Semiologia Aparatului Respirator.docx

SEMIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR Semiologia generala a aparatului respirator : 1) Durerea Durerea de cauza respiratorie este de mai multe tipuri : junghi toracic, durere data de inflamarea cailor respiratorii mari, durere produsa de distensia arterelor pulmonare. Mai exista si dureri legate de mediastin, de peretele toracic, durere la nivelul toracelui si în vecinatatea sa (coloana vertebrala, regiune cervicala, regiune abdominala) A. Junghiul toracic - este o durere de cauza pleurala dar apare 15515u204p si în suferinta parenchimului pulmonar, prin interesarea pleurei. - originea durerii este la nivelul terminatiilor algogene din pleura parietala (pleura viscerala nu are sensibilitate). - acest junghi apare prin inflamarea sau iritarea pleurei, în contextul unei dureri corelabile cu miscarile respiratorii. - în ultimul stadiu al durerii se întâlneste exudat inflamator ce contine fibrina. Aceasta durere este localizata pe suprafete mici, este unilaterala, poate avea intensitate mare sau foarte mare, are debut acut sau supraacut. Junghiul are ca si caracter important, agravarea odata cu miscarile respiratorii (bolnavii au tendinta micsorarii respiratiei pe partea durerii). Tusea, sughitul, miscarea sau apasarea agraveaza deasemenea durerea, fiind în corelatie cu o hiperestezie. Junghiul se asociaza cu semne fizice si alte manifestari clinice, care fac ca durerea sa aiba valoare de indicare a tipului de durere pleurala. Exista 3 tipuri importante de junghiuri : 1. Junghiul din pneumonie

- este localizat pe suprafete mici, foarte frecvent submamelonar - se instaleaza acut (între 10 minute si 2 ore), are o intensitate mare si o durata mai mica de 2-3 zile. - se agraveaza odata cu miscarile respiratorii (bolnavii au tendinta micsorarii respiratiei pe partea durerii). Tusea, sughitul, miscarea sau apasarea agraveaza deasemenea durerea, fiind în corelatie cu o hiperestezie. - se asociaza cu semne clinice de sindrom de condensare pulmonara - are o anumita pozitie : apare în timp, dupa febra sau frison, acest criteriu fiind foarte important pentru deosebirea de alte junghiuri toracice care apar mai devreme sau mai târziu în raport cu cele 2 manifestari. 2. Junghiul din pneumotorax - are un debut deosebit de acut, cu intensitate maxima, resimtit pe suprafata mare, asociat cu dispnee, cianoza si cu stare generala alterata la examenul fizic prezenta timpanismului (hipersonoritate)

(percutie)

se

observa

- acest tip de junghi precede febra si frisonul, ca pozitie în timp 3. Junghiul din pleureziile serofibrinoase (TBC pulmonar) - se constituie treptat (în ore sau zile), are tendinta de a dura si se amelioreaza când apare lichid în cavitatea pleurala. - se agraveaza odata cu miscarile respiratorii (bolnavii au tendinta micsorarii respiratiei pe partea durerii). Tusea, sughitul, miscarea sau apasarea agraveaza deasemenea durerea, fiind în corelatie cu o hiperestezie. - la examenul fizic (percutie) se constata o matitate lemnoasa, cu distributie în "S" dupa tipicul curbei lui Damoiseu

