Form Sensus Harian Rawat Inap.docx

SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT INAP

RUMAH SAKIT WIJAYA SURABAYA NAMA RUMAH SAKIT

NO

NAMA PASIEN

Hari Ruang Rawat Inap Kelas T.T Tersedia

: : : :

Tanggal

:

: RUMAH SAKIT WIJAYA SURABAYA PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP PASIEN BARU MASUK PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN DIAGNOSA NO.RM KELAS RUANG NAMA PASIEN DIAGNOSA NO RM DARI RUANG/ KELAS

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN NO

NAMA PASIEN

DIAGNOSA

Resume 1. Pasien Awal 2. Pasien yang baru masuk 3. Pasien Pindahan 4. Total Pasien Dirawat (1+2+3) 5. Pasien Diijinkan Pulang(sembuh) 6. Pasien Dirujuk 7. Pasien Pulang Paksa 8. Pasien Melarikan diri

…… …… …… …… …… …… …… ……

NO RM

KE RUANG/ KELAS

PASIEN KELUAR RUANGAN PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT NAMA PASIEN

DIAGNOSA

9. Total Pasien Keluar Hidup (5+6+7+8) 10. Pasien Dipindahkan 11. Mati <48 jam 12. Mati >48 jam 13. Total Pasien Keluar(10+11+12) 14. Sisa Pasien Dirawat

…… …… …… …… …… ……

NO RM

TGL MASUK RS

LAMA DIRAWAT

CARA PASIEN KELUAR SEMBUH

DI RUJUK

PULANG PAKSA

MATI LARI

<48 JAM

>48 JAM

Surabaya, …………………….. Kepala Ruangan