Stroke Iskemik Dan Hemoragik--puri--fk Unsri

Stroke Iskemik dan hemoragik By Try Merdeka Puri_04061001047

Adalah gangguan neurologic mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui suplai arteri otak (patofisiologi Wilson). Factor resiko stroke Unmodified a. Usia b. Genetic c. Jenis kelamin d. Suku bangsa

Modified a. Hipertensi b. Merokok c. Alcohol d. Obesitas e. Kolesterol tinggi f. Gaya hidup

Klasifikasi stroke based on Etiologi!!!! 1. Stroke iskemik a. Trombosis serebral b. Embolisme serebral c. Infark lakunar 2. Haemorrhagi serebral a. Haemorrhagi intracerebral b. Haemorrhagi subaraknoid Manifestasi umum stroke Menurut Smeltzer (2001) manifestasi klinis stroke terdiri atas: a. Defisit 1) Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan) : Lapang Tidak menyadari orang atau objek ditempat kehilanga n, penglihatan, Penglihatan mengabaikan salah satu sisi tubuh, kesulitan menilai jarak. 2) Kehilangan penglihatan perifer : Kesulitan melihat pada malam hari, tidak menyadari objek atau batas objek. 3) Diplopia, Penglihatan ganda. b. Defisit 1) Hemiparesis : Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama. Motorik Paralisis wajah (karena lesi pada hemisfer yang berlawanan). 2) Ataksia : Berjalan tidak mantap, tegak tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri yang luas. 3) Disartria : Kesulitan dalam membentuk kata. 4) Disfagia : Kesulitan dalam menelan. c. Defisit 1) Afasia Ekspresif : Tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami, Verbal mungkin mampu bicara dalam respon kata tunggal. 2) Afasia Reseptif : Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan, mam pu bicara tetapi tidak masuk akal. 3) Afasia Global : Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif. d. Defisit Pada penderita stroke akan kehilangan memori jangka pendek dan panjang, Kognitif penurunan lapang perhatian, kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi , alasan abstrak buruk, perubahan penilaian. e. Defisit Penderita akan mengalami kehilangan kontrol diri, labilitas emosional, Emosional penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stress, depresi, menarik diri, rasa takut, bermusuhan dan marah, per asaan isolasi.

Stroke Iskemik stroke yang terjadi akibat obstruksi atau bekuan di satu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum. Etiologi trombosis embolisme

Atreroslekerosis (tersering) Gangguan darah (polisitemia, hemoglobinopati) Vaskulitis (poliarteritis nodusa) Jantung (atrium fibrilasi—paling byk, infark mi kard, pnykt jantung rematik, kardiomiopati iskemik) Kontrasepsi oral, karsinoma

Subtype stroke iskemik a. Trombosis Arteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab trombosis serebral. Tanda-tanda trombosis serebral bervariasi seperti Manifestasi Klinik

-

-

utama

Tidak terjadi dengan tiba-tiba Bervariasi sesuai dengan lokasi sumbatan dan tingkat aliran kolateral di ajringan otak yang terkena Afasia, hemiplegic/parestesia setengah tubuh. Sebagian besar terjadi saat tidur.bangun di pagi hari---pasien relative mengalami dehidrasi dan dinamiuka sirkulasi menurun

b. Embolisme serebral Terjadi akibat penyumbatan pembuluh darah otak oleh partikel/ debris yang berjalan di dalam aliran darah yang berasal dari tempat lain. Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang - cabangnya sehingga menimbulkan kerusakan sirkulasi serebral. Manifestasi klinik

-

Terjadi tiba-tiba Deficit neurologis tiba-tiba, Hemiparesis/hemiplegia tiba-tiba, afasia, kehilangan kesadaran (related to causa jantung), Serangan biasanya terjadi saat beraktifitas

c. infark lakunar terjadi setelah oklusi aterotrombotik salah satu cabang penetrans sirkulus willis, arteri serebri media atau arteri vertebralis dan basilaris. Thrombosis yang terjadi di dalam pembuluh darah ini akan membentuk daerah-daerah infark yang kecil dna lunak, dikenal dengan nama lacuna. penjelasan

