Spo 140pengisian Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.docx

PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI No. Dokumen 140/KEP/RSP/XI /2018

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

Pengertian

Tujuan

No. Revisi 00

Halaman 1/3

Ditetapkan oleh Direktur

Tanggal Terbit 28 November 2018

(dr. I Gusti Tri Gunawan) NIK. 162.0306.10 Catatan perkembangan pasien terintegrasi(CPPT) adalah pencatatan perkembangan pasien secara terintegrasi pada pasien dari para pemberi asuhan pasien Sebagai acuanpenerapan langkah-langkah dalam : 1. Memperoleh

informasi

data

pasien

baik

fisik,

psikososial,sosial dan riwayat kesehatan pasien 2. Mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien 3. Mengevaluasi asuhan yang telah diberikan oleh para pemberi asuhan Kebijakan Prosedur Kerja

SK Direktur Nomor 039.A.6/SK-Dir/RSP/X/2018 tentang Asuhan dan Pelayanan Pasien Penatalaksanaan : 1. Lakukan asesmen ulang oleh PPA (Profesional Pemberi Asuhan) pelayanan pada lembar CPPT 2. Lakukan pencatatan perkembangan pasien oleh dokter mulai dari tepi menggunakan SOAPI (S: subjektif, O: objektif, A:asesmen, P: plan, I : instruksi). S : Subjektif : data tentang apa yang dirasakan pasien atau apa yang dapat diamati tentang pasien, merupakan pasien,

gambaran

diperoleh

apa

dengan

adanya

mengenai

cara

mengamati

berbicara dan berespon dengan pasien O : Objektif

: Riwayat pasien yang terdokumentasi

pada catatan medik dan hasil berbagai uji dan evaluasi klinik : tanda- tanda vital, hasil tes lab, hasil radiografik, hasil uji fisik , CT Scan dan lainnya. A : Assesmen : Diagnosis, diagnosis banding yang disimpulkan pada saat visite, perkembangan pasien yang telah dicapai . P : Plan : Rencana pengobatan berdasarkan hasil pemeriksaan

1

PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI No. Dokumen 140/KEP/RSP/XI /2018 Prosedur Kerja

Instruksi

No. Revisi 00

Halaman 2/3

: Berupa instruksi atau advis dokter yag

harus segera dilakukan saat ini 3. Lakukan pencatatan perkembangan oleh perawat (tulis di kolom profesi yaitu perawat) dengan ketentuan : Untuk serah terima tugas /operan jaga menggunakan SOAP (S: subjektif, O:objektif, A:asesmen, P :plan). Dan I (instruksi) S : Subjektif : data tentang apa yang dirasakan pasien atau

apa

yang

dapat

diamati

tentang

pasien,

merupakan gambaran apa adanya mengenai pasien, diperoleh dengan cara mengamati berbicara dan berespon dengan pasien O: Objektif : Riwayat pasien yang terdokumentasi pada catatan medik dan hasil berbagai uji dan evaluasi klinik : tanda- tanda vital, hasil tes lab, hasil radiografik, hasil uji fisik , CT Scan dll A : Assesmen : analisa diagnosa keperawatan P : Plan : rencana tindakan keperawatan dan tindak lanjut dari advis dokter. Instruksi : Berupa instruksi saat asesmen ulang tentang tindakan

segera

yang

harus

dilakukan

untuk

mengatasi masalah keperawatan. 4. Apabila ada perubahan kondisi kesehatan pasien tehnik pelaporan ke dokter menggunakan (S:situation,

B: background,

SBAR

A:asesmen,

R:

recomendation), dan dilakukan asesmen ulang dengan menggunakan SOAP. S : Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien B :Background

: Informasi penting apa yang

melatarbelakangi sampai dengan kondisi pasien terkini A : Apearance : hasil observasi pemeriksaan fisik R

: Recomendation

dokter

2

: memberikan saran ke

PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) No. Dokumen 140/KEP/RSP/XI /2018 Prosedur Kerja

5. Lakukan assesmen

No. Revisi 00

Halaman 3/3

ulang oleh dokter sekurang –

kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya 6. Lakukan asesmen ulang perawat sekurang-kurangnya setiap shift atau setiap kali ada perubahan status kesehatan 7. Lakukan asesmen ulang oleh Nutrisionis, fisioterapis, apoteker (APJP) sesuai indikasi Hal yang perlu diperhatikan 1. Kondisi pasien 2. Dokumen RM Unit Terkait

IGD Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit

Kamar Bersalin Rawat Inap Perinatal Hemodialisa HCU Kamar Operasi Poliklinik

3