Crs Luka Bakar Inshaallah Fix-1.docx

Case Report Session

LUKA BAKAR LISTRIK

Oleh: Rizkha Nadha HP 1840312308 Imam Surkani 1840312451 Siti Aisya Sakinah 1840312298 Annisa Badriyah 1840312629 Fadhilla Annisa Efendi 1840312436 Muhammad Fadhel 1840312618 Ayu Wulandari Utami 1840312440

Preseptor: Dr. dr. Rika Susanti, Sp.F

BAGIAN KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUP DR. M. DJAMIL PADANG 2019

KATA PENGANTAR Alhamdulillahirabbil’alamiin, puji dan syukur atas kehadirat Allah S.W.T dan shalawat beserta salam untuk Nabi Muhammad S.A.W, berkat rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan makalah Case Report Session dengan judul “Luka Bakar Listrik”. Makalah ini diajukan untuk melengkapi tugas kepaniteraan klinik pada Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada preseptor Dr. dr. Rika Susanti, Sp.F yang telah membimbing penulis dalam menyelesaikan makalah ini. Akhir kata, penulis memohon maaf apabila terdapat kesalahan dalam penulisan makalah ini. Untuk itu, penulis menerima kritik dan saran dari berbagai pihak untuk menyempurnakan makalah ini.

Padang, 24 Februari 2019

Penulis

1

DAFTAR ISI

Halaman Kata Pengantar ..............................................................................................

1

Daftar Isi .........................................................................................................

2

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ..................................................................................

3

1.2 Tujuan Penulisan ..............................................................................

4

1.3 Metode Penulisan..............................................................................

4

1.4 Manfaat Penulisan ............................................................................

4

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi .............................................................................................

5

2.2 Epidemiologi.....................................................................................

5

2.3 Etiologi .............................................................................................

6

2.4 Patofisiologi ......................................................................................

6

2.5 Klasifikasi .........................................................................................

8

2.6 Penyebab Kematian akibat Luka Bakar ............................................

12

2.7 Penentuan Intravitalitas ....................................................................

13

2.8 Keadaan Umum yang Ditemukan .....................................................

16

2.9 Penentuan Identitas Korban ..............................................................

18

2.10Tatalaksana ......................................................................................

18

BAB 3 ILUSTRASI KASUS 3.1 Identitas................................................................. ..........................

21

3.2 Kronologis Kejadian......................................................... ...............

21

3.3 Hasil Pemeriksaan.............................................................. .............

22

BAB 4 PEMBAHASAN.............................................................. ...................

24

DAFTAR KEPUSTAKAAN .........................................................................

27

2

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Luka bakar adalah suatu kerusakan integritas pada kulit ataukerusakan jaringan tubuh yang disebabkan oleh energi panas, bahan kimia,radiasi dan arus listrik. Berat dan ringannya luka bakar tergantung padajumlah area permukaan tubuh, derajat kedalaman dan lokasi luka bakar yangterjadi. Luka bakar merupakan trauma yang berdampakpaling berat terhadap fisik maupun psikologis, dan mengakibatkanpenderitaan sepanjang hidup seseorang, dengan angka mortalitas danmorbiditas yang tinggi.1 Luka bakar adalah penyebab utama keempat trauma dan penyebabpaling umum kecacatan dan kematian di seluruh dunia,dan merupakan penyebab kematian ketiga akibat kecelakaan pada semua kelompok umur. Laki-laki cenderung lebih sering mengalami luka bakar dari pada wanita, terutama pada orang tua atau lanjut usia.Ardabili, dkk. melaporkan bahwa insiden total luka bakar telah terjadidiperkirakan sekitar 2,4 juta kasus di berbagai negara yang berbeda, 650.000 dan 75.000 di antaranya memerlukan perawatan segera dan rawat inap.2 Berdasarkan aspek medikolegal, seorang dokter harus melakukan pemeriksaanterhadap korban yang mengalami luka bakar, baik yang masih hidup maupun yang telah mati. Indikasi untuk melakukan pembunuhan dengan mempersulit identifikasi korban melalui luka bakar juga memiliki prevalensi yang cukup tinggi (90%). Oleh karena itu, diperlukan suatu keahlian khusus untuk membedakan apakah luka bakar terjadi saat masih hidup (antemortem) atau saat sudah mati (postmortem) untuk menutupi penyebab kematian sebenarnya.3 Penentuan derajat luka untukkepentingan visum et repertum pada kasus luka bakar dilakukan dengan menilai: kedalaman luka bakar, luas luka bakar, hasil pemeriksaan penunjang, dan trauma yang menyertai luka bakar. Hasil penilaian tiap faktor di atas kemudian dikaji untuk dibandingkan dengan delik yang ada pada Kitab Undang-Undang Hukum Pidana (KUHP).4 Oleh karena itu

3

diperlukansuatu literatur khusus untuk membahas tentang luka bakar dalam keilmuan kedokteran forensik. 1.2 Tujuan Penulisan Penulisan laporan kasus ini bertujuan untuk memahami teori tentang luka bakar dan kaitannya dengan kasus yang dialami oleh korban. 1.3 Metode Penulisan Metode yang dipakai dalam penulisan laporan kasus ini adalah tinjauan kepustakaan yang merujuk pada berbagai literatur. 1.4 Manfaat Penulisan Penulisan ini diharapkan dapat memberikan pengetahuan dan pemahaman bagipenulis dan pembaca tentang lukabakar.

