Seorang Wanita 57 Tahun Dengan Rhinosinusitis Akut Bakterial Et Causa Odontogenik

Laporan Kasus Besar

SEORANG WANITA 57 TAHUN DENGAN RHINOSINUSITIS AKUT BAKTERIAL ET CAUSA ODONTOGENIK Penguji: dr. Anna Mailasari K. D, Sp. THT-KL(K), MSi.Med Residen Pembimbing: dr. M. Yusuf Disusun oleh : Dedes Swarinastiti Hefie Rahmaniar

http://www.free-powerpoint-templates-design.com

BAB I Pendahuluan

1/7 orang dewasa Amerika

5-15% populasi umum Eropa

RIKESDAS 2013: ISPA 25%

Etiologi • • • •

Bakteri spesifik Bakteri non spesifik Virus jamur

Anamnesis

Pemeriksaan fisik

• • • • •

• Nyeri tekan/ketukpada wajah • Sekret purulen • Post nasal drip

Nyeri pada wajah Hidung buntu Pilek berbau Gangguan penciuman Demam

Pengelolaan

Prognosis

• Terapi • Pemantauan • Edukasi

RHINOSINUSITIS AKUT BAKTERIAL

Pemeriksaan penunjang • Gambaran sekret purulen

• Tujuan mengetahui cara mendiagnosis dan mengelola pasien berdasarkan data yang diperoleh dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kepustakaan serta mengetahui prognosis penyakit pasien. • Manfaat sebagai media belajar agar dapat mendiagnosis dan mengelola pasien dengan tepat dan komprehensif, serta mengetahui prognosis penyakit.

BAB II Laporan Kasus

Identitas penderita Nama

: Ny. S

Umur

: 57 tahun

Tempat, tanggal lahir

: Karanganyar, 1 Januari 1961

Jenis Kelamin

: Perempuan

Warga Negara

: Indonesia

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Semarang

Pekerjaan

: PNS

No. CM

: 224754

Section Break Insert your subtitle here

Masalah Aktif 1. Hidung tersumbat kanan dan kiri 8 2. Pilek dengan discharge (+/+) mukopurulen/mukoserous  8 3. Nyeri tekan dan ketuk pada pipi kanan dan dahi 8

4. Gangguan penciuman8

Section Break

5. Konka edema (+/-)8

6. Mukosa hiperemis (+/+)  8

Insert your subtitle here

7. Riwayat bersin dan pilek pagi hari 8 8. Rhinosinusitis akut bakterial

Masalah Pasif

data dasar

ANAMNESIS

Autoanamnesis pada tanggal 1 Agustus 2018 pukul 11.00 WIB di Poli THT BKIM, Semarang.

Keluhan Utama

: Pilek lama

Perjalanan penyakit sekarang

Pasien mengeluh sudah ± 1 bulan keluar lendir dari hidung kanan dan kiri. Lendir berwarna kekuningan, kental, dan berbau. Keluhan dirasakan terus-menerus dan mengganggu aktivitas maupun tidur pasien. Keluhan memburuk terutama saat kelelahan dan tidak membaik dengan obat warung. Keluhan disertai dengan nyeri pada pipi kanan dan dahi, memberat saat sedang dalam posisi sujud. Keluhan lendir mengalir pada tenggorok (+). Gangguan penciuman (+). Keluhan bersin pada pagi hari (-). Demam (+) naik turun, tidak pernah diukur, membaik dengan obat penurun panas dan istirahat. Pasien mengeluhkan memiliki gigi berlubang di rahang kanan atas, nyeri (-). Mimisan (-), sesak (-), mata gatal (-), hidung gatal (-), nyeri telan (-), suara serak (-). gangguan pendengaran (-). Pasien belum memeriksakan mengenai sakit ini sebelumnya. Karena gejala dirasa makin parah maka pasien memeriksakan diri ke poli klinik THT di BKIM, Semarang.

data dasar

ANAMNESIS

Autoanamnesis pada tanggal 1 Agustus 2018 pukul 11.00 WIB di Poli THT BKIM, Semarang.

Keluhan Utama

: Pilek lama Riwayat Penyakit Dahulu

– – – – – – –

Riwayat alergi obat Penicillin Riwayat alergi makanan disangkal Riwayat bersin di pagi hari disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung disangkal Riwayat nyeri kepala sebelumnya disangkal Riwayat pemakaian obat tetes hidung dekongestan jangka panjang disangkal

data dasar

ANAMNESIS Riwayat Penyakit Keluarga

– – – – –

Riwayat penyakit serupa dalam keluarga disangkal Riwayat keluarga pilek, batuk, dan bersin – bersin pada pagi hari disangkal Riwayat alergi makanan disangkal Riwayat asma dalam keluarga disangkal Riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung disangkal Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang pegawai negeri sipil, memiliki seorang suami dan 3 anak yang sudah bekerja. Pembiayaan kesehatan dengan BPJS non PBI. Kesan : Sosial ekonomi cukup.

