Surat Pernyataan

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

…………………………………….. Jl. Blok Plan Perkantoran Telp. (0443) ………………………................

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor. ………………………………………….

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: ……………….....................

Nip

: ……………………..............

Jabatan

: ………………………….......

Unit Organisasi

: ………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saudara : Nama

: ...........................

Tempat/Tgl. Lahir

: ..............................

Pendidikan

: .........................

Unit Kerja

: ........................................

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil telah menunjukan Disiplin, Loyalitas dan Integritas yang tinggi secara terus menerus sampai dengan sekarang. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Marisa, .....................2009 Kepala ….....……………….. Kabupaten Pohuwato

………………………………...... Nip. ………....………….. .