-

-

Gejala Biasanya muncul dalam beberapa jam atau hari 4 sindrom lakunar yangs erring dijumpai : a. Disartria, hemiparesis ataksik, gerakan lengan atau tangan yang canggung akibat infark pons basal b. Stroke sensorik murni akibat infark talamus c. Hemiparesis motorik murni akibat infark di kapsula interna posterior d. Hemiparesis murini akibat infark pars anterior kapsula interna (kelumpuhan yang terjadi dominan pada tungkai, gerakan volunteer tungkai yang terkena terganggu)

Stroke Hemoragik Terjadi apabila lesi vascular intraserebrum mengalami rupture sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan otak . Intracerebral Subaraknoid - paling umum pada pasien dengan - akibat trauma atau hipertensi, tetapi hipertensi dan aterosklerosis penyebab paling sering adalah serebral---ruptir p.darah kebocoran aneurisme pada area sirkulus - awitan tiba –tiba (sering saat pasien Willisi dan malformasi arteri vena terjaga dan aktif) dengan sakit kepala kongenital pada berat otak. haemorrhagi membesar---penurunan kesadaran dan abnormalitas tanda vital. Patofisiologi

Diagnose banding Stroke non hemoragik Stroke hemoragik kelumpuhan biasanya - stroke yang disebabkan saat istirahat / pasien pendarahan terjadi saat tidak melakukan aktifitas penderita beraktifitas nyeri kepala sifatnya - pasien mengalami nyeri ringan atau sangat ringan kepala yang hebat tidak ditemukan adanya - adanya kejang atau kejang atau muntah saat muntah saat serangan serangan terjadi, penurunan kesadaran - penurunan kesadaran bersifat ringan atau bersifat sangat nyata sangat ringan - penderita biasanya hipertensi dengan tiba – tiba terjatuh karena terserang kelumpuhan tubuh sesisi secara serentak, - biasanya adanya emosi (marah – marah) yang mendahului sebelum serangan -

Tumor otak - Pada tumor otak dengan gejala defisit neurologi sangat lambat bahkan sampai berbulan – bulan -

nyeri kepala yang hebat pada saat beraktifitas yang menyebabkan peninggian liquor cerebrospinalis intracranial, seperti membungkuk, mengejan, atau excercaise

-

nyeri kepala menurun apabila tidak beraktifitas

-

keadaan mudah lesu, gangguan daya ingat dan penurunan kesadaran.

Penegakan diagnostic a. anamnesis yang mencakup : awitan dan gejala awal (ex kejang---stroke embolus), perkembangan gejala atau keluhan pasien, riwayat TIA, factor resiko (esp hipertensi, merokok, diabetes, AF, alcohol), pemakiaoan obat esp kokain, pengobatan yang sedsang dijalani, termasuk obat yang baru dihentikan. b. Pemeriksaan fisik : lengkap dan focus : 1. System pembuluh perifer ; do aiskultasi pd arteri karotis---bising, periksa tekanan darah di kedua lengan unruk dibandingkan 2. Jantung : auskultasi jantung, EKG 12 sadapan---murmur dan dsiritmia--curiga embolus obstruktif 3. Retina : periksa cupping diskus opstikus, perdarahan retina

4. Ekstremitas ; evaluasi ada tidaknya sianosis dan infark sebagai tanda-tanda embolus perifer 5. Neurologic : system persarafan secara keseluruhan diperiksa 9saraf cranial, reflex-reflekas, kekuatan motorik)---identifikais area dan luas daerah otak yang terganggu. 6. GCS 7. NIHSS c. Pemeriksaan Laboratorium : darah lengkap, hitung jenis, kimia darah, analisa gas

darah d. Pemeriksaan penunjang Head CT Scan. Pemeriksaan lumbal pungsi

Elektrokardio grafi (EKG) Angiografi cerebral Magnetik Resonansi Imagine (MRI) Ultrasonogra fi dopler