data dasar

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 1 Agustus 2018 pukul 11.00 WIB di Poli THT BKIM, Semarang

Kesadaran : Compos mentis, GCS = 15 (E4M6V5)

Keadaan Umum : Baik

Tanda Vital

Status Gizi BB : 59 kg TB : 155 cm BMI : 24,6 kg/m2 Kesan : Normoweight

Tekanan Darah Nadi RR Suhu

: 110/80 mmHg : 88x/menit : 20x/menit : 36,7oC

data dasar

PEMERIKSAAN FISIK

Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-) Telinga : Discharge (-/-), nyeri tekan tragus (-) Hidung : Napas cuping hidung (-) Mulut : Bibir pucat (-), bibir sianosis (-), lidah kotor (-), perdarahan gusi (-), stomatitis (-), hipertrofi gingiva (-)

Mesosefal, rambut mudah rontok (-), turgor dahi cukup Tenggorokan : Tonsil T1-1, faring hiperemis (-), arcus faring simetris Leher : Trakea di tengah, JVP R ± 0 cm, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-) Turgor kulit cukup, ikterik (-), bintik perdarahan (-), spider naevi (-)

data dasar

PEMERIKSAAN FISIK

Tidak diperiksa

PEMERIKSAAN FISIK

data dasar

Status Lokalis Telinga

Bagian Telinga

Telinga kanan

Telinga kiri

Mastoid

Hiperemis (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), Hiperemis (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), edema (-), fistel (-), abses (-) edema (-), fistel (-), abses (-)

Pre-aurikula

Hiperemis (-), edema (-), fistula (-), abses (-), Hiperemis (-), edema (-), fistula (-), abses (-), nyeri tekan tragus (-) nyeri tekan tragus (-)

Retro-aurikula

Hiperemis (-), edema (-), fistula (-), abses (-), Hiperemis (-), edema (-), fistula (-), abses (-), nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)

Aurikula

Normotia, hiperemis (-), edema (-), nyeri tarik Normotia, hiperemis (-), edema (-), nyeri tarik ((-) )

CAE / MAE

Serumen (-), edema (-), hiperemis (-), furunkel Serumen (-), edema (-), hiperemis (-), furunkel (-), discharge (-), granulasi (-) (-), discharge (-), granulasi (-)

Membran timpani

Warna putih cemerlang, perforasi (-), reflek Warna putih cemerlang, perforasi (-), reflek cahaya (+) anteroinferior, granulasi (-) cahaya (+) anteroinferior, granulasi (-)

Kesan

Dalam batas normal

Dalam batas normal

data dasar

PEMERIKSAAN FISIK

Status Lokalis Hidung dan Sinus Paranasal

Pemeriksaan luar Inspeksi : bentuk normal, simetris, deformitas (-), benjolan (-), warna Hidung kulit sama dengan sekitar Palpasi : Os nasal : krepitasi (-/-), nyeri tekan (-/-) Sinus

Edema Discharge mukopurulen

Discharge mukoserous

Sinus frontalis : nyeri tekan (+), nyeri ketuk (+) Sinus maksilaris : nyeri tekan (+/-), nyeri ketuk (+/-) Sinus ethmoidalis anterior : nyeri tekan (-/-), nyeri ketuk (-/-)

Rinoskopi Anterior Sekret

Kanan

Kiri

Mukopurulen (+)

Mukoserous (+)

Mukosa

Hiperemis (+)

Hiperemis (+)

Konka

Edema (+)

Edema (-)

Tumor

Massa (-)

Massa (-)

Septum

Deviasi (-)

data dasar

Status Lokalis Tenggorok

PEMERIKSAAN FISIK

Orofaring Dinding Faring Posterior Palatum Arkus Faring Mukosa

Granulasi (-), post nasal drip (+) berwarna kekuningan, hiperemis (-) Bombans (-), hiperemis (-), fistula (-) Simetris, uvula ditengah Hiperemis (-)

Tonsil

Ukuran T1, hiperemis (-), permukaan rata, kripte melebar (-), detritus (-), membran (-)

Peritonsil

Abses (-)

Nasofaring (rinoskopi posterior)

Ukuran T1, hiperemis(-), permukaan rata, kripte melebar (-), detritus (-), membran (-)

: tidak dilakukan pemeriksaan

Laringofaring (laringoskopi indirek) : tidak dilakukan pemeriksaan Laring (laringoskopi indirek)

: tidak dilakukan pemeriksaan

Kepala : mesosefal Wajah : simetris, deformitas (-), paresis N VII (-) Leher anterior : pembesaran limfonodi (-) Leher lateral : pembesaran limfonodi (-)

