Shaken Baby Syndrome Case Report: Preseptor: Dr. Taufik Hidayat, M.sc, Spf

Journal Reading

Shaken Baby Syndrome Case Report Preseptor: dr. Taufik Hidayat, M.Sc, SpF

2

Abstrak

3

Abstrak TINDAK KEKERASAN DAN TATALAKSANA KORBAN ANAK-ANAK ADALAH KONSEP YANG BELAKANGAN INI DIKENALI OLEH MANUSIA. Peningkatan keawasan dari kebutuhan untuk menatalaksana dan mencegah tindak kekerasan ini adalah karakteristik dari masyarakat modern.

BEATEN CHILD SYNDROME  A. Tardieu (1860)

Satu abad kemudian dikenalkan istilah Shaken Baby Syndrome (Caffey, 1972)

4

Shaken Baby Syndrome

Hubungan utama pada lesi intrakranial dan lesi ekstrakranial yang minimal dan diagnosisnya sulit ditegakkan.

5

Shaken Baby Syndrome

Penulis mendeskripsikan 7 kasus SBS yang dimintai ekspertise forensik

Mekanisme lesi masih kontroversial, sehingga ketidakpastian ini menyebabkan sulitnya pemberian hukuman

Tatalaksana Bukan merupakan suatu consensus internasional, perbedaan pada klinik-klinik menyebabkan kesulitan dalam membandingkan penilaian secara kohort

6

TETAPI, SBS merupakan suatu masalah kesehatan besar terhadap korban anak dalam masa perkembangan otak

7

Kajian Pustaka

8

Kajian Pustaka

 

Gejala-gejala Sindrom Bayi Terguncang sulit diidentifikasi Gejala tidak spesifik seperti muntah, menangis dan mudah terganggu sering sulit dibedakan dengan gangguan lain Shaken Baby Syndrome (SBS) juga disebut trauma kepala

Kekerasan terhadap anak, sindrom akibat guncangan, atau sindrom anak terguncang

9

…cont. Kajian Pustaka Dr. Caffey, ahli radiologi, pada tahun 1972 sebagai bentuk kekerasan fisik pada anak usia 1-2 tahun

Di Amerika Serikat, kasus seperti ini telah dilaporkan pada anakanak hingga 7 tahun

Sindrom anak terguncang adalah penyebab utama kematian, terhitung sekitar 25-30% dari semua anak-anak SBS

Kasus SBS yang kurang serius sulit dilakukan diagnosisa, terutama pada bayi.

10

…cont. Kajian Pustaka

▸

▸

▸

Di California, Amerika Serikat setelah kelahiran anak, semua orang tua ditunjukkan dalam rumah sakit rekaman video tentang SBS pencegahan yang mencakup informasi sederhana tentang bagaimana harus bertindak jika anak-anak menangis dan kemudian mereka diminta untuk menandatangani komitmen Proyek ini telah direplikasi di beberapa negara karena sukses yang besar. Hukum negara bagian New York sekarang mengharuskan semua rumah sakit untuk menyediakan program ini untuk semua orang tua baru.

11

Etiologi

12

Etiologi SBS dihasilkan dengan guncangan yang keras pada tubuh anak melalui lengan, kaki, dada atau bahu

Anak akan mendapatkan gerakan fleksi-ekstensi berulang

13

…cont. Etiologi Sensitivitas yang tinggi pada anak di bawah 1 tahun terhadap gerakan itu disebabkan oleh beberapa faktor : ▸ Dimensi dan massa yang relatif besar dari kepala dibandingkan dengan tubuh yang lain ▸ Belum maturnya otot-otot leher, yang belum bisa mendukung kepala bayi, memungkinkan gerakan luas ▸ Ruang antara otak dan duramater yang besar, memungkinkan otak untuk menyelinap lebih banyak bebas - kadar air yang tinggi dari otak anakdibandingkan dengan orang dewasa; ▸ Mielinisasi otak yang tidak lengkap pada substansi sarafnya.

14

Patofisiologi dan Morfopatologi

15

Patofisiologi dan Morfopatologi

▸ Mengguncang tubuh bayi mengakibatkan otak akan ▸

bergerak didalam tulang tengkorak menghasilkan lesi yang khas pada Shaken Baby Syndrome Tampilan luar sulit teridentifikasi, kecuali jika berkaitan dengan bentuk-bentuk kekerasan fisik.