- pozitia junghiului în succesiunea manifestarii bolii este târzie, el fiind precedat cu câteva saptamâni înainte de o stare subfebrila, transpiratie, scadere în greutate. B. Durerea datorata inflamarii mucoasei bronsice În acest caz exista 2 faze de evolutie : 1. Faza de bronsita uscata, în care se manifesta o durere retrosternala (ca o arsura severa), si care se agraveaza la respiratie rapida sau adânca si la tuse, care la început este uscata. Aceasta faza tine câteva zile si se amelioreaza treptat. 2. Faza de bronsita cu tuse productiva. C. Durere produsa de distensia arterei pulmonare pincipale - este o durere toracica cu instalare acuta, resimtita retrosternal, cu durata variabila (ore), pusa pe seama distensiei peretilor arterei pulmonare datorita hipertensiunii acute pulmonare. - tromboza pe arterele mai mici da o durere de tip junghi toracic. D. Durerea mediastinala - durerea mediastinala poate fi datorita continutului sau (componente cardio-vasculare, digestive si respiratorii) sau datorita afectarii globale a mediastinului (în emfizemul mediastinal sau în mediastinita) - în emfizemul mediastinal exista o durere toracica retrosternala extinsa, care este importanta atunci când se asociaza cu emfizem subcutanat (observat prin deformarea cutanata a zonei respective si prin senzatie de "zapada proaspata" la apasare) si cu un zgomot uscat, ritmat, de activitate a cordului (semnul lui Hamann) - în mediastinita (frecvent întâlnita datorita rupturii de esofag sau perforarii traheei) exista o durere retrosternala întinsa, intensa si se observa o marire radiologica a mediastinului. E. Durerea peretelui toracic si a diafragmului

1.Durerea de tip frenic → poate fi data de iritatia inflamatorie a zonei centrale a diafragmului care este inervata de nervul frenic ce are originea la nivelul C 3-C5. Durerea este resimtita pe marginea superioara a trapezului si a regiunii cervicale laterale si uneori în spatiile intercostale laterale. Iritatia poate fi însotita de contractia diafragmului producând sughitul. → poate exista si o durere a zonei periferice a diafragmului care este inervata de nervii spinali. Durerea este resimtita în centura la baza toracelui si are caractere generale ale nevralgiei intercostale. 2. Nevralgiile intercostale - sunt distribuite pe unul sau mai multe spatii intercostale si au frecvent caracter de durere sub forma de arsura sau descarcare electrica. - durerea este agravata de respiratiile adânci, de tuse, stranut, schimbari mari de pozitie a toracelui. Durerea este agravata în punctele Walleix, care se gasesc la intersectia principalelor linii verticale cu rebordul costal. - aceasta nevralgie se asociaza cu hiperestezie cutanata - nevralgia intercostala asociata cu aparitia în buchet a unor vezicule cu lichid este semn de Herpes zoster (recadere a unei infectii virale cu Varicela zoster). Durerea poate sa persiste luni si ani de zile. 3. Dureri parietale legate de muschi (miozite) - poate avea unele aspecte mai particulare, ca în cazul pleurodimiei produsa de viroze (coxechi B), caracterizata prin durere violenta (datorita inflamarii muschilor intercostali) descrisa ca si "Gheara Diavolului" sau "Boala insulei Bronholm". 4. Durerea legata de afectarea articulatiei condro-sternale (Boala Tieze) - durere ce intereseaza articulatiile condro-costale 2,3,4, de obicei pe partea stânga.

- durerea nu este semnificativ accentuata de miscarile respiratorii ci de presiune. - este asociata cu tumefactia articulatiei si roseata tegumentului 5. Durerea din fibrozita (fibromialgie) - durere musculara corelata cu o reactie inflamatorie a tesutului conjunctiv fibros.Intereseaza partea superioara a toracelui, anterior si posterior. 6. Sindromul Pancoast - Tobias - este o durere cu distributie în plexul brahial - intereseaza partea superioara a toracelui si membrul superior, corelate cu o afectare neoplazica a vârfului plamânului si domului pleural superior. 2) Dispneea Dispneea este definita ca respiratie dificila (cu efort), respiratie constientizata ca anormala, creând o situatie de discomfort. Apar modificari de frecventa, amplitudine si regularitate ce se coreleaza cu travaliu ventilator crescut. Pentru aparitia perceptiei de dispnee sunt necesare multe informatii cu punct de plecare în receptorii pulmonari (de distensie si juxtaalveolari). Exista puncte de receptori în muschi si tendoane, receptori la nivelul vaselor (carotida, aorta) capabili sa înregistreze modificari ale gazelor în sânge, receptori care trimit impulsuri la musculatura periferica. Toti acestia favorizeaza un trafic crescut la nivelul centrilor care coreleaza respiratia. Acest trafic împreuna cu înregistrarea efortului muscular crescut, duc la înregistrarea dispneei. Din punct de vedere clinic avem elemente generale si tipuri particulare de dispnee : 1. Dispneea de efort si de repaus