Status Lokalis Kepala dan Leher

Status Lokalis Gigi dan Mulut

Gigi-geligi : karies (-),gigi berlubang (+) 1.7 dan 1.8 Lidah : simetris, deviasi (-) Palatum : bombans (-) Pipi : mukosa buccal hiperemis (-), stomatitis (-)

RINGKASAN Pasien seorang perempuan usia 57 tahun datang dengan keluhan pilek ± 1 bulan. Lendir berwarna kekuningan, kental, dan berbau. Keluhan dirasakan terus-menerus dan mengganggu aktivitas maupun tidur pasien. Keluhan memburuk terutama saat kelelahan dan tidak membaik dengan obat warung. Keluhan disertai dengan nyeri pada pipi kanan dan dahi, memberat saat sedang dalam posisi sujud. Keluhan lendir mengalir pada tenggorok (+). Gangguan penciuman (+). Demam (+) naik turun, tidak pernah diukur, membaik dengan mengonsumsi obat penurun panas dan istirahat. Pasien mengeluhkan memiliki gigi berlubang di rahang kanan atas, nyeri (-). Pada pemeriksaan fisik rinoskopi anterior didapatkan hasil cairan mukopurulen pada lubang hidung kanan dan cairan mukoserous pada lubang hidung kiri, konka edema (+/-), mukosa hidung hiperemis (+/+). Pada pemeriksaan sinus didapatkan nyeri tekan dan ketuk sinus maxillaris (+/-), nyeri tekan dan ketuk sinus frontalis (+). Pada pemeriksaan tenggorok didapatkan hasil post nasal drip (+). Pasien belum memeriksakan mengenai sakit ini sebelumnya.

diagnosis banding

Rhinosinusitis akut bakterial et causa rhinogenik Rhinosinusitis akut viral kerja

Rhinosinusitis akut bakterialis et causa odontogenik

Rencana Pengelolaan Pemeriksaan diagnostik

Nasoendoskopi Terapi Amoxicillin 500 mg 1 tab/8 jam per oral 7 hari Metilprednisolon 500 mg 1 tab/8 jam per oral Paracematol 500 mg 1 tab/4-6 jam (bila suhu > 38o) Vitamin C 50 mg/12 jam per oral Cuci hidung NaCl 0,9 %

Pemantauan Keadaan umum, nyeri wajah saat sujud, produksi cairan pada hidung

Rencana Pengelolaan Edukasi Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit, tata laksana, komplikasi, dan prognosisnya Mengedukasi pasien untuk mengatasi masalah gigi Mengajarkan kepada pasien cara cuci hidung Mengedukasi pasien untuk beristirahat dengan cukup dan makan makanan bergizi Prognosis Quo ad sanam : ad bonam Quo ad vitam : ad bonam Quo ad fungsionam: ad bonam

BAB III Tinjauan Pustaka

Hidung dan Sinus Paranasal

• • • •

Rongga dalam tulang kepala Hasil pneumatisasi tulang-tulang kepala Berbatasan langsung dengan hidung Berfungsi sebagai pengatur kondisi udara, penahan suhu, membantu keseimbangan kepala, membantu resonansi suara, peredam perubahan tekanan udara, dan membantu produksi mucus untuk membersihkan rongga hidung.

Rhinosinusitis Inflamasi yang terjadi pada hidung dan sinus paranasal yang ditandai dengan 2/lebih gejala berikut : - hidung tersumbat - nyeri pada wajah - kurangnya penciuman.

Akut Rhinosinusitis Kronik

Rhinosinusitis

Viral akut

Post viral akut

<10 hari > 10 hari atau gejala memberat setelah 5 hari, namun < 12 minggu Perubahan warna discharge dan sekresi yang purulent dalam cavum nasi

Rhinosinusitis Akut

Nyeri lokal yang berat Bakterial

Demam (>38oC) Elevasi Erythrocyte Sedimentation Rate atau Creactive Portein ‘Double sickening’ (penambahan gejala setelah fase penyakit yang ringan)

Etiologi Rhinosinusitis 1.Rhinosinusitis Virus a.

Rhinosinusitis simplek disebabkan oleh virus. Masa inkubasinya 1-4 hari dan berakhir dalam 2-3 minggu.

ex: Adenovirus, picovirus, dan subgrupnya seperti rhinovirus b. Rhinosinusitis Influenza tanda dan gejala mirip common cold

ex: Virus influenza A, B atau C c. Rhinosinusitis Eksantematous Morbili, varisela, variola, dan pertusis dimana didahului dengan eksantema 2-3 hari