4

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1

Definisi Luka bakar merupakan cedera dan atau kerusakan terhadap jaringan yang

disebabkan oleh kontak dengan sumber yang memiliki suhu tinggi, seperti terbakar api, matahari, listrik, terpajan uap dan cairan panas, maupun bahan kimia.1Secara umum,luka bakar disebabkan oleh energi panas atau bahan kimia atau benda-benda fisik yang menghasilkan efek baik memanaskan maupun mendinginkan. Kerusakan yang terjadi tergantung dari tinggi suhu, lama kontak, dan luas kontak.2

2.2

Epidemiologi Menurut the National Institutes of General Medical Sciences, terdapat

sekitar 1,1 juta luka bakar per tahun yang membutuhkan perawatan medis di Amerika Serikat. Sekitar 50.000 diantararanya memerlukan rawat inap dan sekitar 4.500 meninggal. Ketahanan hidup setelah cedera luka bakar telah meningkat pesat selama abad ke-20. Perbaikan resusitasi, pengenalan agen antimikroba topikal dan, yang lebih penting, praktek eksisi dini luka bakar memberikan kontribusi terhadap hasil yang lebih baik.Namun, cedera ini tetap dapat mengancam jiwa. Angka mortalitas penderita luka bakar di Indonesia masih cukup tinggi, yaitu 27,6% (2012) di RSCM dan 26,41% (2012) di RS Dr. Soetomo.3 Kelompok terbesar dengan kasus luka bakar adalah anak-anak kelompok usia dibawah 6 tahun bahkan sebagian besar berusia kurang dari 2 tahun. Puncak insiden kedua adalah luka bakar akibat kerja yaitu pada usia 25-35 tahun. Kendatipun jumlah pasien lanjut usia dengan luka bakar cukup kecil, tetapi kelompok ini sering kali memerlukan perawatan pada fasilitas khusus luka bakar. Dalam tahun tahun terakhir ini daya tahan hidup dimana penderita dapat kembali pada keadaan sebelum cedera pada penderita lanjut usia mengalami perbaikan yang lebih cepat dibandingkan dengan populasi umum luka bakar lainnya.4

5

2.3 Etiologi Luka bakar banyak disebabkan karena suatu hal, diantaranya adalah: 5 a. Luka bakar suhu tinggi(Thermal Burn) Biasanya disebabkan oleh isebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya. b. Luka bakar bahan kimia (Chemical Burn) Luka bakar kimia biasanya disebabkan oleh asam kuat atau alkali yang biasa digunakan dalam bidang industriataupun bahan pembersih yang sering digunakan untuk keperluan rumah tangga. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. c. Luka bakar sengatan listrik (Electrical Burn) Listrik menyebabkan kerusakan yang dibedakan karena arus, api, dan ledakan. Aliran listrik menjalar disepanjang bagian tubuh yang memiliki resistensi paling rendah. Kerusakan terutama pada pembuluh darah, khusunya tunika intima, sehingga menyebabkan gangguan sirkulasi ke distal. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh. d. Luka bakar radiasi (Radiasi Injury) Disebabkan karena terpapar dengan sumber radio aktif. Tipe injury ini sering disebabkan oleh penggunaan radio aktif untuk keperluan terapeutik dalam dunia kedokteran dan industri. Akibat terpapar sinar matahari yang terlalu lama juga dapat menyebabkan luka bakar radiasi.

2.4

Patofisiologi Pajanan panas yang menyentuh permukaan kulit mengakibatkan kerusakan

pembuluh darah kapiler kulit dan peningkatan permeabilitasnya. Peningkatan permeabilitas ini mengakibatkan edema jaringan dan pengurangan cairan intravaskular. Kerusakan kulit akibat luka bakar menyebabkan kehilangan cairan akibat penguapan yang berlebihan di derajat 1, penumpukan cairan pada bula di luka bakar derajat 2, dan pengeluaran cairan dari keropeng luka bakar derajat 3.

6

Bila luas luka bakar kurang dari 20%, biasanya masih terkompensasi oleh keseimbangan cairan tubuh, namun jika lebih dari 20% resiko syok hipovolemik akan muncul dengan tanda-tanda seperti gelisah, pucat, dingin, nadi lemah dan cepat, serta penurunan tekanan darah dan produksi urin.6 Perubahan patofisiologik yang terjadi pada kulit segera setelah luka bakar tergantung pada luasluka bakar. Untuk luka bakar yang kecil (smaller burns), respon tubuh bersifat lokal yaitu terbatas pada area yang mengalami injuri. Sedangkan pada luka bakar yang lebih luas misalnya 25 % dari total permukaan tubuh (TBSA : total body surface area) atau lebih besar, maka respon tubuh terhadap injuri dapat bersifat sistemik dan sesuai dengan luasnya injuri. Segera setelah luka bakar, dilepaskan substansi vasoaktif (katekolamin, histamin, serotonin, leukotrienes, dan prostaglandin) dari jaringan yang mengalmi injuri. Substansi-substansi ini menyebabkan meningkatnya permeabilitas kapiler sehingga plasma merembes ke dalam sekitar jaringan. Injuri panas yang secara langsung mengenai pembuluh akan lebih meningkatkan permeabilitas kapiler. Injuri yang langsung mengenai memberan sel menyebabkan sodium masuk dan potassium keluar dari sel. Secara keseluruhan akan menimbulkan tingginya tekanan osmotik yang menyebabkan meningkatnya cairan intraseluler dan interstitial dan yang dalam keadaan lebih lanjut menyebabkan kekurangan volume cairan intravaskuler. Luka bakar yang luas menyebabkan edema tubuh general baik pada area yang mengalami luka maupun jaringan yang tidak mengalami luka bakar dan terjadi penurunan sirkulasi volume darah intravaskuler. Denyut jantung meningkat sebagai respon terhadap pelepasan katekolamin dan terjadinya hipovolemia relatif, yang mengawali turunnya cardiac output.7 Pada korban yang mengalami luka bakar biasanya disertai dengan kerusakan pulmoner, yang ditandai dengan cedera inhalasi, berikut adalah klasifikasinya: cedera saluran napas atas, cedera inhalasi dibawah glotis, yang mencakup keracunan karbon monoksida dan defek restriktif. Selain itum Fungsi sistem imun

juga mengalami depresi. Depresi pada aktivitas limfosit, suatu

penurunan dalam produksi immunoglobulin, supresi aktivitas komplemen dan perubahan/gangguan pada fungsi neutrofil dan makrofag dapat terjadi pada klien

7

yang mengalami luka bakar yang luas. Perubahan-perubahan ini meningkatkan resiko terjadinya infeksi dan sepsis yang mengancam kelangsungan hidup klien.7 2.5

Klasifikasi Luka Bakar dapat di klasifikasikan berdasarkan kedalaman luka bakar

atauberdasarkan luas luka bakar. Terdapat kriteria dari World Health Association(WHO)

dan

American

Burn

Association

(ABA).

