Surat Pernyataan Mutlak.docx

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH DINAS KESEHATAN PUSKESMAS LUBUK UNEN Alamat : Desa Pungguk Ketupak Kec. Merigi Kelindang Kab. Bengkulu Tengah SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN NOMOR : /TU/PKM-LBU/ /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Jabatan

: Mimhardi,S.Sos,M.Si : 19660921 198803 1 002 : Kepala Puskesmas Lubuk Unen

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut: 1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu. 2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Pungguk Ketupak, 30 Yang bertanda tangan

Agustus 2017

Mimhardi,S.Sos,M.Si NIP: 19660921 198803 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH DINAS KESEHATAN PUSKESMAS LUBUK UNEN Alamat : Desa Pungguk Ketupak Kec. Merigi Kelindang Kab. Bengkulu Tengah