Surat Pernyataan Dpjp.docx

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD-RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BENGKAYANG Jln. Sanggau Ledo No. 20 Telp. (0662) 441618 Email : [email protected]

BENGKAYANG 79211

SURAT PERNYATAAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP) Yang bertanda tangan dibawah ini Nama

: :

Bidang Kewenangan Klinis : SMF

:

Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) atas pasien: Nama

:

Nomor Rekam Medis

:

Jenis Kelamin

:

Tanggal Lahir

:

Alamat

:

Tempat Dirawat

:

Diagnosis

:

Sesuai kompetensi dan kewenangan klinis yang saya miliki dengan tugas: 1. Melaksanakan atas asuhan klinis pasien tersebut diatas dengan penuh tanggung jawab. 2. Bila diperlukan, melakukan konsultasi dengan bidang/ kompetensi lain. 3. Melaksanakan pembuatan rekam medis dengan lengkap dan benar serta menyerahkannya sesuai aturan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab. Bengkayang…………………… Yang membuat pernyataan

(………………..…………….) Tanda tangan dan nama jelas

*)Coret yang tidak perlu