Sindromul Metabolic

SINDROMUL METABOLIC Sdr. de insulinorezistenta = sindrom X = sdr. dismetabolic = sdr. plurimetabolic = sdr. metabolic cardiovascular = sdr. Insulinorezistenta - dislipidemie s.a. ( = sdr. X plus, cvartetul ucigas = sdr. metabolic aterogen = sdr. de aglomerare a factorilor de risc cardio- vascular) Definitie = tulburare complexa a metabolismului energetic al organismului, avand in centrul fiziopatologiei lui insulinorezistenta si hiperinsulinismul compensator; include HTA si tulburari ale metabolismelor: • lipidic - obezitate, dislipidemie • glucidic - toleranta alterata la glucoza / DZ tip 2 • proteic - hiperuricemie Criteriile IDF pentru diagnosticul SINDROMULUI METABOLIC

obezitate centrala circumferinta abdominala ≥ 94 cm (B) ≥ 80 cm (F)

+ 2 din: • • • •

Glicemie ≥ 100 mg/dl Trigliceride ≥ 150 mg/dl TA ≥ 130/80 mmHg HDL colesterol < 40 (B), < 50 (F) RISCUL CARDIOMETABOLIC

•

Riscul cardiometabolic reprezinta riscul global de dezvoltare a diabetului zaharat tip 2 si/sau a bolilor cardio-vasculare (incluzand IMA/AVC) datorat unui complex de factori de risc

•

Acestia sunt reprezentati de factorii de risc clasici cum ar fi fumatul, cresterea LDL, HTA, hiperglicemie cat si factorii de risc asociati obezitatii abdominale (in special adipozitatea intraabdominala), cum sunt insulinorezistenta, scaderea HDL, hipertrigliceridemia si markeri inflamatori

•

Riscul cardiometabolic se bazeaza pe conceptul de risc continuu SEMNIFICATIA COMPONENTELOR SM 1

 cauza primara comuna  rezistenta periferica crescuta la actiunea insulinei  veriga etiopatogenica  hiperinsulinismul  tulburarile induse de hiperinsulinism  obezitatea abdominala (androida)  toleranta alterata la glucoza / DZ tip 2  dislipidemie  hiperuricemie  HTA  consecinta patologica  disfunctie endoteliala  tulburari hemoreologice si de fibrinoliza  modificari patologice vasculare (coronariene, cerebrale si periferice) I. INSULINOREZISTENTA SI HIPERINSULINISMUL  ↓ utilizarea glucozei in tesuturi (muscular  adipos)  ↑ secretia de insulina si concentratia sa plasmatica (hiperinsulinism)  clamp hiperinsulinemic euglicemic – indicator fidel al sensibilitatii/rezistentei la insulina II. INSULINOREZISTENTA SI OBEZITATEA ABDOMINALA  Mai importanta decat IMC este distributia tesutului adipos  1956 – Vague: prevalenta diabetului, dislipidemiei si complicatiilor vasculare este mai mare la acei obezi la care masa adipoasa este dispusa “central” = obezitate “androida”;  indicatorul = raportul talie/sold care in mod normal este < 0.9 (B) si < 0.8 (F)  CA : < 94cm la B si < 80cm la F III. INSULINOREZISTENTA SI DISLIPIDEMIA  Principalele tulburari lipidice sunt:  ↑TGL plasmatice  ↓HDL colesterolului  ↑ AGL plasmatici  ↑ LDL mici si dense  Mecanism:  productie hepatica de ↑ TGL  ↓inlaturarea lor din circulatie, secundara scaderii activitatii Lplipazei 

hiperlipemia postprandiala 2

IV. INSULINOREZISTENTA SI HTA  Mecanismul hipertensinogen al hiperinsulinismului: ↑retentiei de Na si apa la nivelul nefronului distal ca urmare a supresiei natriurezei indusa de insulina  ↑vol. circulator, ↑DC si HTA.  Hiperinsulinismul poate induce o hiperexpresie a endotelinei 1.  Tonus simpatic ↑ vasoconstrictie  ↑RVP. V. INSULINOREZISTENTA SI TULBURARILE HEMOREOLOGICE SI DE FIBRINOLIZA  Factori implicati in procesul de coagulare/fibrinoliza asociati sindromului de IR: 

crescuti  fibrinogenul  factorul VIII (Von Willebrand)  factorul VII  PAI-1 (plasminogen activator inhibitor 1)  t-PA (tissue – plasminogen activator)



scazuti  proteina C  antitrombina III

 Rezultatul final: ↓activitatea fibrinolitica care echivaleaza cu initierea procesului trombotic

3

MECANISME ATEROGENETICE IN SM FACTORI DE MEDIU aport caloric( lipidic) ↑ consum de alcool stress fumat sedentarism

FACTORI GENETICI adipozitate↑ ( mai ales abdominala) insulinorezistenta

HIPERINSULINISM toleranta ↓ la glucide HDL↓, VLDL ↑ TGL ↑ LDL mici si dense ↑ modificari hemoreologice fibrinogen ↑ PAI-1 ↑