WHO

mengklasifikasikanluka bakar berdasarkan kedalaman jaringan yang mengalami kerusakan,yaitu terbagi menjadi:8 a. Luka bakar derajat I (Superficial Thickness) Luka bakar derajat I disebut juga luka bakar superfisial. Kerusakan yang terjadi pada luka bakar derajat I terbatas pada epidermis superfisial sehingga juga disebut epidermal burn. Kulit tampak kering dan hiperemis atau eritema, tidak dijumpai adanya bula, dan terasa nyeri karena ujung-ujung saraf sensoris mengalami iritasi. Pada hari keempat akan terjadi deskuamasi epitel (peeling) dan luka sembuh spontan dalam 5-10 hari.

b. Luka bakar derajat II dangkal (Partial Thickness-superficial) Kerusakan pada luka bakar derajat II dangkal mencapai bagian superfisial dari dermis. Organ-organ kulit di dermis, seperti folikel rambut, kelenjar keringat, dan kelenjar sebasea masih utuh. Pada luka bakar derajat II dangkal dijumpai bula yang muncul beberapa jam setelah luka, dasar luka berwarna merah atau pucat, terasa nyeri karena ujung-ujung saraf sensoris mengalami iritasi, dan nyeri yang dirasakan lebih berat dibanding nyeri pada luka bakar derajat I. Penyembuhan terjadi secara spontan dalam 3 minggu. c. Luka bakar derajat II dalam (Partial Thickness-deep) Kerusakan pada luka bakar derajat II dalam hampir mengenai seluruh bagian dermis. Organ-organ kulit di dermis, seperti folikel rambut, kelenjar keringat, dan kelenjar sebasea sebagian masih utuh. Pada luka bakar derajat II dalam dijumpai bula, dasar luka berwarna merah atau putih tergantung variasi dari vaskularisasi

8

pembuluh darah, terasa nyeri karena ujung-ujung saraf sensoris mengalami iritasi. Penyembuhan terjadi lebih lama, yaitu sekitar 3-9 minggu. d. Luka bakar derajat III (Full Thickness) Kerusakan pada luka bakar derajat III meliputi seluruh lapisan dermis. Kerusakan yang timbul bersifat permanen. Pada luka bakar derajat III tidak dijumpai bula, kulit yang terbakar berwarna putih dan pucat, tidak terasa nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik sudah hancur, dan terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang disebut dengan eskar. Penyembuhan terjadi lebih lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan dari dasar luka. e. Luka bakar derajat IV Luka bakar derajat IV disebut juga dengan charring injury. Pada luka bakar derajat IV, kulit tampak berwarna hitam seperti arang karena terbakarnya jaringan. Kerusakan yang terjadi meliputi seluruh kulit, jaringan subkutan, dan tulang.

Gambar 1. Derajat Luka Bakar berdasarkan kedalaman luka Kemudian berdasarkan luas luka bakar, dibawah ini adalah kriteriamenurut American Burn Association:9 1. Luka Bakar Ringan (Minor) • Luka bakar dengan luas permukaan <15%/10% pada anak - anakdaerah permukaantubuh (Body Surface Area/BSA), kulittampak agak menonjol

9

• Luka dengan seluruh ketebalan kulit dengan luas permukaan<2% daerah permukaantubuh (BSA) tetapi luka tidak mengenaidaerah wajah, mata, telinga atau perineum) 2. Luka Bakar Sedang (Moderate) • Luka yang mengenai sebagian ketebalan kulit di bawah 15-20%daerah permukaan tubuh (BSA) atau 10-20% pada anak – anak • Luka yang mengenai seluruh ketebalan kulit 2-10% daerahpermukaan tubuh (BSA) tetapi luka tidak mengenai daerahwajah, mata, telinga atau perineum) 3. Luka Bakar Berat (Major) • Luka yang mengenai sebagian ketebalan kulit lebih dari 25%daerah permukaan tubuh (BSA) atau 20% pada anak – anak. • Luka yang mengenai seluruh ketebalan kulit lebih dari 10%daerah permukaan tubuh (BSA) • Semua luka bakar yang mengenai daerah wajah, mata, telingaatau perineum • Luka bakar karena sengatan listrik • Luka bakar inhalasi • Luka bakar yang disebabkan oleh trauma jaringan berat • Semua pasien dengan resiko buruk Terdapat beberapa metode untuk menentukan luas luka bakar meliputi (1) rule of nine, (2) Lund and Browder, dan (3) hand palm. Ukuran luka bakar dapat ditentukan dengan menggunakan salah satu dari metode tersebut. Ukuran luka bakar ditentukan dengan presentase dari permukaan tubuh yang terkena luka bakar. Akurasi dari perhitungan bervariasi menurut metode yang digunakan dan pengalaman seseorang dalam menentukan luas luka bakar. Dasar dari metode ini adalah bahwa tubuh di bagi kedalam bagian-bagian anatomik, dimana setiap bagian mewakili 9 % kecuali daerah genitalia 1 %.Metode Rules of Nine ini berlaku pada anak-anakdengan sedikit perbedaan.Pada metode Lund and Browder merupakan modifikasi dari persentasi bagian-bagian tubuh menurut usia, yang 10

dapat memberikan perhitungan yang lebih akurat tentang luas luka bakar .Selain dari kedua metode tersebut di atas, dapat juga digunakan cara lainnya yaitu mengunakan metode hand palm. Metode ini adalah cara menentukan luas atau persentasi luka bakar dengan menggunakan telapak tangan. Satu telapak tangan mewakili 1 % dari permukaan tubuh yang mengalami luka bakar.

Gambar 2. Metode menghitung luas bakar Pada anak-anak, Bagan menurut Lund dan Browder membagi lebih akurat tetapi untuk di hafal agak sukar. Oleh karenanya orang membuat modifikasi saja dari “Rule of Nine”, modifikasi ini bermacam-macam namun yang dipilih di sini adalah yang mirip dengan bagan dari Lund dan Browder. Ditekankan disini umur patokan adalah 15 tahun, 5 tahun dan 1 tahun.

