Surat Pernyataan.docx

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA MOAHUDU KECAMATAN TABONGO Sekretariat : Jln Raja

bobihoe ,Kantor Desa Moahudu

SURAT PERNYATAAN

Panitia Pemungutan Suara Desa Moahudu Kecamatan Tabongo dengan ini menerangkan bahwa : 1. Nama

: RITA ULOLI

2. NIK

: 7501104701760001

3. Tempat dan Tangal Lahir / Umur : GORONTALO , 07 / 01 / 1976 4. Jenis Kelamin

: PEREMPUAN

5. Status Perkawinan

: KAWIN

6. Agama

: ISLAM

7. Pekerjaan

: MENGURUS RUMAH TANGGA

8. Alamat Tempat Tinggal

: Dusun/ Lingkungan

: Moahudu

Kelurahan/ Desa

: Moahudu

Kecamatan

: Tabongo

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas telah menyatakan diri bersedia melakukan pencoblosan pemilihan umum tahun 2019 di desa Moahudu Kecamatan Tabongo Kabupaten Gorontalo, Provinsi Gorontalo dengan Nomor TPS : 001 (SATU ) pada daftar pemilih Pemilihan Umum Tahun 2019 Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Mengetahui KETUA PPS MOAHUDU

IRMAWATY DANTUMA

Moahudu,04 Agustus 2018 YANG BERSANGKUTAN

RITA ULOLI