Semiologia Torax.docx

MODULO 6: TÓRAX (PULMÓN) 

PULMONES: TÉCNICAS DE EXAMEN FÍSICO: INSPECCIÓN, PALPACIÓN, PERCUSIÓN Y AUSCULTACIÓN: INSPECCIÓN: Inicialmente, la actitud espontánea del paciente puede brindar datos valiosos en cuanto al alivio o empeoramiento de sus síntomas. La ortopnea es la adopción de la posición de sentado (sedente) para el alivio de la disnea. Causas de ortopnea: la más común (y la primera a descartar) es la insuficiencia cardíaca izquierda. También el alivio de la compresión abdominal en las distensiones abdominales severas, y en algunas crisis respiratorias (asma, EPOC, etc.) en las que adoptar esa posición permite una mejor posición funcional para los músculos accesorios de la ventilación. Dicha maniobra puede complementarse inclusive apoyando los miembros superiores en la cama o las rodillas (posición de trípode) o abrazándose a un almohadón. Si el individuo es delgado y su flexibilidad lo permite (particularmente los niños) puede incluso entrecruzar las piernas inclinándose hacia delante (posición de plegaria mahometana). Los pacientes que padecen apnea obstructiva del sueño (provocada por el cierre de la vía aérea superior por las partes blandas de la faringe y la lengua cuando el individuo duerme) adoptan dicha posición para lograr permeabilizar parcialmente la vía aérea. El hallazgo inverso (es decir, la disnea en posición vertical que alivia al acostarse) se denomina Platipnea. Causas de platipnea: Shunts intracardíacos o intrapulmonares que disminuyen su magnitud en dicha posición. La trepopnea representa lo mismo cuando la posición preferencial es en un determinado decúbito lateral, empeorando al adoptar el opuesto. Causas de trepopnea: Derrame pleural masivo. Atelectasia pulmonar. Deformidades anatómicas severas. En todas ellas, el paciente obtiene mejor ventilación expandiendo más el pulmón sano al colocarlo en el plano superior. -

Otro dato a evaluar lo constituye el patrón ventilatorio del paciente:

Respiración normal: En una inspiración normal, se expande el tórax por acción del diafragma. Puede ser a predominio costoabdominal (que es lo más frecuente en hombres), costal (como ocurre en mujeres o pacientes con distensión abdominal) o abdominal (cuando el paciente inmoviliza el tórax por dolor). Al contraerse el diafragma durante la inspiración, el abdomen se expande hacia adelante (para notarlo mejor conviene colocar una mano sobre la región alta del abdomen). Como se sabe, un individuo sano en reposo utiliza el diafragma como principal músculo inspiratorio, siendo la exhalación un fenómeno pasivo. A medida que aumenta su requerimiento ventilatorio en situaciones críticas, dicha demanda requiere del uso de sus músculos accesorios, tanto inspiratorios (intercostales, trapecio, esternocleidomastoideo, pectorales) como espiratorios (pared abdominal, deltoides, intercostales, etc). Este trabajo muscular puede ser evidente ya a la inspección o requerir de la palpación para ser descubierta. Cuando su intensidad es marcada, representa un esfuerzo excesivo que puede conducir al agotamiento o fatiga muscular con riesgo de vida, constituyendo una verdadera urgencia médica. Esta situación se denomina genéricamente “dificultad respiratoria” y además de la disnea en reposo, se acompaña de aleteo nasal, y otros signos relacionados al ejercicio intenso como sudoración profusa y sensación de calor. No configura un diagnóstico específico de ninguna patología, ya que puede presentarse en un sinnúmero de enfermedades respiratorias o de cualquier índole, sino que su hallazgo apunta al enorme esfuerzo desarrollado por el paciente y el riesgo de paro respiratorio por agotamiento de persistir tal condición. Un signo característico de esfuerzo inspiratorio está dado por el aumento exagerado de la presión negativa inspiratoria, determinando la exageración de la depresión de las partes blandas en los huecos o espacios entre los huesos de la caja torácica. Dicho signo se denomina “tiraje” y puede aparecer localizado en el hueco supraclavicular, supraesternal o en los espacios intercostales. El punto de mayor gravedad determina su aparición en todos ellos simultáneamente (tiraje generalizado). Es más evidente en individuos delgados o desnutridos. Al aparecer la fatiga muscular, el diafragma y la pared abdominal ya no se contraen, y la ventilación depende del trabajo del resto de los músculos accesorios. El diafragma y la pared abdominal son arrastrados pasivamente con las variaciones de presión en ambos tiempos del ciclo respiratorio, invirtiéndose el sentido normal de su desplazamiento. Así, en la inspiración son succionados hacia el tórax, y en la espiración empujados hacia adelante, observándose en el individuo que la pared abdominal se mueve en sentido