11

189

18 91 18

Umur 15 thn

918

169 181418

916

149 181818 914

umur 5 thn

umur 0-

1 thn

Gambar 3: Modifikasi Rule Of Nine untuk anak Antara umur 15 tahun dan 5 tahun, untuk tiap tahun, tiap tungkai berselisih 0,2%. Antara umur 5 tahun dan 1 tahun, untuk tiap tungkai berselisih 0,4%.10 2.6 Penyebab Kematian Akibat Luka Bakar (Manner of Death) 1. Keracunan Zat Karbon Monoksida Kebanyakan kematian pada luka bakar biasanya terjadi pada kebakaran yang hebat. CO poisoning merupakan aspek yang penting dari penyebab kematian pada luka bakar, biasanya korban menjadi tidak sadar dan meninggal sebelum api membakarnya, ini dapat menjawab pertanyaan mengapa korban tidak melarikan diri pada waktu terjadi kebakaran. Sehingga dalam menentukan penyebab dari kematian, maka luas dan derajat luka bakar serta saturasi darah yang mengandung CO harus dinilai. Gas CO ini dibentuk dari pembakaran yang tidak sempurna misalnya kayu yang terbakar, kertas, kain katun, batu bara yang terbakar akan menghasilkan gas CO. CO dalam darah merupakan indikator yang paling berharga yang dapat menunjukkan bahwa korban masih hidup pada waktu terjadi kebakaran. Oleh karena gas ini hanya dapat masuk melalui absorbsi pada paru-paru.7

12

2. Menghirup asap pembakaran (SmokeInhalation) Pada banyak kasus kematian, dimana cedera panas pada badan tidak sesuai dengan penyebab kematian maka dikatakan penyebab kematian adalah smoke inhalation. Asap yang berasal dari kebakaran terutama alat-alat rumah tangga seperti furniture, cat, kayu, pernis, karpet dan komponen-komponen yang secara struktural terdiri polystyrene, polyurethane, polyvinyl dan material-material plastik lainnya dikatakan merupakan gas yang sangat toksik bila dihisap dan potensial dalam menyebabkan kematian. 7 3. Luka bakar itu sendiri Secara general dapat dikatakan bahwa luka bakar seluas 30 – 50 % dapat menyebabkan kematian. Pada orang tua dapat meninggal dengan presentasi yang jauh lebih rendah dari ini, sedangkan pada anak-anak biasanya lebih resisten. Selain oleh derajat dan luas luka bakar prognosis juga dipengaruhi oleh lokasi daerah yang terbakar, keadaan kesehatan korban pada waktu terbakar. Luka bakar pada daerah perineum, ketiak, leher, dan tangan dikatakan sulit dalam perawatannya, oleh karena mudah mengalami kontraktur. 7 4. Paparan panas yang berlebih Environmental hypertermia dapat menjadi sangat fatal dan bisa menyebabkan kematian. Bila tubuh terpapar gas panas, air panas atau ledakan panas dapat menyebabkan syok yang disertai kolaps kardiovaskuler yang mematikan.7

2.7

Penentuan Intravitalitas Luka Bakar a.

Jelaga dalam saluran nafas

Pada kebakaran rumah atau gedung dimana rumah atau gedung beserta isi perabotannya juga terbakar seperti bahan-bahan yang terbuat dari kayu, plastik akan menghasilkan asap yang berwarna hitam dalam jumlah yang banyak. Akibat dari inhalasi ini korban akan menghirup partikel karbon dalam asap yang berwarna hitam. Sebagai tanda dari inhalasi aktif antemortem, maka partikelpartikel jelaga ini dapat masuk kedalam saluran nafas melalui mulut yang terbuka, mewarnai lidah, dan faring, glottis , vocal cord , trakea bahkan bronkiolus terminalis. Sehingga, secara histologi ditemukan jelaga yang terletak pada brokiolus terminalis merupakan bukti yang absolut dari fungsi respirasi. Sering

13

pula dijumpai adanya jelaga dalam mukosa lambung, ini juga merupakan bukti bahwa korban masih hidup pada wakrtu terdapat asap pada peristiwa kebakaran. Karbon ini biasanya bercampur dengan mukus yang melekat pada trakea dan dinding bronkus oleh karena iritasi panas pada mukosa. Ditekankan sekali lagi bahwa ini lebih nyata bila kebakaran terjadi didalam gedung dari pada di dalam rumah. b. Saturasi COHB dalam darah CO dalam darah merupakan indikator yang paling berharga yang dapat menunjukkan bahwa korban masih hidup pada waktu terjadi kebakaran. Oleh karena gas ini hanya dapat masuk melalui absorbsi pada paru-paru. Akan tetapi bila pada darah korban tidak ditemukan adanya saturasi COHB maka tidak berarti korban mati sebelum terjadi kebakaran. Pada nyala api yang terjadi secara cepat, terutama kerosene dan benzene, maka level karbonmonoksida lebih rendah atau bahkan negatif dari pada kebakaran yang terjadi secara perlahan-lahan dengan akses oksigen yang terbatas seperti pada kebakaran gedung. Satu lagi yang harus disadari bahwa kadar saturasi CO dalam darah tergantung beberapa faktor termasuk konsentrasi CO yang terinhalasi dari udara, lamanya eksposur, rata-rata dan kedalaman respiration rate dan kandungan Hb dalam darah. Kondisi-kondisi ini akan mempengaruhi peningkatan atau penurunan rata-rata absorbsi CO. sebagai contoh api yangmenyala dalam ruangan tertutup, akumulasi CO dalam udara akan cepat meningkat sampai konsentrasi yang tinggi, sehingga diharapkan absorbsi CO dari korban akan meningkat secara bermakna. Pada otopsi biasanya relatif mudah untuk menentukan korban yang meninggal pada keracuan CO dengan melihat warna lebam mayat yang berupa cherry red pada kulit, otot, darah dan organ-organ interna, akan tetapi pada orang yang anemik atau mempunyai kelainan darah warna cherry red ini menjadi sulit dikenali. Warna cherry red ini juga dapat disebabkan oleh keracuan sianida atau bila tubuh terpapar pada suhu dingin untuk waktu yang lama.

14

c.