stroke non hemorhargi terlihat adanya infark sedangkan pada stroke haemorhargi terlihat perdarahan Diperiksa kimia sitologi, mikrobiologi, virologi . Disamping itu dilihat pula tetesan cairan cerebrospinal saat keluar baik kecepatannya, kejernihannya, warna dan tekanan yang menggambarkan proses terjadi di intra spinal. Pada stroke non hemorargi akan ditemukan tekanan normal dari cairan cerebrospinal jernih. Pemeriksaan pungsi cisternal dilakukan bila tidak mungkin dilakukan pungsi lumbal. Prosedur ini dilakukan dengan supervisi neurolog yang telah berpengalaman. Untuk mengetahui keadaan jantung dimana jantung berperan dalam suplai darah ke otak. d. Elektro Encephalo Grafi Elektro Encephalo Grafi mengidentifikasi masalah berdasarkan gelombang otak, menunjukkan area lokasi secara spesifik. membantu secara spesifik dalam mencari penyebab stroke seperti perdarahan atau obstruksi arteri, memperlihatkan secara tepat letak oklusi atau ruptur. Menunjukkan darah yang mengalami infark, haemorhargi, Malformasi Arterior Vena (MAV). Pemeriksaan ini lebih canggih dibanding CT Scan. Mengidentifikasi (Harsono,1996).

penyakit

Malformasi

Arterior

Vena

.

Tata laksana Emergency!!!!!!untuk semua pasien stroke yang datang ke emergency,,,,, 1. Pastikan jalan napas bersih, posisikan kepala 30-45 derajat---memungkinkan jalan napas dapat lancar dan tidak ada hambatan 2. Beri oksigen melalui nasal kanul, saturasi oksigen > 95 % 3. Perbaiki sirkulasi dengan pemasangan jalur intravena dengan cairan normal salin 0,9% dengan kecepatan 20 ml/jam. Cairan hipotonis seperti dekstrosa 5% sebaiknya tidak digunakan karena dapat memperhebat edema serebri. Jangan lupa pasang kateetr untuk monitoring output. 4. Jangan dulu mencoba untuk menurunkan tekanan darah, karena beresiko untuk memperluas kerusakan yang terjadi, kecuali bila terdaapt komplikasi hipertensip seperti edem pulmonary. 5. Atasi kejang dan demam (jika terjadi) dengan diazepam 5-20 mg slow IV, acetaminophen 650 mg. 6. berikan aspirin 300 mg tablet dalam 48 jam jika terjadi penadarhan intraserebral dan subaraknoid (liat dari kemungkinan gejala hemoragik). 7. Setelah kondisi stabil lakukan (CT SCAN, LAB, chest X ray, EKG dll)---konsul dgn ahli

Terapi definitive Medikamentosa a. Stroke iskemik - Trombolisis rt-PA intravenA (satu-satunya yang desetujui FDA)---terapi diberikan dalam 3 jam sejak onset stroke. Pemberian trombolisi rt-PA intravena: 1. Infus 0,9 mg/kgBB (maksimum 90 mg), 10% dari dosis diberikan bolus pada menit pertama, 90% sisanya infus kontinyu selama 60 menit. 2. Pemantauan dilakukan di ICU atau unit stroke. 3. Lakukan analisa neurologik setiap 15 menit selama infus rt-PA dan setiap 30 menit dalam 6 jam, selanjutnya setiap jam sampai 24 jam pertama. 4. Jika timbul sakit kepala hebat, hipertensi akut, nausea atau vomiting, hentikan infus dan segera lakuan pemeriksaan CT Scan. 5. Ukur TD setiap 15 menit dalam 2 jam pertama, tiap 30 menit dalam 6 jam berikutnya, tiap 60 menit sampai 24 jam pertama. 6. Lakukan pengukuran TD lebih sering jika TD sistolik > 180 mmHg atau diastolik > 105 mmHg. 7. Jika TD sistolik 180-230 mmHg atau diastolik 105-120 mmHg pada 2 atau lebih pembacaan selang 5-10 menit, berikan Labetolol 10 mg IV selama 1-2 menit. Dosis dapat diulangi atau digandakan tiap 10-20 menit sampai dosis total 300 mg atau berikan bolus pertama diikuti labetolol drip 2-8 mg/menit. Pantau TD tiap 15 menit dan perhatikan timbulnya hipotensi. 8. Jika TD sistolik > 230 mmHg atau diastolik 121-140 mmHg pada 2 atau lebih pembacaan selang 5-10 menit, berikan labetolol 10 mg IV selama 1-2 menit. Dosis dapat diulangi atau digandakan tiap 10 menit sampai dosis total 300 mg atau berikan bolus pertama diikuti labetolol drip 2-8 mg/menit. Jika TD tidak terkontrol dapat dipertimbangkan infus sodium nitroprusid. 9. Bila TD diastolik > 140 mmHg pada 2 atau lebih pembacaan selang 5-10 menit, infus sodium nitroprusid 0,5 ug/kgBB/menit. 10. Tunda pemasangan NGT dan kateter. 11. jangan lakukan pungsi arteri, prosedur invasif atau suntikan IM selama 24 jam pertama.