opuesto a la parrilla costal. Comparando entonces el movimiento simultáneo del tórax y el abdomen, ambos se desplazan en sentido inverso a semejanza de un balancín, situación denominada “respiración paradojal”, signo que precede al paro respiratorio por fatiga. Existen otros tipos característicos de patrones ventilatorios, siendo los principales: - Patrón de CheyneStokes o respiración periódica: la frecuencia y el volumen respiratorio aumentan en forma progresiva hasta una franca taquipnea, para ir decreciendo posteriormente hasta llegar a un lapso de apnea de 20- 30 segundos, luego de lo cual el ciclo se reinicia nuevamente en forma continua. Este patrón cíclico de apnea-taquipnea se observa en la insuficiencia cardíaca crónica, y en algunas lesiones del sistema nervioso central.

- Respiración de Biot: Respiración que mantiene cierto ritmo, pero interrumpido por períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo el ritmo y la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central. Respiración de Küssmaul: La amplitud y la frecuencia ventilatoria se encuentran aumentadas con un ritmo regular y sostenido, con una espiración de tipo resoplante y prolongada. Se observa en las acidosis metabólicas como la cetoacidosis diabética o la insuficiencia renal. - Gasping o respiración agónica: el esfuerzo inspiratorio es débil con escasa movilización de aire. Hay apertura bucal e hiperextensión de

la cabeza en cada movimiento. Ocurre inmediatamente antes del paro respiratorio por cualquier causa o en los pacientes en agonía. PALPACIÓN: La palpación del tórax, en lo referido al aparato respiratorio, consiste en aplicar el sentido del tacto del observador con el paciente en actitud pasiva, o activa cuando se le solicita alguna maniobra. Referiremos los principales hallazgos en este sentido. Enfisema subcutáneo: la crepitación del tejido celular subcutáneo ocurre por la presencia de gas en su interior. La fuente más frecuente de gas en dicho sitio es el aparato respiratorio, cuando existe un punto de rotura que permite la salida del aire a presión que diseca el tejido celular extendiéndose en un área proporcional al volumen de aire que se introduce en él. El punto anatómico de la rotura puede estar a cualquier nivel de la vía aérea. Así, las roturas laríngeas o traqueales traumáticas, las fístulas bronquiales tuberculosas, la rotura de una bulla, o las heridas penetrantes en el tórax (incluidas las maniobras quirúrgicas) permiten el escape de aire que se dirige hacia las porciones superiores del tórax y pueden extenderse hacia el cuello y la cara provocando marcadas deformidades (o raramente compresión de estructuras) si la brecha continúa abierta. El operador debe palpar toda el área y delimitarla con tinta, a fin de precisar su crecimiento o disminución. Otra causa de enfisema subcutáneo es la presencia de gérmenes productores de gas, determinando infecciones de piel y partes blandas de extrema gravedad. La palpación de colecciones líquidas se caracteriza por la fluctuación digital. Puede ser causada por hematomas o abscesos por fuera de la parrilla costal, o bien por la horadación de la pared intercostal por un empiema pleural (empiema necesitatis). EMPIEMA NECESITATIS: Tumoración fluctuante en cara posterior del tórax, por la presencia de pus proveniente de la cavidad pleural. De continuar, determinará la perforación de la piel y la creación de una fístula pleurocutánea.

