PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI(CPPT) No. Revisi :
No. Dokumen : RSI GARAM KALIANGET
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
/
/SPO/I/2016
Halaman :
00 1/1 Ditetapkan oleh Direktur :
Tanggal Terbit : 2 Januari 2016
dr. BUDI HERLAMBANG
Catatan perkembangan pasien terintegrasi(CPPT) adalah pencatatan perkembangan pasien secara PENGERTIAN
terintegrasi pada pasien dari para pemberi asuhan pasien Sebagai acuan : 1. Memperoleh informasi data pasien baik fisik, psikososial,sosial
dan
riwayat
kesehatan
pasien TUJUAN
2. Mengidentifikasi
kebutuhan
pelayanan
kesehatan pasien 3. Mengevaluasi asuhan yang telah diberikan oleh para pemberi asuhan 1. SK Direktur no : 136 /SK/RS XXXX/VII/2013 tentang Panduan asesmen pasien KEBIJAKAN
2. SK Direktur no : 220 /SK/RS XXXX/VIII/2013 tentang kebijakan asesmen pasien A. Persiapan Penampilan petugas:
PROSEDUR
a.
Periksa kerapihan pakaian seragam
b.
Periksa kelengkapan atribut
B. Pelaksanaan
PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI(CPPT) No. Revisi :
No. Dokumen : RSI GARAM KALIANGET
/
Halaman :
/SPO/I/2016
00 2/1 1. Lakukan asesmen ulang oleh Para pemberi asuhan pelayanan pada lembar CPPT 2. Lakukan pencatatan perkembangan pasien oleh dokter mulai dari tepi menggunakan SOAPI (S: subjektif, O: objektif, A:asesmen, P: plan, I : instruksi). S : Subjektif : data tentang apa yang dirasakan pasien atau apa yang dapat diamati tentang pasien, merupakan gambaran pasien,
apa
adanya
diperoleh
mengenai
dengan
cara
mengamati berbicara dan berespon dengan pasien O : Objektif
: Riwayat pasien yang
terdokumentasi pada catatan medik dan hasil berbagai uji dan evaluasi klinik : tanda- tanda vital, hasil tes lab, hasil radiografik, hasil uji fisik , CT Scan dll A : Assesmen : Diagnosis, diagnosis banding yang disimpulkan perkembangan
pada saat visite,
pasien
yang
telah
dicapai . P : Plan : Rencana pengobatan berdasarkan hasil pemeriksaan
PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI(CPPT) No. Revisi :
No. Dokumen : RSI GARAM KALIANGET
/
Halaman :
/SPO/I/2016 I : Instruksi
00 3/1 : Berupa instruksi atau advis
dokter yag harus segera dilakukan saat ini 3. Lakukan pencatatan perkembangan pasien oleh para pemberi asuhan lain pada kolom SOAP mulai dari garis putus - putus 4. Lakukan pencatatan perkembangan oleh perawat dengan menggunakan kode P, dengan ketentuan : Untuk serah terima tugas /operan jaga menggunakan
SOAP
(S:
subjektif,
O:objektif, A:asesmen, P :plan). S : Subjektif : data tentang apa yang dirasakan pasien atau apa yang dapat diamati
tentang
pasien,
merupakan
gambaran apa adanya mengenai pasien, diperoleh
dengan
cara
mengamati
berbicara dan berespon dengan pasien O:
Objektif
:
Riwayat
pasien
yang
terdokumentasi pada catatan medik dan hasil berbagai uji dan evaluasi klinik : tanda- tanda vital, hasil tes lab, hasil radiografik, hasil uji fisik , CT Scan dll A
:
Assesmen
:
analisa
diagnosa
keperawatan P : Plan : rencana tindakan keperawatan dan tindak lanjut dari advis dokter.
PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI(CPPT) No. Revisi :
No. Dokumen : RSI GARAM KALIANGET
/
Halaman :
/SPO/I/2016
00 4/1 Apabila ada perubahan kondisi kesehatan pasien
tehnik
menggunakan
pelaporan
ke
dokter
SBAR (S:situation,
background,
A:asesmen,
B: R:
recomendation), dan dilakukan asesmen ulang dengan menggunakan SOAP. S
: Situation
:
Kondisi terkini yang
terjadi pada pasien B :Background : Informasi penting apa yang
melatarbelakangi sampai dengan
kondisi pasien terkini A
: Apearance
: hasil observasi
pemeriksaan fisik R
: Recomendation
: memberikan
saran ke dokter 5. Lakukan
pencatatan
oleh fisioterapis
dengan kode F 6. Lakukan
pencatatan oleh nutrisionis
dengan kode G 7. Lakukan
pencatatan
oleh
apoteker
dengan kode A 8. Lakukan assesmen sekurang
–
ulang oleh dokter
kurangnya
setiap
hari,
termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya 9. Lakukan assesmen ulang
oleh perawat
sekuarng – kurangnya setiap shift atau
PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI(CPPT) No. Revisi :
No. Dokumen : RSI GARAM KALIANGET
/
/SPO/I/2016 setiap
kali
ada
Halaman :
00 5/1 perubahan status
kesehatan 10. Lakukan asesmen ulang oleh Nutrisionis, fisioterapis,
apoteker
(APJP)
indikasi C. Hal yang perlu diperhatikan 1. Kondisi pasien 2. Dokumen RM Instalasi Rawat jalan Hemodialisa INSTALASI TERKAIT
IGD Instalasi Rawat inap Instalasi Intensif
sesuai