Surat Permohonan Registrasi.docx

Perihal

: Permohonan menjadi Anggota PAFI

Kepada Yth Ketu PC PAFI Kabupaten / Kota……………………….. Jl. ……………………………………………………………………. ………………………………………………………………………..

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: ………………………………………………………………

Tempat / TgLahir

: ………………………………………………………………

Lulusan

: ……………………………………………………………...

Tahun Lulus

: ……………………………………………………………..

Alamat Rumah

: …………………………………………………………….. ……………………………………………………………..

Alamat Domisili

: ……………………………………………………………… ………………………………………………………………

Kantor

: ……………………………………………………………… ………………………………………………………………

Alamat Kantor

: ……………………………………………………………… ………………………………………………………………

No Telp / HP

: ………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota PAFI Kabupaten / Kota…………………….. sebagai bahan pertimbangan bersama in I saya lampirkan : 

       

Surat pernyataan kesediaan mematuhi : - Perundang – undangan dan etika kefarmasian - AD dan ART PAFI beserta PO PAFI yang berlaku - Kode Etik & Disiplin TTK Fotocopy Ijazah Fotocopy KTP Pas Foto Ukuran 3x4=2 lembar dan 4 x 6=2 Lembar (seragam PAFI latar merah) Foto copy KTAN (bila ada) Foto copy KTP 1 lembar Surat keterangan domisili Foto copy STRTTK (bila ada) Foto copy Naskah sumpah (bila ada)

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatiannya dan persetujuannya kami ucapkan terimakasih. ……………….., ………………………….. Pemohon

……………………….……………………….