencucian tangan dengan alkohol

Standar /kriteria yang digunakan

Analisis

Tindakan Perbaikan

PI

Petugas dalam memberikan pelayanan tidak memakai handscun dan petugas mencuci tangan dengan alkohol

pI

Setelah penggunaan tria len set oleh pasien harus dilakukan pembersihan dengan tisu/ kasa untuk mencegah

Dalam memberikan pelayanan petugas melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah pelayanan sesuai dg PI, jika pasien yang terinfeksi petugas harus memakai handscun Setiap selesai dipakai tria len set dilap dengan kasa/tisu

Tidak seialu dilakukan pembersihan terhadap tria len set setelah dipakai oleh pasien

Tindakan Pencegaha n Penyediaan Antis dan handskun diruangan

Pengadaan antis dan tisu

Waktu penyelesaian

3

Tempat duduk pasien dan petugas

Kursi tidak layak pakai

Kursi yang tersedia tidak memiliki sandara dan terdapat patahan besi yang dapat menyebabkan kecelakaan pagi pasien

penularan penyakit dari satu pasien kepasien yang lain melalui keringat Kursi yang nyaman dapat membuat pasien nyaman pada saat pemeriksaan

Menganti dengan lkursi yang layak dipakai

Mengganti kursi yg layak pakai

Disiapkan oleh Auditor

Disetujui oleh Auditee

……………………………………….

……………………………………

FORM RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Unit yang diaudit: Ruang Poli Tanggal pemeriksaan :1-8-2016

No

Uraian Ketidak Sesuaian

Bukti-bukti Objektif

1

Penggunaan Handskun ,

Handskun di ambil petugas di bawah bantal, petugas blm cuci tangan 6 langkah,

2

Penggukuran tekanan darah

Tensi meter satu dg jlh pasen byk kadang bagus, kadang rusakdan stateskop

Ketidak sesuaian terhadap tandar/intrumen Sebelum mengunakan handskun petugas tidak melakukan cuci tangan terlebih dahulu langsung memakai handskun dan cara penggunaan handskun yang tidak sesuai standar , Penggukuran tekanan darah tidak menggunakan stetoskop

Standar /kriteria yang digunakan

Analisis

Tindakan Perbaiakan

Tindakan Pencegahan

SOP / PI

Pemakaian hanscun blm efektif oleh petugas,blm sma petugas memakai APD

Penggunaan hanskun sesuai dg standar, di dlm memberikan pely APD perlu di perhatikan.

Menjediakan troli tempat meletakkan alat dan handskun, dlm memberi pely APD petugas perlu di perhatikan

SOP Vital Sign

Persiapan alat pengukuran darah mengunakan tensi air raksa dan stetoskop untuk mendeteksi tekanan darah pasien baik tekanan sistol dan diastol

Penggunaan stetoskop untuk mendeteksi diastol secara benar sehingga tekanan darah pasien dapat terdeteksi secara benar

Gunakan stateskop tuk mendeteksi tekanan darah pasien, krn diastol tdk terdeteksi dg tangan

Waktu penyelesaian

3

Penggunaan Wastafel dan antis

Wastafel air tdk siaga, sabun Antiseptik tidak ada, alkohol yg ad di wastafel, antis ada.

Mencuci tangan menggunakan air mengalir namun tidak terdapat sabun yang ada hanyak cairan alkohol, handuk kering tidak tersedia untuk mengeringkan tangan Mencuci tangan belum sesuai standar PI

4

Penkes

Pemberian penkes kepada pasien

5

Standar alat

Alat tidak pada tempatnya

Catatan penkes ada namun penkes tidak diberikan , petugas hanya melengkapi resep obat dan membuat label penkes di rekammedik pasien Tidak tersedianya troli tempat meletakkan alat sesuai standar ruangan

PI

Mencuci tangan dengan air dan Antis tidak sesuai dengan standar PI

Lakukan cucitangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien baik dengan air mengalir maupun antis sesuai dg PI(keringkan dengan handuk kering)

Penyediaan sabun cair dan handuk kering di Wastafel

SOP

Setiap pasien yang berobat harus diberikan penkes sesuai dengan masalah dan kebutuhan

Pemberian penkes kepada semua pasien yang membutuhkan

Jika memungkinkan Menyediakan 1 meja khusus tuk pen kes .