HTA hiperuricemie

ATS PRINCIPII DE TRATAMENT OPTIMIZAREA STILULUI DE VIATA:  restrictie calorica moderata – pierdere 5- 10% din greutate in primul an  crestere moderata a activitatii fizice  modificarea compozitiei dietei TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AL OBEZITATII - substante ce inhiba apetitul, cu actiune centrala - substante ce inhiba absorbtia lipidelor, cu actiune periferica, la nivelul intestinului. SIBUTRAMINA (REDUCTIL) -

inhiba recaptarea serotoninei, norepinefrinei si a dopaminei la nivel central

-

inhiba apetitul si creste metabolismul bazal

-

efecte adverse asupra sistemului CV si asupra SN

-

doza recomandata= 5- 15mg/zi. 4

ORLISTAT (XENICAL) -

blocheaza absorbtia lipazei intestinale, cu scaderea absorbtiei grasimilor alimentare;

-

efect: ↓greutatea, amelioreaza profilul lipidic si ↓riscul CV.

-

reactii adverse: flatulenta, fenomene digestive (steatoree)

-

doza recomandata= 120mgx3/zi.

DISLIPIDEMII

Tipuri de dislipidemii • • • • • • •

Parametri lipidici (mg/dl) Colesterol Trigliceride

Hipercolesterolemii de graniţă moderate severe Hipertrigliceridemii moderate severe Hiperlipidemii mixte moderate severe

180-249 250-300 >300

<150

<190 <190

150–400 >400

190-300 > 300

150-400 > 400

Clasificarea Frederickson Tipul I

Afectarea lipoproteica Chilomicroni

Clasificarea actuala H TG

IIA

LDL

H Col

IIB

LDL+VLDL

H Mixta

III

IDL

H Mixta

IV

VLDL

H TG

V

VLDL+Chilomicroni

H TG

Diagnostic  Colesterol  Trigliceride  HDL–col  LDL-col = Col T- Col HDL – Tg/5 (mg/dl) MANAGEMENT CLINIC 1. Optimizarea stilului de viata -

dieta hipolipidica + recomandari speciale de gastrotehnie

-

exercitiul fizic (↓Tg, ↑HDL col) 5

1. Farmacoterapia • Rezine (Colestiramina) -

blocheaza circuitul enterohepatic al acizilor biliari

-

activeaza transformarea colesterolului in acizi biliari

-

stimuleaza captarea LDL pe calea receptorilor LDL

• Statine (Atorvastatin, Simvastatin, Rosuvastatin) -

Inhiba HMG-CoA reductaza, deci sinteza colesterolului

-

Creste sinteza receptorilor LDL, deci catabolizarea acestuia

-

Unele statine scad productia de LDL mici si dense

• Fibratii (Fenofibrat) -

Activeaza LPL

-

Inhiba HMG CoA reductaza

-

Stimuleaza catabolismul LDL si VLDL

-

Inhiba lipoliza TG din adipocite

-

Scade concentratia in LDL mici si dense

-

Cresc HDL

-

Reduce hiperlipemia postprandiala

• Acidul nicotinic (Acipimox) -

Inhiba eliberarea AG din adipocite

-

Scade sinteza si secretia de VLDL

HIPERURICEMIILE – GUTA HIPERURICEMIA = cresterea asimptomatica a concentratiilor de urati in sg >6 mg/dl (F), > 7 mg/dl (B) ARTRITA ACUTA URICA = episod unic (foarte rar) sau recurent de mono sau oligoartrita cu durere intensa, roseata, tumefiere, datorat depunerilor intraarticulare de cristale de urat de sodiu monohidrat; -

localizare – I articulatie MTF; haluce, tarsometatarsian, glezna, calcai, genunchi, incheietura miinii, degetele miinii, coate;

-

abuz alimentar

-

durere instalata brutal, creste repede in intensitate, + roseata, tumefiere, hiperestezie cutanata

6

ARTRITA GUTOASA CRONICA SI TOFII GUTOSI= Guta cr. Tofacee – deformari articulare cronice (uneori severe) datorate depunerilor intra si periarticulare de urati; situate la nivelul pavilionului urechii, tendoanelor, burselor, a altor puncte de presiune NEFROPATIA URICA – nefropatie interstitiala lent evolutiva/ IRA obstructiva LITIAZA RENALA URICA MANAGEMENT 1. Dieta 2. Tratamentul atacului acut: Colchicina – 1 mg, po la 2 ore pana cand: -

se produce remisia

-

apar efecte secundare (digestive)

-

D max = 6 mg

AINS Glucocorticoizi 3. Prevenirea formarii depozitelor tisulare de urati si diminuarea sau disparitia celor constituite - administrarea de hipouricemiante – obiectiv= ac uric < 7 mg/dl Probenecid – creste excretia urinara de acid uric si urati Allopurinol – scade sinteza de acid uric

7