EXPANSIÓN: La exploración de la expansión torácica tiene por objeto detectar diferencias comparando ambos hemitórax, dado que en la inspiración el movimiento de los arcos costales amplía los diámetros anteroposterior y transversal en forma simétrica. El examinador se coloca en línea recta por detrás del paciente sentado, apoyando ambas manos plenamente abarcando los arcos costales y dirigiendo los pulgares hacia la línea media. En una inspiración profunda, el tórax de un adulto sano expande ambos hemitórax en un rango variable 5 a 10 cm. La maniobra se puede repetir colocándose frente al paciente y colocando las manos en el reborde costal con idéntica técnica. Esta maniobra puede descubrir la falta de expansión suficiente en forma unilateral o bilateral. No detecta anomalías leves, de modo que si el operador es capaz de detectar la falta de expansión de uno o ambos hemitórax, es porque la lesión causal es de gran magnitud. No obstante, severas patologías pleuropulmonares no son detectadas por esta maniobra. Causas de mala expansión unilateral: - Atelectasia - Derrame pleural - Dolor torácico -fracturas costales múltiples -deformidad anatómica -neumotórax

Causas de mala expansión bilateral: -Obesidad extrema -Enfisema pulmonar -Distensión abdominal extrema -Quemadura extensa del tórax -Fracturas costales bilaterales -Enfermedades neuromusculares - Embarazo avanzado

VIBRACIONES VOCALES (VV): Desde su punto de origen en la laringe, la voz se transmite hacia la pared del tórax como una vibración palpable conducida a través de los órganos del aparato respiratorio (tráquea, bronquios, parénquima pulmonar, pleuras). Para tener una cabal idea de la sensación vibratoria vocal, el aprendiz puede palpar la cara anterior del cuello mientras habla. Toda vez que alguna causa patológica favorece su conducción (aumentando su intensidad) , o la impide (disminuyendo su intensidad), el explorador puede detectarlo siempre que la lesión causal sea de cierta magnitud, palpando la

pared y comparando la simetría del hallazgo. La técnica de exploración de las vibraciones vocales se efectúa sobre la piel desnuda. El paciente sentado o parado pronuncia cualquier palabra de varias sílabas (clásicamente “treinta y tres”) repitiéndola todas las veces que sea necesario mientras el médico compara simétricamente la intensidad con que se perciben. La maniobra puede efectuarse con la cara palmar, la cara dorsal, o la superficie cubital de la mano exploradora. Puede efectuarse en forma bimanual, o unimanual de acuerdo con la sensibilidad del examinador. Esta exploración tampoco detectará lesiones de carácter leve, por lo que cualquier hallazgo anormal sugiere una lesión de gran magnitud subyacente. Causas de aumento de VV: -Consolidación o condensación pulmonar: cualquier sonido se transmite mejor a través de una masa sólida o densa. Para tener una idea cabal de ello, el aprendiz puede apoyar su mano en un extremo de una mesa y pedir a un ayudante que golpee suavemente en el otro extremo para apreciar la vibración. El mismo fenómeno se verifica cuando el aire alveolar es representado por una masa densa como un block neumónico o un tumor sólido de gran tamaño. Las VV aumentadas son una característica fundamental del síndrome de condensación pulmonar. -Causas de disminución de VV: por la misma razón, toda vez que se interpone aire o líquido entre la fuente de conducción y la pared torácica, se disminuye la intensidad de VV. El mismo efecto ocurre si el bronquio correspondiente no está permeable o si la densidad del parénquima pulmonar disminuye marcadamente. -Unilateral: Neumotórax – Derrame pleural – Atelectasia. -Bilateral: Obesidad – Edema - Enfisema pulmonar – Enfisema subcutáneo. PERCUSIÓN: Al aplicar un golpe sobre cualquier objeto, el sonido resultante dependerá de la conformación del mismo. Los objetos macizos generan un ruido seco y apagado (por ejemplo, una pared), mientras que los que contienen aire dan un sonido con cierta resonancia (p.ej. una caja vacía). La percusión del tórax se efectúa con la técnica universal digito-digital, excepto en la columna vertebral donde se percute con la técnica unimanual. Los sonidos obtenidos se caracterizan como:

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Sonoridad: el ruido es grave y retumbante, como el golpe sobre el parche de un tambor. Corresponde a la mayor parte del tórax, incluyendo el esternón y la columna vertebral. Matidez: seco y apagado, de corta duración. Para conocerlo, el aprendiz puede percutir el muslo o la masa del deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad y matidez es la submatidez. Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y resonante. Corresponde a grandes cavidades con aire.

En general, el cuerpo humano normal ofrece todas las variantes de los sonidos percutorios. El carácter patológico está determinado porque el hallazgo no corresponde al sitio explorado. Es decir, es normal la matidez en el muslo, pero es patológico encontrarla en el espacio de Traube. Ese hecho también pone de manifiesto que no hay excusas para desconocer los sonidos y la técnica de la percusión. La maniobra se puede practicar en cualquier parte y con cualquier asistente que cumpla el rol de paciente. La presencia de las escápulas impide percutir sobre dichas áreas. Una maniobra que permite la exploración parcial de la zona consiste en que el paciente cruce los brazos al máximo posible.

En la figura se representan los resultados normales a la percusión. El área cardíaca es difícil de delimitar y dada la alta chance de errores, actualmente no se utiliza la percusión para evaluar las dimensiones del corazón habiendo sido superada por los estudios por imagen. Excepto dichas zonas, el resto del tórax es normalmente sonoro. Nuevamente, la maniobra se efectúa en forma simétrica para comparar ambos lados, desde el vértice hacia las bases sobre cada espacio intercostal, recorriendo tanto la cara anterior y posterior, como las regiones en la axila. La exploración percutoria permite además delimitar la excursión pulmonar en las bases, es decir, el área que es mate en la espiración profunda pero se torna sonora en la inspiración profunda. Normalmente mide de 4 a 6 cm verticalmente. o Causas de matidez: Atelectasia – Condensación – Derrame pleural o Causas de hipersonoridad o timpanismo: Neumotórax – Neumotórax a tensión – Enfisema – Relajación del parénquima pulmonar por compresión.

AUSCULTACIÓN Aplicando el estetoscopio se pueden escuchar los sonidos producidos por el paso del aire y por la voz. El sonido del murmullo vesicular corresponde al movimiento de aire hacia el parénquima pulmonar, y se percibe mejor en inspiración profunda a través de la boca. Su hallazgo sugiere que el bronquio es permeable y el pulmón recibe ventilación en la región correspondiente. Es decir entonces que su ausencia implica la falta de ventilación adecuada en dicha zona pulmonar. Aplicando el instrumento sobre la laringe, se percibe el sonido normal de la respiración glótica, audible en ambos tiempos de la respiración. Si este mismo sonido es percibido sobre el tórax, el hallazgo es patológico y constituye el soplo tubario o brónquico. Los demás ruidos patológicos se clasifican en diferentes formas de acuerdo con cada autor. Nos limitaremos a aquellos de principal interés en la práctica general, remitiendo al estudiante a las fuentes bibliográficas para ampliar el tema, como así también las teorías en cuanto a la génesis de cada uno

Nuevamente, se insiste en la necesidad de comparar simétricamente ambos hemitórax para destacar los hallazgos en uno y otro lado. Se destaca que para percibir los distintos fenómenos auscultatorios, la lesión originante debe tener cierto tamaño, y estar en contacto con la pared torácica. Si se interpusiera líquido (derrame pleural), aire (neumotórax) o una porción de tejido pulmonar sano, se reduce o desaparece la chance de detectarlo.