SOP

Standar alat diruang poli sudah ada namun tidak terletak pada tempat nya , alat terletak dimeja dokter , tong spatel dan reflek hamer tidak tau dimana

Tersedianya tempat / troli untuk alat pemeriksaan fisik diruang poli

Penyediaan troli

FORM RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Unit yang diperiksa: KIA Tanggal pemeriksaan: 1-8-2016

No

Uraian Ketidak Sesuaian

Bukti-bukti Objektif

Ketidak sesuaian terhadap tandar/intrumen Standar alat pemeriksaan ANC belum sesuai standar

1

Standar alat ANC

Alat blm lengkap sesuai dg SOP ANC

2

Alat sirkumsisi anak perempuan

Gunting bengkok

Gunting tidak steril dan bercampur dengan gunting verban

3

Cuci tangan

Antis ada dan wastafel air tdk siaga, di wastafei tdk ad handuk/ serbet

Tidak semua staf melakukan cuci tangan sebelum dan sesuadah kontak dengan pasien sesuai dengan standar PI

Standar /kriteria yang digunakan SOP pemeriksaan ANC ibu hamil

PI

Analisis

Tindakan Perbaiakan

Tindakan Pencegahan

Standar alat pemeriksaan ibu hamil belum lengkap sesuai dengan SOP dimana tong spstel, temperatur, neerbeken belum ada Gunting yang digunakan untuk sirkumsisi setelah dipakai disterilkan sesuai dengan standar Semua tindakan yang diberikan harus didahulukan dengan mencuci tangan pki sabun dengan

Semua kebutuhan alat untuk pemeriksaan ANC harus ada ditroli dekat tempat tidur pemeriksaan

Penyediaan alat alat yang belum lengkap

gunting untuk sirkumsisi perlu tambahan

Penyediaan gunting

Lakukan cuci tangan seblm dan sesudah tindakan sesuai standar PI

Lakukan cuci tangan sesuai dg standar PI

Waktu penyelesaian

4

Pelayanan Pelayanan diruang KIA belum sesuai standar

5

Ruang tunggu pasien

Kursi tunggu pasen tdk ada

Pelayanan yang diberikan tidak sesuai dengan SOP yang sudah ada

Tidak tersedia ruang tunggu pasien diruang poli TB dan KIA

SOP

air mengalir atau antis mencegah terjadinya infeksi nosokomial pelayanan diberikan blm sesuai dengan SOP

Pasien bila ramei terpaksa msk sma ke dlm, krn gk da kursi tunggu di luar, shg krg nya privasi ke pasen dlm memberiakan pely.

Memberikan pely sesuai dg SOP diruangan

Setiap pely yg di berikan hrs sesuai dg SOP

Tersedianya ruang tunggu pasien

Menyediakan kursi diluar ruangan sebagai ruang tunggu pasien

Disiapkan oleh Auditor

Disetujui oleh Auditee

……………………………………….

……………………………………

FORM RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Unit yang diperiksa: Poli gigi Tanggal pemeriksaan :1-8-2016 No

Uraian Ketidak Sesuaian

Bukti-bukti Objektif

1

Bak instrumen

Alat instrumen didlm lemari diats kain tdk dlm bak instrumen

2

Instrumen Tang cabut gigi

2 set tang cabut gigi tdk bs di pakai, 1 set yg bs di pakai .

Ketidak sesuaian terhadap tandar/intrumen Alat instrumen tidak berada didalam bak instrumen namun berada didalam lemari diatas kain satu set/tang gigi dipoli gigi untuk mencabut gigi pasien tidak memungkin tuk memakai alat yg steril setiap tind,, krn tuk mensterilkan alat ulang butuh wkt, jd tindakan pencabutan gigi sering tdk steril instrumen nya.