Reaksi jaringan Tidak mudah untuk membedakan luka bakar yang akut yang terjadi

antemortem dan postmortem. Pemeriksaan mikroskopik luka bakar tidak banyak menolong kecuali bila korban dapat bertahan hidup cukup lama sampai terjadi respon respon radang. Kurangnya respon tidak merupakan indikasi bahwa luka bakar terjadi postmortem. Pemeriksaan slide secara mikroskopis dari korban luka bakar derajat tiga yang meninggal tiga hari kemudian tidak ditemukan reaksi radang, ini diperkirakan oleh karena panas menyebabkan trombosis dari pembuluh darah pada lapisan dermis sehinggga sel-sel radang tidak dapat mencapai area luka bakar dan tidak menyebabkan reaksi radang. Blister juga bukan merupakan indikasi bahwa korban masih hidup pada waktu terjadi kebakaran, oleh karena blister ini dapat terjadi secara postmortem. Blister yang terjadi postmortem berwarna kuning pucat, kecuali pada kulit yang hangus terbakar. Agak jarang dengan dasar merah atau areola yang eritem, walaupun ini bukan merupakan tanda pasti. Secara tradisionil banyak penulis mengatakan bahwa untuk dapat membedakan blister yang terjadi antemortem dengan blister yang terjadi postmortem adalah dengan menganalisa protein dan chlorida dari cairan itu. Blister yang dibentuk pada antemortem dikatakan mengandung lebih banyak protein dan chlorida, tetapi inipun tidak merupakan angka yang absolut.

d.

Pendarahan subendokardial ventrikel kiri jantung Perdarahan subendokardial pada ventrikel kiri dapat terjadi oleh karena

efek panas. Akan tetapi perdarahan ini bukan sesuatu yang spesifik karena dapat disebabkan oleh berbagai mekanisme kematian. Pada korban kebakaran perdarahan ini merupakan indikasi bahwa sirkulasi aktif sedang berjalan ketika tereksposur oleh panas tinggi yang tidak dapat ditolerasi oleh tubuh dan ini merupakan bukti bahwa korban masih hidup saat terjadi kebakaran. 11

15

2.8

Keadaan Umum yang Ditemukan pada Mayat dengan Luka Bakar Pada kebakaran yang hebat, apakah di dalam gedung atau yang terjadi

pada kecelakaan mobil yang terbakar, sering terlihat bahwa keadaan tubuh korban yang terbakar sering tidak mencerminkan kondisi saat matinya. Berikut keadaan umum yang ditemukan pada mayat dengan lukabakar. a. Skin split Kontraksi dari jaringan ikat yang terbakar menyebabkan terbelahnya kulit dari epidermis dan korium yang sering menyebabkan artefak yang menyerupai luka sayat dan sering disalahartikan sebagai kekerasan tajam. Artefak postmortem ini dapat mudah dibedakan dengan kekerasan tajam antemortem oleh karena tidak adanya perdarahan dan lokasinya yang bervariasi disembarang tempat. Kadangkadang dapat terlihat pembuluh darah yang intak yang menyilang pada kulit yang terbelah. b. Abdominal wall destruction Kebakaran partial dari dinding abdomen bagian depan akan menyebabkan keluarnya sebagian dari jaringan usus melalui defek yang terjadi ini. Biasanya ini terjadi tanpa perdarahan, apakah perdarahan yang terletak diluar atau didalam rongga abdomen.

16

c. Skull fractures Bila kepala terpapar cukup lama dengan panas dapat menyebabkan pembentukan uap

didalam rongga

kepala

mengakibatkan kenaikan tekanan intrakranial

yang lama

kelamaan akan

yang dapat

menyebabkan

terpisahnya sutura-sutura dari tulang tengkorak. Pada luka bakar yang hebat dan kepala sudah menjadi arang atau hangus terbakar dapat terlihat artefak fraktur tulang tengkorak yang berupa fraktur linear. Disini tidak penah diikuti oleh kontusio serebri, subdural atau subarachnoid. d. Pseudo epidural hemorrhage Keadaan umum yang biasanya terdapat pada korban yang hangus terbakar dan kepala yang sudah menjadi arang adalah pseudo epidural hemorrhage atau epidural hematom postmortem. Untuk membedakan dengan epidural hematom antemortem tidak sulit oleh karena pseudo epidural hematom biasanya berwarna coklat, mempunyai bentukan seperti honey comb appearance, rapuh tipis dan secara tipikal terletak pada daerah frontal, parietal, temporal dan beberapa kasus dapat meluas sampai ke oksipital. e. Non-cranial fractures Artefak berupa fraktur pada tulang-tulang ekstremitas juga sering ditemukan pada korban yang mengalami karbonisasi oleh karena tereksposur terlalu lama dengan api dan asap. Tulang – tulang yangterbakar mempunyai warna abu-abu keputihan dan sering menunjukan fraktur kortikal pada permukaannya. Tulang ini biasanya hancur bila dipegang sehingga memudahkan trauma postmortem pada waktu transportasi ke kamar mayatatau selama usaha memadamkan api. Mayat sering dibawa tanpa tangan dan kaki, dan mereka sudah tidak dikenali lagi di TKP karena sudah mengalami fragmentasi. f. Pugilistic Posture Pada mayat yang hangus terbakar, tubuh akan mengambil posisi “pugilistic”. Koagulasi dari otot-otot oleh karena panas akan menyebabkan kontraksi serabut otot otot fleksor dan mengakibatkan ekstremitas atas mengambil sikap seperti posisi seorang boxer dengan tangan terangkat didepannya, paha dan lutut yang juga fleksi sebagian atau seluruhnya. Posisi “pugilistic” ini tidak berhubungan apakah individu itu terbakar pada waktu hidup atau sesudah

17

kematian. “pugilistic” attitude atau heat rigor ini akan hilang bersama dengan timbulnya pembusukan.12

2.9

Identifikasi Korban Luka Bakar Identifikasi merupakan proses untuk mencari tahu, meneliti suatu hal yang

kabur, tidak jelas, atau tidak diketahui agar menjadi jelas identitas atau asal usulnya. Identifikasi forensik merupakan upaya yang dilakukan dengan tujuan membantu penyidik untuk menentukan identitas seseorang, dengan cara : -

Pemeriksaan sidik Jari

Metode ini dilakukan dengan cara membandingkan sidik jari pada jenazah dengan sidik jari antemortem. Pemeriksaan sidik jari hingga saat ini merupakan pemeriksaan yang diakui paling tepat ketepatannya untuk menentukan identitas seseorang. -

Pemeriksaan Gigi

Pemeriksaan gigi meliputi pencatatn gigi (odontogram) dan rahang yang dapat

dilakukan

dengan

menggunakan

pemeriksaan

manual,

sinar

X

danpencetakan gigi-rahang. Odontogram memuat data tentang jumlah, bentuk, susunan, tambalan, protesa gigi yang khas sehingga dapat dilakukan identifikasi dengan cara membandingkan data temuan dengan data antemortem. -

Pemeriksaan DNA

Identifikasi

dengan

pemeriksaan

DNA

merupakan

upaya

untuk

membandingkan profil korban dengan DNA pembanding, sehingga didapatkan hasil DNA yang cocok atau tidak cocok.

