Status Ujian Blm Fix.docx

UNIT PENYAKIT MATA ANAMNESIS Nama : Mariyah Binti Sidik Autoanamnesis dan alloanamnesis Umur : 65 tahun

Ruang : Kelas : -

Pasien Nama Lengkap : Mariyah Binti Sidik Tempat dan Tanggal Lahir : Talang Duku, 15 Juni 1951 Umur : 65 tahun Agama : Islam Alamat : Jl. Talang duku, Desa Sungai pinang RT/RW 14/03 Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SD

Dokter yang Merawat : dr. Hj. Hasmeinah Bambang , Sp.M Dokter Muda : Feizal Faturahman, S.Ked Tanggal Pemeriksaan : 4 Juli 2017

Keluhan Utama : Penglihatan mata kanan kabur

Keluhan Tambahan : Mata kanan berair, mata kanan terasa ada yang menganjal

1. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke poli mata RSMP dengan keluhan penglihatan kabur pada mata kanan. Penglihatan kabur sudah dirasakan pasien sejak 3 minggu yang lalu. Penglihatan kabur berangsur-angsur dirasakan semakin memberat. Pasien mengeluh merasakan ada yang mengganjal di mata kanannya. Keluhan mata gatal dan keluar kotoran mata disangkal. Rasa nyeri dan bengkak disangkal. Mual, muntah dan kepala pusing disangkal. Pengelihatan seperti melihat didalam terowongan disangkal. Pengelihatan seperti melihat asap atau kabut disangkal. 2 bulan yang lalu Pasien menjalani operasi katarak pada mata kanannya. Penglihatannya jauh lebih baik dari pada sebelum di operasi. Os mengaku mata kiri tidak ada keluhan.

Riwayat terkena bahan kimia disangkal, penggunaan kacamata sebelumnya disangkal.

2. Riwayat Penyakit Dahulu 

Riwayat Operasi Katarak OD ± 2 Bulan yang lalu



Riwayat hipertensi disangkal



Riwayat diabetes mellitus disangkal

3. Riwayat Penyakit Keluarga 

Riwayat keluarga DM (-)



Riwayat keluarga hipertensi (-)



Riwayat keluarga katarak (-)



Riwayat keluarga menggunakan kaca mata (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Nama : Mariyah Binti Sidik Umur : 65 tahun

Ruang : Kelas : -

Status Generalis Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Tanda Vital : - Tekanan Darah : 140/90 mmHg - Nadi : 74 kali/menit - Laju Napas : 21 kali/menit - Suhu : 36,4 C Status Oftalmologis OD

Sisa jaringan korteks

No. 1. 2. 3.

4.

OS

Sisa jaringan korteks

Pemeriksaan Visus Tekanan Intra Okuler Kedudukan Bola Mata Posisi Eksoftalmus Enoftalmus Pergerakan Bola Mata Atas Bawah Temporal Temporal atas Temporal bawah Nasal Nasal atas Nasal bawah

Shadow test (+)

OD 2/30 8/7,5=15,6 mmHg

OS 5/30 7/7,5= 18,5 mmHg

Ortoforia (-) (-)

Ortoforia (-) (-)

Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik

Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Nistagmus Palpebrae Hematom Edema Hiperemis Benjolan Ulkus Fistel Hordeolum Kalazion Ptosis Ektropion Entropion Sekret Trikiasis Madarosis Punctum Lakrimalis Edema Hiperemis Benjolan Fistel Konjungtiva Tarsal Superior Edema Hiperemis Sekret Epikantus Konjungtiva Tarsalis Inferior Kemosis Hiperemis Anemis Folikel Papil Lithiasis Simblefaron Konjungtiva Bulbi Kemosis Pterigium Pinguekula Flikten Simblefaron Injeksi konjungtiva Injeksi siliar Injeksi episklera Perdarahan subkonjungtiva Bekas jahitan Kornea Kejernihan Edema

(-)

(-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+)

Jernih (-)

Jernih (-)

11.

12.

13.

14.

15.

Ulkus Erosi Infiltrat Flikten Keratik presipitat Macula Nebula Leukoma Leukoma adherens Stafiloma Neovaskularisasi Imbibisi Pigmen iris Bekas jahitan Tes sensibilitas Limbus kornea Arkus senilis Bekas jahitan Sklera Sklera biru Episkleritis Skleritis Kamera Okuli Anterior Kedalaman Kejernihan Flare Sel Hipopion Hifema Iris Warna Gambaran radier Eksudat Atrofi Sinekia posterior Sinekia anterior Iris bombe Iris tremulans Pupil Bentuk Besar Regularitas Isokoria Letak Refleks cahaya langsung Seklusio pupil Oklusi pupil Leukokoria

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (+)

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) () (-) (-) (-)

(+) (+)

(+) (-)

(-) (-) (-)

(-) (-) (-)

Dalam Jernih (-) (+) (-) (-)

Dangkal Keruh sebagian (-) (-) (-) (-)

Coklat jelas (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Coklat Jelas (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Bulat ± 4mm Regular

Bulat ± 4mm Regular Isokor Central (+) (-) (-) (-)

Isokor

Central (+) (-) (-) (-)

16.

17.

