Tata Naskah Baru.docx

SOP

No Dokumen No. Revisi Tanggal terbit Halaman

½

UPTD Puskesmas Gempol

drg. H. AMSORI, MKM. NIP. 196508191998031003

1. Pengertian 2. Tujuan 3. Kebijakan 4. Referensi 5. Prosedur

a. Persiapan alat dan bahan b. Petugas Yang melaksanakan c. Langkah-langkah 1.……………………………………………………………………… 2……………………………………………………………………… 3……………………………………………………………………… 4.……………………………………………………………………… 5.…………………………………………………………………… 6. dst.

6. Diagram Alir

7. Unit Terkait

1.

8. Rekam Historis perubahan No. 1. 2. 3.

Yang dirubah

Isi Perubahan

Tanggal mulai diberlakukan

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN DAFTAR TILIK

No Dokumen No. Revisi Tanggal terbit Halaman ½

Nama Petugas : ………………………………………………………………………… Jabatan : ………………………………………………………………….. TanggalPelaksanaan : ………………………………………………………….. No.

Kegiatan

Ya

Tidak

1. 2. 3. 4. 5.

Rencana Tindak Lanjut: …………………………………………………………………………………………………… ………… …………………………………………………………………………………………………… …………. …………………………………………………………………………………………………… ………….

Tidak Berlaku

Petugas pelaksana program/ kegiatan

……………………….

Penilai/observer

………………………………