2.10

Tatalaksana Pada pasien luka bakar, penolong harus melakukan evaluasi dan tindakan

life saving mengatasi masalah ABC (airway, breathing, dan circulation). Kalau diperlukan, segera lakukan intubasi endotrakea dan pasang infus di daerah yang tidak terkena luka bakar minimal dengan jarum no.16. Bila terdapat eskar melingkar dada disertai distres pernapasan, segera lakukan eskaratomi sesuai garis eskaratomi di dada yaitu di sepanjang lengkungan dan sedikit di depan linea aksilaris anterior. Lepaskan pakaian dan perhiasan yang terbakar sambil

18

melakukan anamnesis dengan cepat perihal mekanisme terbakar: apakah terkurung di suatu ruangan, ledakan, tersengat listrik, terkena bahan kimia, waktu dan lama kejadian, serta trauma lain terkait kejadian. Sebisanya diperoleh informasi sekilas mengenai ada tidaknya penyakit penyerta seperli jantung, hipertensi, diabetes, gangguan ginjal, atau obat yang sedang dipaksi. Jika luka bakar disebabkan oleh asam atau basa kuat, segera guyur dengan air sebanyakbanyaknya secara terus-menerus setidaknya selama 20 menit. Indikasi melakukan intubasi segera adalah adanya distres pernapasan, riwayat cedera inhalasi misalnya terkurung dalam ruangan terbakar atau terkena ledakan, terlihat wajah, alis, dan bulu hidung hangus, adanya arang atau sputum kehitaman, stridor, dan eritema atau pembengkakan pada orofaring dengan inspeksi langsung.13 Setelah tindakan penyelamatan primer selesai, lakukan penilaian luas dan kedalaman luka bakar. Jika terdapat kriteria untuk merujuk ke unit luka bakar dan pasien untuk sementara sudah stabil, lakukan koordinasi dengan dokter di pusat luka bakar dan rujuk pasien dengan lampiran catatan hasil pemeriksaan yang dianggap penting oleh dokter pengirim maupun penerima rujukan. Luka dapat ditutup sementara dengan pembalut yang ideal yaitu polyvinyl chloride sheeting (clingfilm), untuk melindungi luka, mengurangi kehilangan panas dan menahan evaporasi, dan agar tidak mengganggu tampilan luka. Hal ini akan membantu tim unit luka bakar nantinya yang akan mengevaluasi luka dengan lebih akurat. Jika tidak terdapat film transparan, karena luka bakar derajat 2 terasa nyeri bahkan bila terkena aliran udara ruangan di atas luka, penutupan luka dengan kain/kasa steril akan mengurangi nyeri, lalu selimuti pasien agar tetap hangat. Berikan irnunisasi tetanus sesuai dengan riwayat status imunisasi tetanus. Analgesik dan sedatif tidak perlu diberikan mengingat penderita luka bakar berat sering menjadi gelisah lebih karena hipoksemia dan hipovolemia bukan karena nyeri. Pemberian oksigen dan cairan akan menghasilkan respons yang lebih memuaskan dibandingkan dengan pemberian analgesik narkotik yang malahan dapat mengaburkan tanda terjadinya hipoksemia atau hipovolemia. Secara sistematik dapat dilakukan 6 C : clothing, cooling, cleaning, chemoprophylaxis, covering and comforting (contoh pengurang nyeri). Untuk

19

pertolongan pertama dapat dilakukan langkah clothing dan cooling, baru selanjutnya dilakukan pada fasilitas kesehatan 

Clothing : singkirkan semua pakaian yang panas atau terbakar. Bahan

pakaian yang menempel dan tak dapat dilepaskan maka dibiarkan untuk sampai pada fase cleaning. 

Cooling : Dinginkan daerah yang terkena luka bakar dengan menggunakan

air mengalir selama 20 menit, hindari hipotermia (penurunan suhu dibawah normal, terutama pada anak dan orang tua). Cara ini efektif sampai dengan 3 jam setelah kejadian luka bakar. Kompres dengan air dingin (air sering diganti agar efektif tetap memberikan rasa dingin) sebagai analgesia (penghilang rasa nyeri) untuk luka yang terlokalisasi. Jangan pergunakan es karena es menyebabkan pembuluh darah mengkerut (vasokonstriksi) sehingga justru akan memperberat derajat luka dan risiko hipotermia. Untuk luka bakar karena zat kimia dan luka bakar di daerah mata, siram dengan air mengalir yang banyak selama 15 menit atau lebih. Bila penyebab luka bakar berupa bubuk, maka singkirkan terlebih dahulu dari kulit baru disiram air yang mengalir. 

Cleaning : pembersihan dilakukan dengan zat anastesi untuk mengurangi

rasa sakit. Dengan membuang jaringan yang sudah mati, proses penyembuhan akan lebih cepat dan risiko infeksi berkurang. 

