306226531-laporan-kasus-fraktur-clavicula.docx

LAPORAN KASUS A. IDENTITAS PASIEN Nama

: Nn. P

Jenis Kelamin

: Wanita

Tempat Tanggal Lahir/Umur

: 09-06-1996/19 Tahun

Pekerjaan

: Pelajar

Alamat

: Jl.Kampung Dua

Status Perkawinan

: Belum kawin

Jaminan

: Jasa Raharja

No.Rekam Medik

: 050404

Tanggal Masuk Rumah Sakit

: 11-01-2016/15.30 WITA

Ruangan

: Anggrek

DPJP

: dr. Ariyanto Arif, M.Kes, Sp.OT

B. ANAMNESIS Anamnesis

: Heteroanamnesis

K.U

: Nyeri Pada Bahu Kanan

A.T

: Dialami

sejak 1 jam sebelum masuk Rumah Sakit akibat

kecelakaan lalu lintas, pasien membawa motor dengan kecepatan sedang dan kemudian ditabrak oleh motor lain dari arah berlawanan, pasien terjatuh dengan posisi bahu kanan yang membentur aspal. Pasien dominan menggunakan tangan kanan dan pasien seorang pelajar. Nyeri Kepala tidak ada, riwayat pingsan tidak ada, riwayat muntah tidak ada. Riwayat Pengobatan, tidak ada C.

Primary Survey

-

Airway

: Bebas

-

Breathing

: Dada Simetris Respirasi 20x/menit Bunyi Pernafasan

: Bronchovesikuler

Perkusi

: Sonor

1

-

Circulation

: Nadi : 88x/menit reguler kuat angkat TD

: 110/80 mmHg

-

Dissability

: Composmentis GCS15 (E4M6V5)

-

Exposure

: Suhu 36.80C

Derajat sakit

: Sakit sedang

Secondary Survey Status Lokalis Regio Right Shoulder: -

Look

: Tampak deformitas, tampak Edem, Luka(-)

-

Feel

: Nyeri tekan (+)

-

Move

: Gerak aktif dan pasif shoulder joint sulit dievaluasi

karena nyeri -

NVD

: sensibilitas baik, pulsasi arteri radialis dan ulnaris teraba,

CRT < 2s.

Bahu yang nyeri

Bahu yang normal

2

D.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Radiologi

Hasil Pemeriksaan Laboratorium 6 Januari 2016 WBC RBC

9.700 4.27 x 106

HGB

12.6 gr.dl

HCT PLT

36.7 303

GDS

102

CT

9’

BT

1’

HbsAg

Negatif

E.

ASSESMENT Closed Fracture Middle Right Clavicle

F.

PLANNING Pemasangan Mitella Paracetamol 1gr/8jm/IV Pemasangan ORIF

3

TINJAUAN PUSTAKA

I.

Anatomi dan Fisiologi Clavicula Clavicula merupakan tulang pertama yang menglami osifikasi pada fetus, yang terletak di subkutan. Tulang ini termasuk jenis tulang pipa pendek, walaupun bagian lateral tulang ini nampak pipih. Bentuknya seperti huruf s terbalik, dengan dua pertiga bagian medial memiliki potongan sirkular dan melengkung ke depan, dan sepertiganya lateral datar dan melengkung ke belakang. Permukaan atasnya relative lebih halus dibanding dengan permukaan inferior. Ujung medial atau ujung sternal mempunyai facies articuralis sternalis yang berhubungan dengan discus articuralis sendi atau articulatio sternoclavicularis. 1,2

Gambar 1. Struktur anatomi Os Clavicula 5

Pada sebelah medial Os Clavicula berartikulasi dengan sternum dan kartilago kosta 1 pada artikulasio sternoclavicularis. Di sebelah medial juga melekat ke kosta 1 melalui ligamentum kostoclaviculare, dan ke sternum melalui ligamentum sternoclavicularis.Di lateral tulang ini berhubungan dengan os scapula pada acromion yang dapat diraba sebagai tonjolan di bahu bagian lateral.1 Bagian os sternum (tulang dada) yang berhubungan dengan os Clavicula dikenal sebagai incisura clavicularis, bagian dari manubrium sterni. Sisi atas manubrium sterni dikenal sebagai incisura jugularis. Ujung bawah sternum berhubungan dengan processus xyphoideus yang biasanya berupa cartilage hyaline. Tulang rawan ini dapat mengalami osifikasi.1

4

Gambar 2.Articulatio yang dibentuk Os Clavicula dengan tulang disekitarnya 6

Otot – otot dan ligamentum yang berlekatan pada Clavicula

Pada permukaan superior 1  m.deltoideus  m. pectoralis major  m. trapezius  m. sternocleidomsteideus Pada permukaan inferior 1  m. subclavius  m. deltoideus  m.pectoralis major  lig. Costoclavicularis  lig.coracoclavicularis