Lensa Kejernihan Shadow test Refleks kaca Luksasi Subluksasi Pseudofakia Afakia Funduskopi Refleks fundus Papil - warna papil - bentuk - batas Retina - warna - perdarahan - eksudat Makula lutea

jernih (-) (+) (-) (-) (+) (-)

Keruh sebagian (+) (-) (-) (-) (-) (-)

(+)

(+)

Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai

Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai

Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai

Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai

Pemeriksaan Rutin : • Pemeriksaan Visus : VOD : 2/30 VOS : 5/30 •

Tonometri : OD : 8/7,5 (15,6 mmHg) OS : 7/7,5 (18,5 mmHg)

• Pemerriksaan refleks kaca  OD : refleks kaca (+) OS : refleks kaca (-) • Pemeriksaan Shadow test  OD : Shadow tes (-) OS : Shadow tes (+) •

Pemeriksaan Slit lamp setelah ditetesi midriatikum : OD : Konjungtiva hiperemis (-) injeksi siliar (-) injeksi konjungtiva (-) kornea jernih, COA dalam, pupil bulat, sentral, refleks cahaya (+), refleks kaca (+), sisa jaringan korteks (+). OS : Pterigium (+) grade II, COA dangkal, lensa keruh sebagian, shadow test (+)

• Pemeriksaan Funduskopi : refleks fundus (+), papil, retina, makula lutea (tidak bisa dinilai)

Ajuran untuk dilakukan : 1.

USG  Bertujuan untuk memberikan gambaran kondisi mata bagian dalam, memastikan tidak ada ablatio retina, kekeruhan yang tidak sesuai dengan tajam penglihatan dan sebagai persiapan untuk pembedahan katarak.

2.

Biometri  Bertujuan untuk mengukur panjang sumbu bola mata, kelengkungan kornea, dan kedalaman bilik mata depan, sehingga di dapatkan ukuran lensa intra okuler yang akan ditanam dalam bola mata.

3.

Pemeriksaan Laboratorium : darah rutin (hemoglobin, trombosit, leukosit, LED), kimia darah (Gula darah sewaktu)

RINGKASAN ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN JASMANI

Nama : Mariyah Binti Sidik Umur : 65 tahun

Ruang : Kelas : -

Pasien datang ke poli mata RSMP dengan keluhan penglihatan kabur pada mata kanan. Penglihatan kabur sudah dirasakan pasien sejak 3 minggu yang lalu. Penglihatan kabur berangsur-angsur semakin memberat. Pasien mengeluh merasakan ada yang mengganjal di mata kanannya. Keluhan mata gatal dan keluar kotoran mata disangkal. Rasa nyeri dan bengkak disangkal. Mual, muntah dan kepala pusing disangkal. Pengelihatan seperti melihat didalam terowongan disangkal. Pengelihatan seperti melihat asap atau kabut disangkal. 2 bulan yang lalu Pasien menjalani operasi katarak pada mata kanannya. Penglihatannya jauh lebih baik dari pada sebelum di operasi. Os mengaku mata kiri tidak ada keluhan. Riwayat terkena bahan kimia disangkal, penggunaan kacamata sebelumnya disangkal.

Pada pemeriksaan didapatkan visus OD 2/30, dan visus OS 5/30. Tonometri OD 8/7,5 =15,6, tonometri OS 7/7,5 = 8,5 mmHg mmHg, lensa OD Konjungtiva hiperemis (-) injeksi siliar (-) injeksi konjungtiva (-) kornea jernih, COA dalam, refleks kaca (+), sisa jaringan korteks (+),Bekas jahitan, pupil bulat, sentral, refleks cahaya (+). lensa OS keruh sebagian, shadow test (+) OS, Pterigium (+) grade II, COA dangkal.

Daftar Masalah: a. Mata kanan dan kiri kabur, mata berair, dan silau. b. Visus : VOD : 2/30 VOS : 5/30 c. Lensa : OD : Sisa jaringan korteks (+), COA dalam, refleks cahaya (+), refleks kaca (+). OS : lensa keruh sebagian, shadow test (+) OS, COA dangkal, pterigium (+) grade II.

Kemungkinan Penyebab Masalah : OD : Pseudofakia + Sisa korteks OS : Katarak Senilis Imatur + Pterigium Grade II

Prognosis : Qua ad vitam : Bonam Qua ad fungsionam : Bonam

RENCANA PENGELOLAAN

Nama : Mariyah Binti Sidik Umur : 65 tahun

Ruang : Kelas : -

Medikamentosa -

Kalium Iodida (Cendo Caterelent fls 3x1 hari OS setiap 6 jam )

-

Suplemen (Vitamin C tablet 1 x 500 mg intraoral)

Edukasi -

Memberitahukan agar pasien menghindari paparan langsung ke mata seperti debu.

-

Pada OD rencana Aspirasi irigasi dan repair ECCE

-

Beritahu kepada pasien, bahwa katarak pada mata kirinya masih imatur (belum matang), sehingga akan terus mengalami kekeruhan dan penglihatanya akan semakin menurun.

-

Kontrol rutin untuk melihat maturitas katarak mata kiri dan kemungkinan penyulit yang ditimbulkan

-

Pada OS Rencana tindakan pembedahan ECCE atau ECCE + IOL jika kataraknya sudah matur

-

Konsul ke bagian penyakit dalam untuk melihat apakah ada faktor risiko lain.

Nama dan tanda tangan dokter muda : Feizal Faturahman S.Ked

Diperiksa dan disahkan oleh : dr. Hj. Hasmeinah, Sp.M Dokter Pembimbing: dr. Hj. Hasmeinah, Sp.M Tanggal : 4 Juli 2017 Tanda tangan,

( dr. Hj. Hasmeinah, Sp.M )