Chemoprophylaxis : pemberian anti tetanus, dapat diberikan pada luka

yang lebih dalam dari superficial partial-thickness (dapat dilihat pada table 4 jadwal pemberian antitetanus). Pemberian krim silver sulvadiazin untuk penanganan infeksi, dapat diberikan kecuali pada luka bakar superfisial. Tidak boleh diberikan pada wajah, riwayat alergi sulfa, perempuan hamil, bayi baru lahir, ibu menyususi dengan bayi kurang dari 2 bulan 

Covering : penutupan luka bakar dengan kassa. Dilakukan sesuai dengan

derajat luka bakar. Luka bakar superfisial tidak perlu ditutup dengan kasa atau bahan lainnya. Pembalutan luka (yang dilakukan setelah pendinginan) bertujuan untuk mengurangi pengeluaran panas yang terjadi akibat hilangnya lapisan kulit akibat luka bakar. Jangan berikan mentega, minyak, oli atau larutan lainnya, menghambat penyembuhan dan meningkatkan risiko infeksi. 

Comforting : dapat dilakukan pemberian pengurang rasa nyeri.14

20

BAB 3 LAPORAN KASUS 3.1 Identitas pasien Nama

: Ardiwan Mendrova

JenisKelamin : Laki-laki Umur

: 34 tahun

Alamat

: Padang

3.2 Kronologis Kejadian Makalah ini membahas sebuah kasus laki laki usia 34 tahun merupakan korban luka bakar .

yang

Menurut keterangan korban, korban sedang

bekerja memperbaiki pintu dengan menggunakan alat pengelasan. Tiba-tiba, dari atas plafon, jatuh ampas yang mengandung minyak dan mengenai alat pengelasan, sehingga menyembur api ke arah korban terutama mengenai wajah, telinga, dan lengan. Setelah kejadian, pasien tetap sadar. Kejadian terjadi di tempat kerja korban pada tanggal delapan belas Februari dua ribu sembilan belas pukul tujuh belas Waktu Indonesia bagian Barat. Korban dibawa ke Rumah Sakit Semen Padang dan dilakukan pembersihan dan perawatan

luka. Kemudian korban

dipulangkan. Karena luka korban bertambah parah, korban dibawa ke Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang pada tanggal sembilan belas Februari dua ribu sembilan belas pukul sembilan belas menit Waktu Indonesia bagian Barat.

21

3.3 Hasil Pemeriksaan 

Korban datang dalam keadaan sadar, dan keadaan umum sakit sedang



Pada korban ditemukan: 1. Pada pelipis kanan hingga dahi kanan,

empat koma lima

sentimeter dari garis pertengahan depan, empat sentimeter dari batas tumbuh rambut depan, terdapat luka berupa kulit berwarna coklat kehitaman , berukuran dua belas sentimeter kali tiga koma lima sentimeter. 2. Pada telinga kanan hingga ke leher kanan, tujuh sentimeter dari garis pertengahan depan, satu sentimeter dari liang telinga kanan terdapat luka berupa kulit berwarna coklat kehitaman dengan gelembung berisi cairan berwarna bening, disertai jaringan kulit berwarna putih kemerahan, meliputi daerah seluas

dua belas

sentimeter kali lima sentimeter. 3. Pada telinga kiri hingga leher kiri, tujuh sentimeter dari garis

pertengahan depan , satu sentimeter dari liang telinga, terdapat luka berupa kulit yang berwarna merah kehitaman dengan gelembung berisi cairan berwarna bening seluas lima koma lima sentimeter kali tiga koma lima sentimeter. 4. Pada wajah tepat pada garis pertengahan depan, delapan sentimeter dari batas tumbuh rambut depan, mulai dari pipi kanan hingga pipi kiri, terdapat luka berupa kulit berwarna coklat kehitaman, meliputi area seluas

enam belas sentimeter kali enam koma tujuh

sentimeter.

22

5. Mulai dari lengan atas kanan, satu sentimeter dari siku, melewati seluruh sisi lengan bawah, punggung tangan, telapak tangan hingga ujung jari, terdapat luka berupa kulit yang mengelupas bewarna putih kemerahan, dikelilingi oleh kulit ari disekitarnya bewarna kehitaman, disertai gelembung berisi cairan jernih seluas tiga puluh lima sentimeter kali enam sentimeter. 6. Mulai dari lipat siku kiri, melewati seluruh sisi lengan bawah, punggung tangan, telapak tangan hingga ujung jari, terdapat luka berupa kulit yang mengelupas bewarna putih kemerahan, dikelilingi oleh kulit ari disekitarnya berwarna kehitaman, disertai gelembung berisi cairan jernih berukuran seluas tiga puluh tiga sentimeter kali enam sentimeter.

Terhadap korban dilakukan pemberian obat-obatan, pembersihan dan perawatan luka. Korban dirawat di bangsal bedah Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang.

23

BAB 4 PEMBAHASAN

Dilaporkan kasus, visum et repertum tertanggal 19 Februari 2019, terhadap korban dengan identitas: Nama

: Ardiawan Mendrova

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Umur

: 34 tahun

Alamat

: Padang

Berdasarkan hasil anamnesis terhadap korban, korban sedang bekerja memperbaiki pintu dengan menggunakan alat pengelasan. Tiba-tiba, dari atas plafon, jatuh ampas yang mengandung minyak dan mengenai alat pengelasan, sehingga menyembur api ke arah korban terutama mengenai wajah, telinga, dan lengan. Setelah kejadian, pasien tetap sadar. Kejadian terjadi di tempat kerja korban pada tanggal delapan belas Februari dua ribu sembilan belas pukul tujuh belas nol nol Waktu Indonesia bagian Barat. Korban dibawa ke Rumah Sakit Semen Padang dan dilakukan pembersihan dan perawatan luka kemudian korban dipulangkan. Karena luka korban bertambah parah, korban dibawa ke Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang pada tanggal sembilan belas Februari dua ribu sembilan belas pukul sembilan belas nol nol menit Waktu Indonesia bagian Barat. Pada pemeriksaan ditemukanPada pelipis kanan hinggadahi kanan, 4,5 cm dari garis pertengahan depan, 4 cm dari batas tumbuh rambut depan,terdapat luka berupa kulit berwarna coklat kehitaman , berukuran 12 cm x3,5sentimeter, Pada telinga kanan hingga ke leher kanan7 cm dari garis pertengahan depan, 1 cm dari liang telinga kanan terdapat luka berupa kulit berwarna coklat kehitaman dengan gelembung berisi cairan berwarna bening, disertai jaringan kulit berwarna putih kemerahan, meliputi daerah seluas 12 cm x5 cm, Pada telinga kiri hingga leher kiri, 7 cm dari garis pertengahan depan , 1 cm dari liang telinga, terdapat luka

