Surat Pernyataan Tdk Merekam.docx

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA MOAHUDU KECAMATAN TABONGO Sekretariat : Jln Raja

bobihoe, Kantor Desa Moahudu

SURAT PERNYATAAN Panitia Pemungutan Suara Desa Moahudu Kecamatan Tabongo dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama

: ...........................................

2. NIK

: ........................................

3. Tempat dan Tangal Lahir / Umur : ........................................ 4. Jenis Kelamin

: ........................................

5. Status Perkawinan

: ........................................

6. Agama

: ........................................

7. Pekerjaan

: ........................................

8. Alamat Tempat Tinggal

: Dusun/ Lingkungan

: .................

Kelurahan/ Desa

: Moahudu

Kecamatan

: Tabongo

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas telah menyatakan diri TIDAK BERSEDIA melakukan perekaman E-KTP untuk pemenuhan persyaratan pemilihan umum tahun 2019 sebagaimana tercantum dalam undang-undang Pemilu No.07 tahun 2017 yang mengatur tentang penggunaan KTP-Elektronik (E-KTP) sebagai syarat sah memilih bagi setiap warga negara. Nama tersebut di atas termasuk dalam data AC-KPU di desa Moahudu Kecamatan Tabongo Kabupaten Gorontalo, Provinsi Gorontalo dengan Nomor TPS : ....... (.............) pada daftar pemilih Pemilihan Umum Tahun 2019. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai manamestinya.

KETUA PPS MOAHUDU

Moahudu, Agustus 2018 YANG BERSANGKUTAN

IRMAWATY DANTUMA

...........................

MENGETAHUI KEPALA DESA MOAHUDU

ELTJON S. ABAS