-

Antikoagulan dan antiplatelet---aspirin 160-325 mg/hr dalm 48 jam setelah onset Atasi hipertensi diantaranya dengan labetolol 10-20 mg IV selama 1-2 menit, dapat diulang setiap 10 menit hingga dosis max 300 mg.

b. Stroke hemoragik - Atasi hipertensi diantaranya dengan labetalol 5- 100 mg secara bolus berkala 1040 mg/min per drip - Jika terjadi peningkatan TIK, terapi dengan manitol (0,25-0,5 g/kgBB tiap 4 jam) dan furosemid (10 mg tap 2-8 jam) - Operatif---untuk mengurangi efek massa serta mengurangi efek neurotoksik dari bekuan darah Rehabilitasi - Fisioterapi - Terapi wicara bila terdapat gangguan berbicara dan komunikasi - Terapi fisis dan okupasi---setelah pasien bias berdiri kembali---agar pasien dapat mengembangkan kemandiriannya - Pendekatanpsikologis—kalau perlu bias diberikan antidepresi ringan---untuk memulihkan kepercayaan diri pasien yang biasanya sangat menurun setelah kejadian stroke - Follow up---untuk mencegah terjadinya serangan stroke berulang!!!! Prognosis dan komplikasi Prognosis -

Sekitar 30%-40% penderita stroke dapat disembuhkan dengan perbaikan sempurna atau cacat sisa minimal bila ditangani dalam jangka waktu 6 jam atau kurang dari itu. Dilihat dari tingkat kesadaran akibat stroke haemoragik : (1) sadar 16 % meninggal (2) somnolen 39 % mati (3) yang stupor 71 %(4) koma, maka 100 % meninggal (Aliah, dkk 2000). Dilihat dari jenis kelamin dan usia, laki – laki lebih banyak 61% yang meninggal dari perempuan 41 % dan usia 70 tahun atau lebih angka kematian meningkat tajam.(Aliah, dkk 2000).

-

-

Di lihat dari prognosis fungsional stroke (1) 75 % mampu merawat diri secara mandiri dengan bantuan minimal (2) 75 % mampu melakukan ambulasi baik dengan atau tanpa alat bantu secara mandiri (3) hampir semuanya mengendalikan BAB dan BAK (4) hanya 10 % mengalami disabilitas/”bed ridden”(Indriastuti, 2004). Dilihat dari status keluaran rumah sakit menurut Misbach pada tahun 1990 yang dikutip oleh Soetedjo pada tahun 2003 (1). Hidup membaik : 59,9% (2) Mati : 23,3% (3) Hidup tak membaik : 1,6 % (4) Hidup Memburuk : 4,3 % (5) Hidup status tidak tercatat : 5,1 % (6) Tidak diketahui : 9,7 %.

komplikasi - Kelumpuhan total - Rekurensi strok - Akibat tirah baring lama bias terjadi pneumonia, dekubitus, inkonrinensia serta berbagai akibat imobilisasi lain - Gangguan social ekonomi - Gangguan psikologis