- este dispneea care evolueaza constant în timp, de la eforturi mari la eforturi din ce în ce mai mici (dispneea de efort) - dispneea de repaus, prezenta în stadii avansate ale dispneei de efort, si cea care apare acut în repaus, ridica problema trombembolismului pulmonar, durerea putând lipsi. De obicei trombembolismul este precedat de durere toracica. 2. Dispneea paroxistica - este tot dispnee de repaus - este repetitiva. Prototip în acest caz este astmul bronsic. Mijlocul de masurare al dispneei se refera la cea de efort, în functie de gradul de efort la care apare si are 4 stadii (efort mare, mediu, mic si repaus) Clinic dispneea poate fi cu : Ortopnee - când se amelioreaza în pozitie sezânda Platipnee - când se amelioreaza în pozitie culcata (este inversul ortopneei). Se întâlneste în deficit muscular abdominal Trepopnee - când se amelioreaza într-o anumita pozitie laterala. Este legata de modificari între circulatie si respiratie. Dispneea respiratorie se poate atasa la boli pulmonare si mecanisme de producere care se încadreaza în 3 tipuri : A) Boli cu obstructie importanta la fluxul de aer B) Boli cu afectare importanta a parenchimului pulmonar, cu scaderea compliantei pulmonare C) Boli care afecteaza activitatea toracelui în ventilatie. A) Boli cu obstructie importanta la fluxul de aer. a. Obstructia cailor respiratorii superioare (laringe, trahee, bronhii principale) prin procese patologice endo- si exo-canaliculare. Se realizeaza

în aspiratia de corpi straini, inflamarea corzilor vocale, dezvoltare de tumori, realizarea unor stenoze inflamatorii, compresii ale elementelor mediastinale sau ale gâtului pe caile respiratorii. Caracteristici ale dispneei : se realizeaza un efort inspirator mare, ceea ce duce la cresterea duratei inspirului, având 2 consecinte : - zgomot prelungit al inspirului, care se numeste cornaj sau stridor daca este la nivelul laringelui - deprimare a structurilor suprasternale, intercostale, si zonei substernale, care se explica prin discrepanta dintre forta aplicata pentru intrarea aerului, si posibilitatile de dilatare a plamânului în conditiile afluxului de aer (tiraj) Legat de bronhiile principale, în inspir apare un "wheezing" (suierat) datorita obstructiei lor. Aceasta dispnee are frecventa joasa (10-12 / minut) si se numeste bradipnee inspiratorie cu cornaj si tiraj b. În obstructia structurilor respiratorii distale avem bradipnee expiratorie si avem 3 situatii: 1) Prima situatie este legata de dispneea produsa de îngustarea generalizata a cailor respiratorii, mai ales a bronhiilor de calibru mijlociu, prin spasm, edeme inflamatorii, hipersecretie de mucus, rezultând o crestere importanta a rezistentei la fluxul de aer, care se observa în expiratie. Expirul va fi prelungit de câteva ori si se asociaza cu un zgomot particular denumit 'wheezing'. La auscultarea plamânului se asociaza cu raluri ronflante si sibilante. 2) Astmul bronsic are anumite particularitati legate de pozitia destinsa a toracelui si cresterea tuturor diametrelor sale (torace emfizematos), de modul cum se constituie dispneea (în acest caz fiind o dispnee ce apare frecvent în a doua jumatate a noptii) de manifestarile cu care se asociaza (stare de neliniste, cianoza, transpiratii), dar si de alte date din examinarea toracelui. Acestui tip de dispnee i se aplica, cu conditia sa nu fie deosebit de severa, notiunea de bradipnee expiratorie, pentru ca în forme severe de

astm bronsic dispneea expiratorie nu se asociaza cu bradipnee, iar în celelalte forme de dispnee expiratorie, legate de bronsita cronica si emfizem, de regula nu exista bradipnee.