Soplo tubario: característico de las condensaciones pulmonares, que conducen con facilidad el sonido de la respiración glótica hasta el tórax. Soplo pleural: o soplo en E, cuando hay relajación pulmonar por compresión, típica del límite superior de los derrames pleurales. Soplo anfórico: es el paso de aire por una gran cavidad que es ventilada por un bronquio permeable. Se lo puede imitar soplando por el pico de una botella vacía. ESTERTORES O RALES SECOS: - Roncus :(similar al ronquido o ronroneo de un gato, en caso de secreciones viscosas u obstrucción en grandes vías aéreas) - Sibilancias: (silbido agudo audible en caso de obstrucción de vías aéreas de menor calibre como en la crisis asmática o el EPOC). ESTERTORES O RALES HÚMEDOS: -Crepitantes: comparables a frotar un mechón de cabello frente al oído, o a la apertura de una esponja húmeda. Corresponden a la apertura de alveolos colapsados o llenos de líquido, como en la neumonía y el edema pulmonar. - Subcrepitantes: o de burbuja, por la movilización de secreciones por el paso de aire en bronquios de pequeño tamaño. - Frote pleural: ruido de vaivén por el frotamiento de las pleuras despulidas en las pleuritis de cualquier causa. Frotando con firmeza dos dedos secos entre sí frente al oído se percibe un ruido similar. 

RUIDOS PULMONARES NORMALES Y ADVENTICIOS:

Ruidos normales: Se generan en las vías aéreas centrales o proximales y se transmiten filtrados hacia las zonas periféricas. Estos ruidos normales son: ruidos tráquea/bronquial, bronco vesicular y vesicular

Ruidos anormales o adventicios: se clasifican en: -

Sonidos continuos: sibilancias y Roncus Sonidos discontinuos: precipitantes

Sonidos aventicios:

Características de los ruidos respiratorios adventicios

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REVISIÓN DE LAS PRINCIPALES PATOLOGÍAS QUE AFECTAN EL SISTEMA RESPIRATORIO:

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad pulmonar común. La EPOC causa dificultad para respirar. Hay dos formas principales de EPOC: 

Bronquitis crónica, la cual implica una tos prolongada con moco 

Enfisema, el cual implica un daño a los

pulmones con el tiempo La mayoría de las personas con EPOC tienen una combinación de ambas afecciones. Causas: La causa principal de la EPOC es el tabaquismo. Cuanto más fume una persona, mayor probabilidad tendrá de desarrollar EPOC. Pero algunas personas fuman por años y nunca padecen esta enfermedad. Atelectasia Es el colapso de una parte o, con menor frecuencia, de todo el pulmón. Causas

La atelectasia es causada por una obstrucción de las vías aéreas (bronquios o bronquiolos) o por presión en la parte externa del pulmón. La atelectasia es diferente de otro tipo de colapso pulmonar llamado neumotórax que se produce cuando el aire se escapa de los pulmones. El aire luego llena el espacio por fuera de los pulmones, entre el pulmón y la pared torácica. La atelectasia es común después de cirugía o en pacientes que estuvieron hospitalizados. Los factores de riesgo para desarrollar atelectasia incluyen: 

Anestesia

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Uso de un tubo de respiración Objeto extraño en la vía respiratoria (más común en los niños)

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Enfermedades pulmonares Moco que tapona la vía respiratoria

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Presión pulmonar causada por la acumulación de líquido entre las costillas y los pulmones (llamada derrame pleural) Reposo prolongado en cama con pocos cambios de posición

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Respiración superficial (puede ser causada por respiración dolorosa)