5

Gambar 3.Tempat melekat musculus dan ligamentum penting pada clavicula1 B. Fisiologi Clavicula Os Clavicula merupakan tulang pertama yang mengalami oksifikasi pada foetus, dan berkembang di membrane bukan katilago dan tulang yang pertumbuhannya dipengaruhi hormone sex. Sesudah masa pubertas, Os Clavicula pada laki-laki tumbuh lebih baik daripada wanita. Sehingga pada laki-laki dewasa dijumpai pundak yang lebih lebar daripada wanita.Tulang ini masih tumbuh pada saat pertumbuhan hingga sudah berhenti.1,3

6

Clavicula

bekerja sebagai sebuah penyangga pada waktu lengan atas bergerak

menjauhi tubuh. Clavicula juga berperan menyalurkan gaya dari lengan atas ke skeleton axiale dan merupakan tempat melekatnya otot, karena posisinya tersebut clavicula mudah terkena trauma dan meneruskan gaya dari ekstermitas superior ke shaft tubuh. Gerakan clavicula ke depan dan ke belakang terjadi pada bagian medial. Elevasi dan depresi clavicula terjadi pada bagian lateral. Gerakan ke depan clavicula dilakukan oleh musculus serratus anterior. Gerakan ke belakang dilakukan oleh musculus trapezius dan musculus rhomboidei. Elevasi clavivula dilakukan oleh musculus trapezius, musculus strenocleidomasteideus, musculus levator scapulae, dan musculus rhomboidei . Depresi Clavicula dilakukan oleh musculus pectoralis minor dan musculus subclavius.1,3

II.

Epidemiologi Insidensi fraktur clavicula adalah sekitar 2.6% dari semua insidensi fraktrur, dan sekitar 44-66% dari semua fraktur di bahu, dari semua fraktur clavicual 80% merupakan fraktur middle, 15% fraktur lateral dan 5% merupakan fraktur medial. Sebagian besar fraktur Clavicula disebabkan oleh trauma langsung pada bahu dengan insidensi sekitar 87%, 7% akibat benturan pada lengan dan sekitar 6% disebabkan oleh trauma tidak langsung pada bahu. 4,5

III.

Klasifikasi Pengklasifikasian fraktur Clavicula didasari oleh lokasi fraktur pada Clavicula

tersebut. Ada tiga lokasi pada Clavicula yang paling sering

mengalami fraktur yaitu pada bagian middle calvicle Lokasi patah tulang pada clavicula diklasifikasikan menurut Dr. FL Allman. Kelompok 1: Fraktur pada bagian middle clavicula. Pada daerah ini tulang lemah dan tipis, Umumnya terjadi pada pasien yang muda. Kelompok 2: Fraktur clavicula pada bagian lateral (15-25%). Terbagi menjadi 3 tipe berdasarkan lokasi ligament coracoclavicular (conoid dan trapezoid). a. Tipe 1. Fraktur pada daerah lateral tanpa adanya perpindahan tulang maupun ganguan ligament coracoclavicular. b. Tipe II A. Fraktur tidak stabil dan terjadi perpindahan tulang, dan ligament coracoclavicular masih melekat pada fragmen.

7

c. Tipe II B. Terjadi ganguan ligament. Salah satunya terkoyak ataupun kedua-duanya. d. Tipe III. Fraktur bagian lateral clavicula yang melibatkan AC joint.. Kelompok 3: patah tulang clavicula pada bagian medial (5%). Pada kejadian ini biasanya berhubungan dengan cidera neurovaskuler.4 Tipe I

: Terdapat Minimal Displace

Tipe II

: Tejadi Displace

Tipe III

: Mengenai bagian Intraartikuler

Tipe IV

: Fraktur pada bagian epifisis

Tipe V

: Fraktur Clavicula terpecah menjadi beberapa fragmen

8

Gambar Klasifikasi Fraktur Clavicula

IV. Patofisiologi Fraktur Clavicula merupakan fraktur yang paling sering ditemukan, baik pada orang dewasa maupun pada anak. Fraktur ini biasanya terjadi akibat jatuh dan bertumpu pada tangan gaya benturan disalurkan ke lengan kemudian ke sendi bahu, dan selanjutnya ke sendi acromioclavicularis. Sendi sternoclavicularis yang terfiksasi menyebabkan gaya ini kemudian menyebabkan patahnya clavicula hal ini dapat terjadi pada kondisi ketika jatuh, kecelakaan olahraga, ataupun kecelakaan kendaraan bermotor. Pada daerah tengah tulang Clavicula tidak di perkuat oleh otot ataupun ligament-ligament seperti pada daerah distal dan proksimal clavicula. Clavicula

bagian tengah juga merupakan

transition point antara bagian lateral dan bagian medial. Hal ini yang menjelaskan kenapa pada daerah ini paling sering terjadi fraktur dibandingkan daerah distal ataupun proksimal.3

