Curs Pneumonii.doc

PNEUMONII CURS CONF. DR. IONESCU SIMONA DANIELA DEFINTIE: Patologie inflamatorie parenchimatoasa, de etiologie diferita (infectioasa sau noninfectioasa) realizand alveolita exudativa si/sau infiltrat inflamator interstitial, exprimate prin tablou clinico-radiologic de condensare pulmonara. CLASIFICARE ETIOLOGICA 1.CAUZE INFECTIOASE: a.bacterii:  Coci gram+: pneumococ,streptococ, stafilococ  Bacili gram-: klebsiella pneumoniae, haemophilus influenzae, pseudomonas aeruginosa, Esch.coli, proteus, enterobacter, acinetobacter  Anaerobi: Bacetroides fragilis, fussobacterii  Micobacterii(ex: M.tuberculosis)  Alti germeni(ex. Legionela pn., salmonele, brucele, bacilus antracis) b.virusuri: gripale si paragripale, v.sincitial respirator, v. Herpetice, citomegalovirus varicela, rujeola, v.Ebstein Barr, adenovirusuri c.alti germeni: clamidii, rickettsii, mycoplasma p.n, protozoare (pneumocystis carinii), fungi (actinomyces, aspergiloza, candidoza, histoplasmoza, coccidioidomiocoza) 2. CAUZE NEINFECTIOASE:  agenti fizici : pneumonia de iradiere, pneumonia lipoitica  agenti chimici: gaze toxice, hidrocarburi volatile, compusi chimici ai metalelor CLASIFICARE EVOLUTIVA -

acute cronice CLASIFICARE DUPA LOC SI MOD DE CONTAMINARE

-

pneumonii comunitare pneumonii nosocomiale: intraspitalicesti cu declansare la 72 de ore de la internare excluzand incubatiile si p. de intubatie PATOGENIE

CONTAMINARE :  Comunitara Prin 

Nosocomiala

- aer conditionat - cale hematogena - cale limfatica - investigatii invazive

FACTORI FAVORIZANTI:  tabagism, etilism  poluare atmosfera  frig, umezeala  scaderea capacitatii de aparare a organismului  boli preexistente ale aparatului respirator sau ale organismului (ex: diabet, insuficienta cardiaca, insuficienta hepatica sau renala cronica)  medicatii imunodeprimante

DETERMINA: inflitrat inflamator cu localizare:  lobara, segmentara  lobulara = bronhopneumonie  interstitiala apoi reactii reparatorii cu posibile fibroze cicatriceale ANATOMIA PATOLOGICA Inflamatie acuta exudativa a peretelui alveolar cu derularea proceselor de alveolita secundare: - alveolita seroasa: prehepatizatie - alveolita hemoragica: hepatizatia rosie - alveolita fibrinoleucocitara: hepatizatia cenusie - faza de rezolutie: restitutio ad integrum Evolutia nefavorabila = abcedare FIZIOPATOLOGIE Infiltratul inflamator produce:  scaderea compliantei pulmonare  fenomene de redistributie sanguina prin hipoventilatie alveolara  tulburari ventilatorii  tulburari hemodinamice pana la soc infectios MODIFICARI CLINICE PNEUMONIA PNEUMOCOCICA (PN. LOBARA) Prodrom = 2-3zile de jena faringiana, mialgii, astenie Debut: brusc cu frison solemn, febra 40C in platou, tuse seaca, junghi toracic, dispneee Perioada de stare:  febra in platou  tuse cu expectoratie ruginie sau muco-purulenta  dispnee→cianoza  durere toracica La examenul clinic:  facies vultuos, herpes  sindrom de condensare pulmonara localizat lobar sau segmentar= matitate, raluri crepitante fine in jurul unui suflu tubar  tahicardie Rezolutie:  scaderea temperaturii : - brusc - treptat  transpiratii  ameliorare stare clinica La examenul clinic: persista matitate, suflu tubar, posibil crepitante mari, buloase de retur

1.

2.