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Tumores que obstruyen la vía respiratoria Neumonía: La neumonía es una infección de uno o los dos pulmones. Muchos gérmenes, como bacterias, virus u hongos, pueden causarla. También se puede desarrollar al inhalar líquidos o químicos. Las personas con mayor riesgo son las mayores de 65 años o menores de dos años o aquellas personas que tienen otros problemas de salud. Los síntomas de la neumonía varían de leves a severos. Vea a su doctor a la brevedad si usted:

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Tiene fiebre alta

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Tiene escalofríos

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Tiene tos con flema que no mejora o empeora Le falta la respiración al hacer sus tareas diarias

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Le duele el pecho al respirar o toser

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Se siente peor después de un resfrío o gripe Su médico usará su historial médico, un examen físico y pruebas de laboratorio para diagnosticar la neumonía. El tratamiento depende del tipo que usted tenga. Si

las bacterias son la causa, los antibióticos deberán ayudar. Si usted tiene neumonía viral, el médico puede recetar un medicamento antiviral para tratarla. Es mejor prevenir la neumonía que tratarla. Hay vacunas disponibles para prevenir la neumonía neumocócica y la gripe. Otras medidas preventivas incluyen lavarse las manos con frecuencia y no fumar. Trali (lesión pulmonar aguda producida por transfusión): es un síndrome clínico que se presenta como hipoxemia aguda y edema pulmonar no cardiogénico durante o después es de una transfusión de productos hemáticos. Ha sido la causa m as frecuente de muertes relacionada con la transfusión sanguínea durante 3 años consecutivos en EE. UU. y la segunda en el Reino Unido. En los últimos años, múltiples publicaciones anglosajonas están llamando la atención sobre su importancia, pero a pesar de esto es prácticamente nula la literatura médica en castellano al respecto, por lo que se considera necesaria la puesta al día de una entidad considerada el efecto adverso más mortal de los producidos por la transfusión sanguínea.

Neumoconiosis- literalmente, “una condición anormal de polvo en los pulmones.” Un nombre genérico para las condiciones en que las partículas tóxicas quedan atrapadas en los pulmones y causan síntomas y la discapacidad, como las enfermedades de “pulmón negro” o “pulmón del minero.” Se le pueden dar términos específicos para la materia de partículas tal como asbestosis. Epistaxis- ¿Quieres un nombre mas elegante para un “sangrado de la nariz?” ¡Aquí lo tienes! Fibrosis quística- una enfermedad hereditaria que afecta no sólo los pulmones, pero otros sistemas que producen moco como el sistema digestivo. Pacientes sufren infecciones pulmonares frecuentes que son difíciles de tratar porque el moco es espeso y lento y resulta en el aumento de la cicatrización (fibrosis) de los pulmones. Ellos también toman varias pastillas de enzima por las anormalidades digestivas relacionadas con la producción anormal del moco.

BIBLIOGRAFÍA 1- Semiología Médica – Fisiopatología . Cossio, Fustinoni y Rospide. 7ª edición. 2- Semiología Médica - J. Surós . 8ª edición

34567891011-

Semiología Médica – Goic, Chamorro y Reyes – 2ª edición Semiología- F. Schaposnik. 6ª edición www.meddean.luc.edu ( Loyola University Chicago) www.com.msu.edu/aa/unitI/OST501/Pulm%20Exam.pdf (Michigan State University) https://med.unne.edu.ar/sitio/multimedia/imagenes/ckfinder/files/files/CarreraMedicina/MEDICINA-I/semio/sem_tor.pdf https://monograficos.fapap.es/adjuntos/monografico1respiratorio/respiratorio_02_semiologia-respiratoria.pdf https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000091.htm http://fuam.es/wp-content/uploads/2012/08/TRALI.-Lesi%C3%B3n-pulmonar-agudaproducida-por-transfusi%C3%B3n.pdf https://medlineplus.gov/spanish/pneumonia.html