Etiologi Rhinosinusitis 2. Rhinosinusitis Bakteri a. Infeksi non spesifik Infeksi ini tampak pada anak dan biasanya akibat dari infeksi pneumococcus, streptococcus atau staphylococcus b. Rhinosinusitis Difteri Corynebacterium diphteriae. Dapat berbentuk akut atau kronik dan bersifat primer pada hidung atau sekunder pada tenggorokan 3. Rhinosinusitis Alergi penyebab tersering karena alergen inhalan dan ingestan Inhalan : debu rumah, tungau, serpihan epitel dari bulu binatang ingestan : telur, susu, ikan, coklat dan udang

Diagnosis Rhinosinusitis Diagnosis (EPOS 2012) • Inflamasi pada hidung dan sinus paranasal dengan dua atau lebih gejala, salah satunya nasal blockage/obstruction/congestion atau nasal discharge (anterior/posterior nasal drip) • ± nyeri wajah • ± penurunan atau hilangnya penciuman • Dan salah satu dari temuan endoskopi : • Polip nasi, dan/atau • Discharge mukopurulen terutama dari meatus media, dan/atau • Edem/obstruksi mukosa terutama pada meatus media • Dan/atau • Perubahan pada CT scan • Perubahan mukosa pada kompleks osteomeatal dan/atau sinus Selama : Akut  < 12 minggu

Kronik  > 12 minggu

Diagnosis Rhinosinusitis Pemeriksaan Fisik dan Penunjang • Rinoskopi anterior  edema konka, hiperemis, sekret purulen, krusta, deviasi septum, tumor/polip • Transluminasi • Endoskopi nasal • Radiologis  X-Foto waters, CT-Scan, MRI Terapi • Antibiotik • Dekongestan • Analgetik • Mukolitik • Pencucian hidung • Pembedahan  Bedah sinus endoskopi fungsional (FESS)

Komplikasi • Komplikasi orbita - edema palpebra - selulitis orbita - abses sub periosteal - abses orbita - thrombosis sinus cavernosus

• Komplikasi intrakranial - meningitis - abses epidural atau subdural - abses otak atau sagital - trombosis sinus cavernosus

• Kelainan paru - bronkitis kronik - bronkiektasis

BAB IV Pembahasan

Perempuan

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

57 tahun

• ± 1 bulan pilek lama

• Pilek lama • Nyeri pada pipi kanan dan dahi • Lendir mengalir di tenggorok • Gangguan penciuman • Demam • Gigi berlubang di rahang kanan atas

• Cairan mukopurulen • Konka edema (+/-) • Mukosa hiperemis (+/+) • Nyeri tekan dan nyeri ketuk sinus maksilaris (+/-), frotalis (+/+) • Post nasal drip (+)

Memenuhi kriteria Rhinosinusitis Akut Bakterial

Terapi • Amoxicillin 500 mg 1 tab/8 jam per oral selama 10 hari • Sebagai antibiotik

• Metilprednisolon 500 mg 1 tab/8 jam per oral • Antiinflamasi

• Paracematol 500 mg 1 tab/4-6 jam (bila suhu > 38o) • Anti piretik dan analgetik

• Vitamin C 50 mg/12 jam per oral • Meningkatkan daya tahan tubuh

• Cuci hidung NaCl 0,9 % • Membantu membersihkan hidung dari sekret berlebih, melembabkan mukosa hidung, meningkatkan kemampuan fungsi mukosilia

BAB V Penutup

KESIMPULAN Rhinosinusitis adalah penyakit inflamasi yang banyak ditemukan dan merupakan salah satu penyakit ISPA yang sering dijumpai di layanan primer. Rhinosinusitis dapat mengakibatkan gangguan kualitas hidup yang ringan hingga berat serta dapat berpengaruh ke kondisi kesehatan bagian tubuh yang lain, sehingga penting bagi dokter umum dan dokter spesialis THT-KL untuk memiliki pengetahuan yang baik mengenai definisi, gejala, diagnosis, serta tata laksana dari penyakit Rhinosinusitis ini. Diagnosis Rhinosinusitis dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Keluhan yang sering dijumpai penderita rhinosinusitis adalah hidung tersumbat, adanya sekret, nyeri atau tertekan pada wajah, dan berkurangnya penciuman. Pemeriksaan (rhinoskopi anterior/RA) dapat dijumpai adanya sekret, mukosa hiperemis dan konka udem. Pada pemeriksaan terhadap tenggorok juga dapat dijumpai adanya post nasal drip. Telah dilaporkan pasien seorang perempuan berusia 57 tahun dengan diagnosis kerja Rhinosinusitis Akut Bakterial. Terapi pada kasus ini diberikan : Amoxicillin 500 mg 1 tab/8 jam per oral selama 10 hari, Metilprednisolon 500 mg 1 tab/8 jam per oral, Paracematol 500 mg 1 tab/4-6 jam (bila suhu > 38o), Vitamin C 50 mg/12 jam per oral, Cuci hidung NaCl 0,9 %

TERIMA KASIH Mohon asupan