Tata Naskah Akred.docx

SURAT PERMOHONAN KREDENSIAL PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT NamaPemohon : ………………………………………… Tanggallahir : ……./……/…… ( tanggal/bulan/tahun ) Alamat : …………………………………………. …………………………………………. Telepon : ………………..HP : ………………… Email : …………………………………………. B. STATUS REGISTRASI NomorRegistrasi : ………………………………………… NomorIjazah : ………………………………………… NamaInstitusiPendidikan : ………………………………………… Tanggal lulus : ………………………………………… KualifikasiPendidikan : Diploma / Ners / Spesialis( coret yang tidakperlu ) Perjenjangankarir : PK 0/I/II/III/IV/V ( coret yang tidakperlu ) No.Sertifikasikompetensi : ………………………………………… Masaberlakusampai : ……./……/……. ( tanggal/bulan/tahun ) c.

STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN( berikancek list padasalahsatukotak ) Awal Kenaikantingkat Pemulihankewenangan  ………………………… D. PRASYARAT KREDENSIALING a.Apakahandapernahdilakukankredensialingsebelumnya ?JikaYa, tuliskankapandilakukannyakredensialingterakhir. Ya Tidak ……………………………………………………………………………………………… b.Apakahandamemilikisuratpenugasanklinis yang menjelaskankewenanganklinisanda? JikaYa tuliskantanggalpenugasanklinisdannomorsuratpenugasanklinis. Ya Tidak ……………………………………………………………………………………………… c.Apakahkewenanganandapernah : Dikurangi Ya Tidak Dibekukan Ya Tidak Dicabut Ya Tidak JikaYa, tuliskankapanhaltersebutterjadi. ………………………………………………………………………………………………. d. Apakahandapernahterlibatdalampersidanganperdataataupunpidanaterkaitkewenanganklini s yangandamiliki ? JikaYa, tuliskankapanhaltersebutterjadi. Ya Tidak ………………………………………………………………………………………………

e. Tuliskan program pengembanganan professional berkelanjutan( CPD ) bagiperawat yang andaikutidalam 3 tahunterakhir. Tahun Kegiata n

Bukti (NomorSertifikat/SuratTugas/S K)

f. Tuliskankewenanganklinis (sesuaibukuputih) NO KEWENANGAN KLINIS

yang

InstitusiPenyelenggara/Kegiata n

JenisKegiata n

diusulkanbesertabukti-buktipendukung

BUKTI PENDUKUNG

KETERANGAN

E.PERNYATAAN Sayamenyatakanbahwasegalahal yang tertulisdidalamdokumeniniadalahbenaradanya.Apabiladikemudianhariterbuktiada yang tidakbenarmakasayabersediamenanggungsegalakonsekuensisesuaidenganaturanhukum yang berlaku.

Bireuen, Kepalaruangan

( ..................................... )

Pemohon

( ………………………… )

PROSES KREDENSIALING A.IdentitasPerawat NamaPerawat

: ……………………………………………….

Kualifikasi

: PK O/I/II/III/IV/V

Tanggal

: ………………………………………………

B.Identitas Tim Kredensialing NO

Nama

Kualifikasikhusus / Jabatan

Bidangkeahlian

C.DaftarKewenanganklinik yang diusulkan Kewenanganklinikdiberikankepadasetiapperawatsesuaijenjangkarir, perludilakukankredensialterhadapkewenanganklinisuntukmemperolehpenugasanklinik. Penugasanklinik yang diberikandalamrangkamemberikanasuhankeperawatan RumahSakitJeumpa Hospitaldengankeperawatanuntukmemenuhikebutuhandasarpasiendankeluarga terganggukarenasakit.

di yang

Proses kredensialperawatjujurmenggambarkankemampuansaatinidengankriteria: 1. Kompeten 2. Dengansupervisi SelanjutnyaMitraBestarimelakukanasesmendenganmetodeasesmenkompetensi( ),review danvalidasidenganhasil : 1. Berwenangpenuh 2. Dengansupervisi Selanjutnyarekomendasidibuatterhadapsetiapkewenanganklinis( CP ) dengankriteria : S

: Setuju

TS : Tidaksetuju Kewenanganklinisperawatklinik

: O/I/II/III/IV/V

Untukkeahlianperawat

: …………………………..

jikaperlu

Pemenuhankebutuhancairandanelektrolit NO

A 1 2 3 4 5 B 1 2 3 4 5 C 1 2 3 4 5

Daftarkewenanganklinis Yang diminta

Proses kredensialing Kemampuan Review/ Saatini Validasi

Rekomendasi S TS

Tindakanmandiri

Melakukantindakankolaborasi

Melakukanpendidikankesehatan

Ringkasanolehketuatimkredensial/ mitrabestari : ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………

D.Rekomendasi

Tim kredensial / MitraBestari : NamaTandatangan 1……………… 1………………… 2……………… 2………………… 3……………… 3………………… Catatan : Perawatklinik ……………………………………………… Nama : …………………… ……………………………………………… ……………………………………………… Tandatangan : …………………… Rekomendasi : ……………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………

Tanggal: ………/………/………

E.Persetujuan Ketua Sub KomiteKredensial Nama

: ………………………………………

Tandatangan : ……………………………………… Tanggal

: ………………………………………