16

…cont. Patofisiologi dan Morfopatologi

17

…cont. Patofisiologi dan Morfopatologi

▸ Pemeriksaan beberapa lesi

internal

dapat

ditemukan

▹ Subdural hematom : ditemukan lebih dari 90% akibat guncangan yang keras. ▹ Perdarahan retina : ditemukan pada 85-100% kasus. ▹ Cedera parenkim otak. ▹ Lesi pada medulla.

18

…cont. Patofisiologi dan Morfopatologi

19

Diagnosis Klinis

20

Diagnosis Klinis

▸ ▸

▸

Gejala nonspesifik, bervariasi dan kadang-kadang tingkat kesadaran menurun progresif, serta gangguan pernapasan. Skor Glasgow Coma Scale (GCS) diperhatikan sebagai indikator terpenting dari tingkat keparahan keterlibatan trauma otak pada SBS. Kebanyakan memiliki GCS 912. Ada korelasi antara keparahan GCS dan prognosis.

21

…cont. Diagnosis Klinis

▸ Gillilanda membuat definisi SBS berdasarkan kriteria

▸

diagnostik klinis, yaitu : tanda tekan ekimosis dengan fraktur jari dan/atau tulang rusuk, pendarahan subdural dan/atau pendarahan leptomeningeal dan riwayat gemetar yang kuat. Dua kriteria terpenuhi  diagnosis SBS tegak

22

…cont. Diagnosis Klinis

▸

▸

Untuk lesi mata, diagnosisnya terutama didasarkan pada pemeriksaan bagian bawah mata. Sehingga wajib untuk merekomendasikan pemeriksaan optalmologis umur < 1 tahun yang mengalami hematoma subdural, bahkan tanpa adanya tanda-tanda kekerasan eksternal. Korelasi antara perdarahan retina dan kejadian SBS dan prognosis visual  Analisis morfometrik pada perdarahan retina

23

Diagnosis Paraklinikal

24

Diagnosis Paraklinikal

▸ Pemeriksaan utama yang berkontribusi pada diagnosis SBS adalah: ▹ ▹ ▹ ▹ ▹ ▹

Tomografi komputer kranio-serebral (CT kranio-serebral) Pencitraan resonansi magnetik nuklir (MRI) Ultrasonografi kranial resolusi tinggi Radiografi toraks (untuk diagnosis kemungkinan fraktur tulang rusuk) Tes laboratorium darah (untuk diagnosis diferensial kelainan perdarahan) Pungsi lumbal

25

Aspek Forensik

26

Aspek Forensik

▸ Dokter

forensik harus menginterpretasikan dokumentasi medis yang dibuat oleh spesialis lain (dokter anak, ahli bedah saraf, dokter mata) dan bekerja sama dengan mereka, untuk membuat kesimpulan dan menetapkan diagnosis SBS. ▸ Harus diingat bahwa:

▹ Adanya lesi yang dianggap spesifik pada sindrom ini (hematoma subdural, perdarahan retina); ▹ Mengecualikan penyebab kekerasan atau non-kekerasan lainnya yang menyebabkan cedera yang menyerupai SBS

27

…cont. Aspek Forensik

▸ ▸ ▸ ▸

Pengecualian dari cedera kepala traumatis, setelah pemeriksaan luar secara teliti; Riwayat goncangan yang keras pada tubuh anak. Waktu perawatan untuk penyembuhan SBS: sekitar 45-50 hari tetapi, dalam beberapa kasus: 60 hari (karena hematoma subdural). Ketentuan hukum dari perbuatan tersebut juga diberikan akibat unsur yang disengaja, karena, kebanyakan kasus, pelaku tidak ingin menghasilkan konsekuensi ini. Kadangkadang mereka bahkan tidak tahu bahwa hal ini dapat menyebabkan cedera serius.

28

…cont. Aspek Forensik

▸ ▸ ▸ ▸

Pengecualian dari cedera kepala traumatis, setelah pemeriksaan luar secara teliti; Riwayat goncangan yang keras pada tubuh anak. Waktu perawatan untuk penyembuhan SBS: sekitar 45-50 hari tetapi, dalam beberapa kasus: 60 hari (karena hematoma subdural). Ketentuan hukum dari perbuatan tersebut juga diberikan akibat unsur yang disengaja, karena, kebanyakan kasus, pelaku tidak ingin menghasilkan konsekuensi ini. Kadangkadang mereka bahkan tidak tahu bahwa hal ini dapat menyebabkan cedera serius.