V. Diagnosis Gejala Klinis Diagnosis dari fraktur clavicula biasanya didasari dari mekanisme kecelakaan dan lokasi adanya ekimosis, deformitas, ataupun krepitasi. Pasien biasanya mengeluh nyeri setelah terjadinya kecelakaan tersebut dan sulit untuk mengangkat lengan atau bahu. Fraktur pada bagian tengah clavicula, pada inspeksi bahu biasanya asimetris, agak jatuh kebawah, lebih kedepan ataupun lebih ke posterior. Diagnosis pasti untuk fraktur clavicula ialah berdasarkan pemeriksaan radiologi. Secara praktis diagnostik dibuat berdasarkan anamnesis misalnya apakah ada riwayat trauma, dan pemeriksaan fisik bisa kita dapatkan pembengkakan daerah clavicula atau aberasi, diagnosanya akan lebih mudah apabila yang terjadi adalah fraktur terbuka. Pneumotoraks biasa didapatkan pada pasien dengan fraktur clavicula

terutama yang mengalami multiple traumatik,

dilaporkan sekitar lebih dari 3% dengan fraktur clavicula mengalami pneumotoraks. Pneumotoraks diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial

9

antara pleura viseral clan parietal. Dislokasi fraktur vertebra torakal juga dapat ditemukan bersama dengan pneumotoraks.4,5 Pemeriksaan Radiologi : a) Plain Photo 

Mid Clavicula Evaluasi pada fraktur Clavicul

yang standar berupa proyeksi

anteroposterior (AP) yang dipusatkan pada bagian tengah clavicula. Pencitraan yang dilakukan harus cukup luas untuk bisa menilai juga kedua AC joint dan SC joint. Bisa juga digunakan posisi oblique dengan arah dan penempatan yang baik. Proyeksi AP 45° dengan cephalic terbukti cukup baik karena bisa meminimalisir struktur toraks yang bisa mengganggu pembacaan. Karena bentuk dari clavicula yang berbentuk S,

maka

fraktur

menunjukkan

deformitas

multiplanar,

yang

menyebabkan susahnya menilai dengan menggunakan radiograph biasa. 3

VI.Penatalaksanaan Penatalaksanaan pada fraktur Clavicula ada dua pilihan yaitu dengan tindakan bedah atau operative treatment dan tindakan non bedah atau nonoperative treatment. Tujuan dari penanganan ini adalah untuk menempatkan ujung-ujung dari patah tulang supaya satu sama lain saling berdekatan dan untuk menjaga agar mereka tetap menempel sebagaimana mestinya sehingga tidak terjadi deformitas dan proses penyembuhan tulang yang mengalami fraktur lebih cepat.

10

Proses penyembuhan pada fraktur clavicula memerlukan waktu yang cukup lama. Sebagian besar fraktur clavicula dapat diterapi dengan baik tanpa operasi, yaitu dengan bentuk – bentuk immobilisasi. Tujuan utamanya adalah untuk kenyamanan dan mengurangi nyeri. 

Menguatkan sendi bahu, membuat fragmen lateral ke superior, lateral dan

posterior. 

Menjaga beberapa derajat reduksi fraktur



Mengajak pasien untuk menggunakan tangan dan siku ipsilateral

Kelainan mengimmobilisasi, dapat terjadi pemendekan dan deformits. Secara umum,immobilisasi dilakukan selama ±3 minggu. Selama immobilisasi, pergerakan pergelangan tangan harus tetap dilakukan. Untuk fraktur 1/3 medial dan tengah yang sering ditemukan, yang perlu dilakukan adalah hanya menopang lengan dalam kain gendongan hingga nyeri mereda (biasanya 2– 3 minggu). Sesudah itu harus dilakukan latihan bahu secara aktif, ini penting terutama pada pasien tua. Fraktur 1/3 bagian lateral, yaitu pada tipe I dan III dapat juga dilakukan tindakan non operatif menggunakan bebat, tapi pada tipe II yang mengalami pergeseran hebat (misalnya pada pasien yang ligamen korakoclavicularnya robek) biasanya tidak dapat direduksi secara tertutup. Bila dibiarkan tanpa terapi, fraktur itu dapat menyebabkan deformitas dan dalam beberapa kasus rasa tidak enak dan kelemahan pada bahu. Karena itu terapi operasi diindikasikan. Melalui insisi supraclavicular, fragmen diaposisi dan dipertahankan dengan pen yang halus, yang menembus ke arah lateral melalui fragmen sebelah luar acromion, dan kemudian kembali ke shaft clavicula. Lengan ditahan dalam kain gendongan selama 6 minggu dan sesudah itu dianjurkan melakukan gerakan penuh.