Standar /kriteria yang digunakan SOP/PI

Analisis

Tindakan Perbaiakan

Tindakan Pencegahan

Semua alat yang sudah disterilkan diletakkan di ats kain serbet dlm lemari

Pengadaan bak instrumen tuk meletakkan alat yg sdh di sterilkan

PI

Instrumen Pencabutan gigi hanya satu set/1 tang yg bs di pakai, 2 set tdk bs dipakai krn tang nya kaku hingga sulit tuk dilakukan tind pencabutan gigi

Alat yang sudah di sterilkan diletakkan dlm bak instrumen yg steril dan tertutup Setiap melakukan tindakan pencabutan gigi alat hrs steril tuk mencegah terjadi nya infeksi nasokomial

Waktu penyelesaian

Setiap tindakan hrs memakai alat yg steril sesuai dg standar Pi

Disiapkan oleh Auditor

Disetujui oleh Auditee

……………………………………….

……………………………………

Unit yang diperiksa :Laboratorium Tanggal pemeriksaan :1-8-2016

No

Uraian Ketidak Sesuaian

Bukti-bukti Objektif

1

Tempat pembuangan sampah

Isi Tong sampah msh bercampur infeksius dg non infeksius

2

Seftibok

Tidak tersedianya seftibok

FORM RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Ketidak sesuaian terhadap tandar/intrumen Isi tong sampah tdk sesuai dg standar PI

Standar /kriteria yang digunakan PI

Analisis

Tindakan Perbaiakan

Tindakan Pencegahan

Tongsampah tdk dpt dibedakan sampah infeksius dan sampah non infeksius dan tdk ada kantong plastik di dlm nya terdpt sampah sisa makanan didlm tong sampah medis

Masing masing jenis tempat pembuangan sampah diberikan kantong plastik sesuai dengan jenis sampah, warna merah infeksius, warna biru non infeksius

Tempat pembua ngan sampah , Isi dr tong sampah juga dibedakan sesuai dg standar pi

Pembuangan sampah tajam tidak pada tempatnya

PI

Tdk ad seftibok tuk buang lanset yg sdh dipakai

Lanset yg sdh dipakai hrs dibuang kedlm seftibok agar tdk tjd infeksius kepd petugas

Pengadaan seftibok

Waktu penyelesaian

3

Pemeriksaan kadar hemoglobin

Standar HB sahli sdh tdk layak di pakai

Standar HB sahli Standar Sahli yang tidak sesuai lagi digunakan karena sudah pecah ujung pipet penghisab darah dan batas pengambilan darah sudah tidak terlihat lagi

Pemeriksaan HB harus sesuai dengan standar yang sudah ada mulai dari alat dan sedimen yang digunakan sesuai dengan jumlahnya

Mengunakan standar sahli yang lain

Penggunaan standar sahli sesuai dengan yang ditentukan petugas analis

4

Belum bekerja sesuai dengan standar

Pelayanan yang diberikan Blm sesuai dg SOP

Pelayanan yang diberikan belum sesuai dengan SOP yang disediakan

Pelayanan yang diberikan blm sesuai dengan SOP

Memberikan pely sesuai dg SOP

Setiap pelayan hrs sesuai dg standar SOP

SOP

Disiapkan oleh Auditor

Disetujui oleh Auditee

……………………………………….

……………………………………

FORM RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Unit yang diperiksa :Poli TB Tanggal pemeriksaan : 1-8-2016

No

Uraian Ketidak Sesuaian

Bukti-bukti Objektif

1

Cuci tangan

Antis ada, wastafel air tdk siaga

2

Ruang tunggu pasien

Kursi panjang

Ketidak sesuaian terhadap tandar/intrumen Tidak semua staf melakukan pencucian tangan sebelum dan sesuadah kontak dengan pasien sesuai dengan standar Tidak tersedia ruang tunggu pasien diruang poli TB

Standar /kriteria yang digunakan pi

Analisis

Tindakan Perbaiakan

Tindakan Pencegahan

Petugas blm cuci tangan 6 langakh

Sblm dan sesudah tindakan cuci tangan 6 langkah

Cuci tangan sesuai dg standar PI

Pasien msk sma kedlm hingga krg privasi dlm memberikan pelayanan diruang TB

Sediakan kursi tunggu pasen didpn ruangan

Menyediakan kursi diluar ruangan sebagai ruang tunggu pasien

Waktu penyelesaian

Disiapkan oleh Auditor

Disetujui oleh Auditee

……………………………………….

……………………………………

Disiapkan oleh Auditor

Disetujui oleh Auditee

……………………………………….

……………………………………