29

…cont. Aspek Forensik

▸ ▸

Dalam kasus penyembuhan dengan gejala sisa, dokter forensik akan memahami adanya cacat fisik atau mental, kehilangan fungsi (visual, auditori) dan tingkat defisit fungsional. Dalam kasus kematian korban, dokter forensik selama pemeriksaan eksternal: tidak menemukan tanda-tanda atau lesi karena kekerasan, tetapi ia akan menemukan lesi internal yang serius. Apabila hematoma subdural diidentifikasi pada anak bayi, wajib untuk memeriksa dan mengambil bola mata (melalui pendekatan endokranial orbital) untuk pemeriksaan mikroskopis. Dianjurkan untuk memeriksa otak setelah memeberikan formalin 10% selama 3 minggu, untuk lebih mengidentifikasi cedera otak traumatik.

30

…cont. Aspek Forensik

▸

▸

Pemeriksaan sampel segar dan pembelahannya sulit dan predisposisi menjadi artefak karena konsistensi otak yang lunak pada anak-anak pada usia ini. Pemeriksaan mikroskopis wajib untuk: konfirmasi lesi pada meninges, serebral dan okular (pengamatan makroskopis), mendiagnosis lesi traumatis mikroskopis, membuktikan karakteristik lesi vital dan untuk menilai usia.

31

▸

…cont. Aspek Forensik Fragmen substansi serebral dari semua area dengan lesi makroskopis akan diambil. Untuk imunohistokimia, sampel dari substansi putih dari kedua belahan otak, otak kecil, batang otak, sumsum, dan saraf optik akan dikumpulkan. Biasanya, pewarnaan dengan hematoxylin-eosin, tetapi pewarnaan Perls juga berguna dalam menilai usia lesi hemoragik karena memperlihatkan hemosiderin.

32

…cont. Aspek Forensik

▸

▸

Dilakukan juga: Pemeriksaan mikroskopis substansi serebral dan medula, serta saraf kranial setelah marker imunitas untuk protein prekursor beta-amiloid (beta-APP) atau untuk neurofilamen (neurofilamen 68-kDa), teknik yang positif untuk ruptur akson  masih sulit untuk diakses oleh layanan forensik di negara kita. Bola mata akan diperiksa setelah diberi dengan formalin dan potongan sagital akan dilakukan, dan dilanjutkan dengan pemotongan longitudinal pada saraf optik.

33

Laporan Kasus

34

Laporan Kasus

▸ Lembar emergensi menjelaskan bahwa anak ini sempat dirawat selama 35 menit ▸ Kondisi saat masuk RS: ▸ Koma derajat 1 ▸ Mata ki = ka ▸ Midriasis menetap

35

….cont. laporan Kasus

▸ Kondisi saat masuk RS: ▸ Rk (+) deglutition (+) ▸ Jalan nafas bebas ▸ Nafas spontan ▸ Bising vesikuler fisiologis, rh -/▸ Irama jantung sinus, HR 80 bpm

36

….cont. laporan Kasus

▸ Brain CT Scan: ▹ Hipodens pada parenkim otak yang menyebar ke seluruh hemisfer kiri, lobus frontalis paramedian pada daerah a. karotis anterior, kolaps ventrikel lateral kiri, pendesakan struktur garis median subfalsin, pendesakan transtentorial bilateral

37

….cont. laporan Kasus

▸ Lembar konsultasi menunjukkan anak dirawat selama 17 jam 44 menit dengan dx: ▹ Infark serebral masif pada daerah a. karotis median, a. karotis posterior, a. karotis anterior kiri, dan a. karotis anterior kanan

38

….cont. laporan Kasus

▸ Alasan anak dipresentasikan: ▹ Koma derajat tiga ▹ Midriasis bilateralmenetap

39

….cont. laporan Kasus

▸ Riwayat penyakit: ▹ Ggn kesadaran setelah trauma akibat agresi

▸ Px neurologis: ▹ Gerak aktif (-), areflexia (hyporeflexia), reaksi

terhadap rangsang nyeri (+)

40

….cont. laporan Kasus

▸ Px lokal:

▹ Ekskoriasi lokal pada daerah frontal kanan pada sudut dalam dan luar mata kiri dan pada konka auricular kiri; ekimosis lokal pada daerah lateroservikal kanan paha dan bokong bilateral

▸ Lembar observasi:

▹ Tidak ada perbaikan setelah dilakukan maneuver henti jantung paru dan exitus

41

Hasil Pemeriksaan Nekroptik

42

Hasil Px Nekroptik

▸ Tidak ada data investigasi pada waktu nekropsi ▸ Dilakukan investigasi data sosial

43

…cont. Hasil Px Nekroptik

▸ Anak berada dibawah asuhan neneknya dan

saudara laki-lakinya ▸ Beberapa kali nenek melakukan “koreksi fisik”  memukul dengan tangan atau tali ▸ Koreksi terakhir: anak diangkat lalu diguncang, dipukul dengan selang

44

…cont. Hasil Px Nekroptik

▸ Setelah itu anak merasa pusing, letargi, tidak dapat menjaga keseimbangan:

▸

Nenek mendudukkan anak di Kasur

▸ 6 jam setelahnya: ▸ Anak terjatuh ke samping,

tidak cukup diberi makan dan

minum, anak lalu tertidur

▸ 2 hari setelahnya: ▸ Perburukan dan ambulans dipanggil

45

…cont. Hasil Px Nekroptik

▸ Badan milik anak laki-laki, PB 89 cm, bentuk tubuh normal, usia 2 tahun 10 bulan, identitas tidak diketahui

46

…cont. Hasil Px Nekroptik

▸ Px makroskopis:

▹ Luka cakar  regio frontal kanan, sudut luar dan dalam mata kiri, sisi kiri mandibula, regio lateroservikal kiri ▹ Ekimosis  lengan depan dan tangan kiri, bokong, paha, dan betis

47

…cont. Hasil Px Nekroptik

▸ Px internal:

▹ Hematom subdural hemisfer kiri dengan ketebalan 0,4 cm ▹ Edem serebral ▹ Kontusio dan dilaserasi serebral pada basis hemisfer serebral kiri

48

…cont. Hasil Px Nekroptik

▸ Px anatomopatologi mikroskopis:

▹ Infiltrasi inflamasi lokal pada leptomeningens ▹ Kontusio serebral difus ▹ Edema nyata pada ruang perivascular dan periseluler

“

Karena tidak ada tanda intensitas tinggi kranial ekternal dan ada luka trauma otak, pada kesimpulan, mekanisme dari terbentuknya lesi ini adalah mekanisme yang merusakkan

50

…cont. Hasil Px Nekroptik

▸ Mekanisme lesi otak di keluarkan: ▹ Getaran substansi otak pada mobilisasi tiba-tiba pada kepala dan badan anak karena orang lain, tetapi mekanisme pukulan aktif ke kepala dan badan dengan objek tumpul belum dapat dieksklusi

51

…cont. Hasil Px Nekroptik

▸ Nenek dari anak diperiksa oleh ahli forensik dan psikiatri, didapatkan: ▹ Nenek mengalami gangguan depresi berat dengan elemen asietas phobia dan latar belakang preinvolutive dengan onset reaktif ▹ Perilaku nenek  elemen konstitutif pada pembunuhan derajat satu dan telah dilakukan penegasan

52

Kesimpulan

53

Kesimpulan

▸

▸

Mekanisme terjadinya lesi kranio-serebral kemungkinan besar adalah hiperfleksi diikuti oleh hiperekstensi kepala karena trauma pada leher yang menarik arteri karotis kiri; klarifikasi mekanisme: spesialis bedah saraf. Spesialis bedah saraf telah berhipotesis tentang mekanisme lesi kranio-serebral WHIPLASH INJURY, yangdapat menjelaskan lesi kontusi otak yang terkait dengan lesi infark serebral sebagai akibat lesi traumatis berulang pada arteri karotis kiri pada regio servikal

54

…cont. Kesimpulan

▸ Kampanye besar-besaran dari waktu ke waktu di negara-negara berkembang, didukung oleh media, dengan moto: "jangan guncang anak!”, yang bertujuan agar orang tua dan pengasuh mengetahui tindakan yang tepat dan tidak tepat dilakukan saat mengasuh anak.

55

▸

…cont. Kesimpulan Karena jenis trauma ini dihasilkan sebagai akibat dari kurangnya edukasi, sehingga dalam hal ini diharapkan tindakan penyuluhan oleh dokter. Dalam persalinan, dokter dan perawat harus memberi tahu orang tua yang bayinya hampir tidak selamat tentang konsekuensi buruk dari mengguncang anak ini yang dapat dapat memperparah kondisi bayinya.

56

TERIMA KASIH