24

berupa kulit yang berwarna merah kehitaman dengan gelembung berisi cairan berwarna bening seluas 5,5 cmx 3,5 cm, Pada wajah tepat pada garis pertengahan depan, 8 cm dari batas tumbuh rambut depan, mulai dari pipi kanan hingga pipi kiri, terdapat luka berupa kulit berwarna coklat kehitaman, meliputi area seluas 16 cm x 7 cm, Pada lengan bawah kanan hingga seluruh tangan kanan, terdapat luka berupa kulit yang mengelupas bewarna putih kemerahan, dikelilingi oleh kulit ari disekitarnya bewarna kehitaman, disertai gelembung berisi cairan jernih meliputi area seluas 6 %, Pada lengan bawah kiri hingga seluruh tangan kiri, terdapat luka berupa kulit yang mengelupas bewarna putih kemerahan, dikelilingi oleh kulit ari disekitarnya berwarna kehitaman, disertai gelembung berisi cairan jernih berukuran seluas 5 %. Menurut teori, berdasarkan kedalamannya, luka tersebut merupakan luka bakar derajat II yang dalam (deep partial thickness) yang mempunyai ciri-ciri mengenai epidermis dan dermis, luka tampak merah sampai pink, terbentuk blister/ vesikel, edema, nyeri, sensitif terhadap udara dingin, dan sembuh dalam 21-28 hari. Luas permukaan tubuh yang terbakar dihitung mengunakan tehnik rule of nine,didapatkan luas luka bakar sebesar 16%. Kedalaman luka bakar meliputi derajat II. Sehingga dapat ditentukan derajat luka bakar pada korban, yaitu luka bakar derajat sedang. Menurut teori, indikasi luka bakarsedang dengan kriteria lua bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-20% pada anak-anak, luka bakar fullthickness kurang dari 10%, tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum. Luka bakar dibagi dalam berbagai kategori yang disesuaikan dengan derajatnya. Ini membantu dalam aspek medikolegal luka yang diatur dalam pasal 352 KUHP yang menjelaskan tentang luka ringan yang diasosiasikan dengan penganiyaan ringan. Sedangkan bila ia mengalami luka sedang akan diasosiasikan dengan pasal 351 (1) atau 353 (1) KUHP tergantung pada ada atau tidaknya rencana. Korban dengan luka berat dapat diasosiasikan dengan pasal 351 (1), 353 (2), 354 (1), atau 355 (1) KUHP tergantung pada niat dan ada atau tidaknya rencana.

25

Pada kesimpulan kasus ini, derajat luka korban ditetapkan sebagai luka derajat sedang(moderate burn). Sehingga luka yang dialami korban termasuk luka sedang dimana sesuai pada pasal 351 KUHP, adalah luka yang menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan, jabatan/pencaharian untuk sementara waktu. Berdasarkan hasil anamnesis, sumber api berasal dari mesin pengelas yang terkena Ampas mengandung minyak saat korban sedang melakukan pekerjaannya. Jika dilihat dari segi hukum pidana, berdasarkan pasal 188 KUHP : “Barang siapa karena kesalahan (kealpaan) menyebabkan kebakaran, ledakan atau banjir, diancam dengan pidana penjara paling lama lima tahun atau pidana kurungan paling lama satu tahun atau pidana denda paling banyak empat ribu lima ratus rupiah, jika karena perbuatan itu timbul bahaya umum bagi barang, jika karena perbuatan itu timbul bahaya bagi nyawa orang lain, atau jika karena perbuatan itu mengakibatkan orang mati.” Kelalaian adalah suatu perbuatan yang tidak disengaja,dan kelalaian ini pula yang sering menimbulkan kejadian kebakaran yang menimbulkan korban jiwa maupun kerugian harta benda yang besar dan hampir pada setiap peristiwa kebakaran besar yang terjadi di kota-kota besar yang padat penduduknya, terjadi karena faktor kelalaian.

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Moenajat Yefta. Luka Bakar Pengetahuan Klinis Praktis. Edisi Revisi. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2003. 2. Ardabili, dkk. Evaluation of the Effects of Patient-Selected Music Therapy on the Sleep Quality and Pain Intensity of Burn Patients. Medical-Surgical Nursing Journal, 5(2):27-34, 2016. 3. Dewi YRS. Luka bakar: konsep umum dan investigasi berbasis klinis luka antemortem dan postmortem. Denpasar: Fakultas Kedokteran Universitas Udayana; 2013. 4. Kristanto EG, Kalangi SJR. Penentuan derajat luka dalam visum et repertum pada kasus luka bakar. Jurnal Biomedik (JBM), Vol 5(3): 27-30. 2013. 5. Brunner dan Suddarth. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner dan Suddart. 8th ed. Vol.3. Jakarta: EGC 6. DiMaio J, DiMaio D. Fire Deaths. In: DiMaio J, DiMaio D (eds). Forensic Pathology. 2nd ed. New York: CRC press LLC;2001. p. 1-21 7. Basebeth Keren DR.SPF.DFM. Kematian Karena Luka Bakar. Available at : http://deathduetofire.blogspot.com . Acceseed at January 11, 2011. 8. Dix J. Thermal Injuries. In: Dix J (ed). Color Atlas of Forensic Pathology. New York: CRC Press LLC;2000. P. 116-124 9. Hudspith J, Rayatt S. (2004). First aid and treatment of minor burns. ABC of burns. BMJ 10. Moenadjat, Yefta. (2003). Luka Bakar : Pengetahuan Klinis Praktis. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 11. Budiyanto A, et all. (1997). Ilmu Kedokteran Forensik. Jakarta : SMF Foresik Fakultas Kedokteran universitas Indonesia. 12. Anonim. Luka Bakar. Available at : http://wikipedia.com. Acceseed at January 11, 2011.

27

13. Anonim.

Severity

of

burns.

Available

at

:

http://www.burnexperts.com/burnseverity.htm. Acceseed at January 11, 2011. 14. Benson A, Dickson WA, Boyce DE. ABC of Wound Healing : Burns. BMJ 2006;332:755.

28

Lampiran

29

30

31