11

Penggunaan Arm Sling Pada Fraktur Clavicula Imobilisasi lainnya dapat dilakukan dengan tindakan operative yaitu Fiksasi internal dilakukan pembedahan untuk menempatkan piringan (plate) atau shaft logam pada pecahan-pecahan tulang atau sering disebut open reduction with internal fixation (ORIF).5

VII.

Komplikasi

Komplikasi pada fraktur Clavicula dapat berupa : 2 

Malunion. Malunion merupakan suatu keadaan dimana tulang yang patah telah sembuh dalam posisi yang tidak seharusnya, membentuk sudut, atau miring. Komplikasi seperti ini dapat dicegah dengan melakukan analisis yang cermat sewaktu melakukan reduksi, dan mempertahankan reduksi itu sebaik mungkin terutama pada masa awal periode penyembuhan. Gejala malunion pada Clavicula

dapat menyebabkan penderita tidak puas.

Gejala sebelum operasi termasuk kelemahan, nyeri, gejala-gejala neurologik, dan munculnya perasaan yang cemas (bahu yang semakin memburuk dengan gejala-gejala lainnya).6 Nonunion Secara keseluruhan, angka non union yang lebih kurang dari 1 % hingga yang lebih besar dari 10%, telah dilaporkan. Paling banyak pada fraktur pada bagian lateral.Penanganan operasi termasuk stabilisasi dan graft tambahan pada tulang memberikan hasil yang memuaskan serta fiksasi dengan plate dan peralatan intermedullary. Fraktur pada bagian medial dengan lebih dari 2 cm dan fraktur lateral menjadi faktor resiko lebih tinggi nonunion. Kegagalan non union dibagi menjadi 2 tipe yaitu tipe 1 fraktur non union dengan penyembuhan jaringan

12

fibrosa yang mempunyai kemampuan untuk menyambung bila dilakukan fiksasi interna yang baik dan mencegah fraktul local yang menganggu penyembuhan fraktur seperti eradikasi infeksi. Tipe II menggerakkan fraktur secara kontinu akan memacu pembentukan sendi yang palsu ( pseudoatrosis ) yang disertai jaringan synovia yang menyerupai kapsul kavitas synovia dan cairan synovia.



Komplikasi neurovaskular, bisa menyebabkan timbulnya trombosis dan pseudoaneurisma pada arteri axillaris dan vena subclavian kemudian bisa menyebabkan

timbulnya

cerebral

emboli.

Kerusakan

nervus

supraclavicula menyebabkan timbulnya nyeri dinding dada. 

Kekakuan bahu, yang sering terjadi akibat rasa takut menggerakkan tangan. Jari juga akan kaku dan memerlukan waktu berbulan –bulan untuk memperoleh kemabali gearakan



Refraktur, fraktur berulang pada Clavicula yang mengalami fraktur sebelumnya.



Pneumothoraks biasa didapatkan pada pasien dengan fraktur clavicula terutama yang mengalami multiple traumatik, diakibatkan oleh karena robeknya lapisan pleura sehingga masuk udara pada ruang potensial antara pleura viseral dan parietal.

VIII.

Prognosis Prognosis jangka pendek dan panjang sedikit banyak bergantung pada

berat ringannya trauma yang dialami, bagaimana penanganan yang tepat dan usia penderita. Pada anak prognosis sangat baik karena proses penyembuhan sangat cepat, sementara pada orang dewasa prognosis tergantung dari penanganan, jika penanganan baik maka komplikasi dapat diminimalisir. Fraktur Clavicula

disertai multiple trauma memberi prognosis yang lebih

buruk daripada pognosis fraktur Clavicula murni.

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Sneel S. Richard .Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran edisi 6. EGC. Jakarta. 2006. p:422-424,444, 536

2. Thompson Jon C. Concise Orthopaedic Anatomy.Philadelphia. 2010. p. 178 3. Rockwood Charles A et all. Fracture of The Clavicle in the Sholder. p381 4. Egol Kenneth A. Handbook of Fracture 5th Edition. New York. 2014. p.133-138 5. Efif M Patrice. Clavicle and Scapula Fracture in Fracture Management of Primary Care. Philadelphia. 2012. p175-182 6. Jonas Andremahr. Fracture and Dislocation of the Clavicle in Skletal Trauma and Basic Science. New York. 2014. p1499

14