Surat Permohonan Izin Klinik

Nomor : Hal : Permohonan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan

Kepada Bupati Jombang Cq. Kepala Dinas Jombang Kabupaten Jombang Di JOMBANG

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : H As’ad Faqih, Amd. Kep. Alamat : Jalan Raya Jogoroto No. 118 Jogoroto Jombang Tipe Klinik : Klinik Pratama Rawat Jalan Dokter Penanggung Jawab : dr. Fahrur Rozi SIP : 446/8355/415.25/2016 Dengan ini kami mengajukan permohonan izin penyelenggaraan Klinik Pratama Rawat Jalan. Untuk bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan persyaratan yang diperlukan sebagai berikut : 1. Surat Permohonan dari pemilik sarana bermatrai 6000 2. Surat pernyataan bersedia mentaati perundang-undangan yang berlaku bermatrai 6000 3. Identitas Lengkap Pemohon a. Fotokopi KTP Ketua Yayasan b. Fotokopi KTP dokter Penanggung Jawab Klinik 4. Lampiran yang meliputi: a. Struktur Organisasi serta pembagian tugas dan fungsi pelayanan b. Surat Penunjukan sebagai dokter PJ c. Surat Pernyataan Kesediaan Sebagai PJ bermatrai 6000 d. Surat Pernyataan Kesediaan Kerja sebagai staf klinik matrai 6000 e. MOU staf klinik dengan pemilik f. Surat penunjukan (SK) pengangkatan Staff g. Surat Pernyataan tidak keberatan bagai tenaga medis atau non medis yang telah bekerja pada instansi lain bermatrai 6000 h. FC ijasah, STR, SIK, paramedis dan tenaga kesehatan lain (klinik RJ perawat 2) i. FC ijasah, STR, SIK, untuk tenaga dr (dokter 2 utk RAJAL) j. FC sertifikat kompetensi pendidikan/ pelatihan sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan untuk KLINIK UTAMA

5. 6. 7. 8. 9. 10. 1 2 3 4

k. FC IJAZAH tenaga non kesehatan (minimal 1 utk RAJAL ) l. Daftar peralatan medis dan non medis yang tersedia sesuai dg pelayanan yang ada m. Daftar ketenagaan yang tersedia n. Daftar jenis pelayanan yang diberikan atau kegiatan yang akan dilaksanakan Kelengkapan Bangunan, meliputi Kelengkapan Prasarana Klinik Dokumen Standard Operasional Prosedur (SOP) Tindakan Medis dan Non Medis MOU dengan laboratorium Klinik MOU dengan jejaring Bidan dan jejaring apotik Surat pernyataan kesediaan untuk :

Surat Permohonan dari pemilik sarana bermatrai 6000 Surat pernyataan bersedia mentaati perundang-undangan yang berlaku bermatrai 6000 Identitas Lengkap Pemohon FC KTP PEMILIK DAN PENANGGUNG JAWAB Lampiran a Struktur Organisasi serta pembagian tugas dan fungsi pelayanan b Surat Penunjukan sebagai dokter PJ c Surat Pernyataan Kesediaan Sebagai PJ bermatrai 6000 d Surat Pernyataan Kesediaan Kerja sebagai staf klinik matrai 6000 e MOU staf klinik dengan pemilik f Surat penunjukan (SK) pengangkatan Staff Surat Pernyataan tidak keberatan bagai tenaga medis atau non medis yang telah g bekerja pada instansi lain bermatrai 6000 h I

FC ijasah, STR, SIK, paramedis dan tenaga kesehatan lain (klinik RJ perawat 2) FC ijasah, STR, SIK, untuk tenaga dr (dokter 2 utk RAJAL) FC sertifikat kompetensi pendidikan/ pelatihan sesuai dengan jenis pelayanan yang j diberikan utk KLINIK UTAMA k FC IJAZAH tenaga non kesehatan (minimal 1 utk RAJAL ) l Daftar peralatan medis dan non medis yang tersedia sesuai dg pelayanan yang ada m Daftar ketenagaan yang tersedia

n Daftar jenis pelayanan yang diberikan atau kegiatan yang akan dilaksanakan o Daftr tarif pelayanan p Daftar jam buka pelayanan q Denah Bangunan dan ukurannya r Surat Pernyataan Status Bangunan s Peta Lokasi Klinik 5 Kelengkapan bangunan meliputi : a Ruang pendaftaran / tunggu b Ruang konsultasi Dokter c Ruang Administrasi d Ruang tindakan (IGD) e Ruang farmasi f Kamar mandi g Pojok Asi h Ruang observasi 6 Kelengkapan Prasarana Klinik a Instalasi Air b Instalasi Listrik/ Genset c Instalasi Sirkulasi Udara d Sarana Pengolahan Limbah Medis atau MOU pihak ke 3 e Sarana Pengelolaan Sampah dan limbah Cair f APAR g tempat parkir 7 Dokumen SOP medis dan non medis 8 MOU laborat 9 MOU dengan jejaring bila ada 10 Surat pernyataan kesediaan untuk a Melakasanakan fungsi sosial b Melaksakan program pemerintahan dlm bd kes c Memberikan informasi yang benar tentang pelayanan kes

d e f g

Membuat dan melaporkan kepada dinkes daftar tenaga medis yang bekerja dg nyertakan no STR/SIP, STR/SIK perawat Melaporkan setiap adanya perubahan mutasi dg perubahan2 di dalamnya Melaksanakan pencatatan utk pnykt trntu kpd dinkes Tidak melaksanakan tind bedah yg menggunakan anastesi umum atau inhalasi