PNEUMONIA CU ALTI GERMENI: Determina localizari lobulare= bronhopneumonie Debut = simptome cu agravare progresiva Stare = atentie la examenul clinic ap. respirator: - zone de matitate mici, difuze - zone de crepitante in tabla de sah - posibile necroze cu abcedari pulmonare - posibile prinderi septice pleurale Rezolutie: lenta, tardiva, in saptamani sau luni Particularitati in pn. cu streptococ betahemolitic: - stare generala profund influentata - aspect infiltrativ micronodular pulmonar bilateral

- complicatii diseminative septico pioemice - biologic- posibil anemie hemolitica, titru ASLO crescut Particularitati in pn. cu stafilococ: - contaminare aeriana, hematogena sau manevre de spital - anatomo patologic: evolutie cu necroze rapide, extensive, pleuropulmonare sau la distanta - clinic: exprimare dominanta de tip supurativ - radiologic: aspect de bronhopneumonie cu abcedari si posibil piopneumotorax Particularitati pn. cu bacili gram negativi: - evolutie de tip bronhopneumonic cu tendinta la microabcedari si hemoptizii - radiologic : aspecte infiltrative difuze pulmonar bilateral cu posibila conglomerare localizata de tip pseudolobar, eventual multiple imagini hidroaerice de mici dimensiuni - biologic: posibil leucopenie cu limfocitoza - evolutie spre fibroze cicatriceale, pioscleroze, bronsiectazii Particularitati pn. cu legionella pneumophyla: - contaminare prin sisteme de aer conditionat (hotel, spitale) sau apa curenta - incubatie 2-10 zile - exprimare clinica : - semne generale: febra, frisoane, mialgii, cefalee, convulsii - semne respiratorii: variabile de la aspect de tip bronsitic acut pana la bronhopneumonie - semne extrapulmonare: - digestive: splenomegalie, dureri abdominale, tranzit intestinal accelerat, afectare hepatica - afectare cardiaca : miocardita, pericardita - afectare neurologica: torpoare, agitatie psihomotorie, coma, meningita aseptica - radiologic: opacitati nesistematizate uni sau bilateral, posibil pleurezie - biologic: leucocitoza, citoliza hepatica, retentie azotata - diagnostic pozitiv : - germeni in sputa - titru AC serici creste in dinamica Particularitati pn. cu Mycoplasma pneumoniae: - determina numeroase manifestari extrarespiratorii: - cutanate : rash, maculopapule pe trunchi si membre, ptiriazis rozat, vasculita leucocitoclastica, eritem polimorf - neurologice (la cateva zile de la debut pana la 2 saptamani dupa remisiunea respiratorie): encefalite, leucoencefalite, meningita limfocitara, neuropatii periferice, surditate acuta neurosenzoriala - cardiace: miocardita, BAV III, pericardita - alte manifestari: artrita, iritociclita, nevrita optica - biologice: aglutinine la rece, trombocitopenie, pupura trombocitopenica trombotica, tromboembolism pulmonar - radiologic: infiltrat inflamator interstitial cu sau fara alveolita secundara 3. -

PNEUMONII CU VIRUSURI determina inflamatie interstitiala difuza modificari clinice prezente la nivelul cailor aeriene respiratorii de tip inflamator acut modificari radiologice cu infiltrat inflamator hilifug (pn. Glanzman) biologic: posibil leucopenie cu limfocitoza, anemii hemolitice, titru anticorpi cu crestere in dinamica complicatii: - infectioase prin grefa bacteriana - imunologice : meningite, encefalite, miocardite, anemie hemolitica 1. 2. 3. 4. 5.

EXPLORARI Examen sputa: flora microbiana, antibiograma Examen hematologic: GA crescute cu PMN crescute cu exceptia la baciliG si virusuri Examenul biologic: pentru electroliti si examinarea functiei altor organe sau metabolism Examinare radiologica: sindrom de condensare inflamatorie cu aspect lobar, lobular sau interstitial Hemoculturi

EVOLUTIE - vindecare - complicatii : Locale: - abcedari - cronicizari - prindere pleurala, pericardica La distanta: - diseminari hematogene la alte organe - complicatii toxicoseptice - complicatii imunoalergice in special la virusuri (ex: miocardita) TRATAMENT Profilaxie primara : - evitarea factorilor favorizanti - cresterea rezistentei organismului prin vaccinari (antipneumococica, antigripale) - evitare spitalizari sau proceduri invazive ale cailor aeriene nejustificate Tratament igieno-dietetic: - repaus la pat pe perioada febrei, eventual a complicatiilor - hidratare corecta - alimentatie adecvata - igiena bucala si generala - prevenirea escarelor Tratament simptomatic: - hidratare corecta pentru fluidifierea secretiilor - antitusive centrale: codeina, noscapina - oxigenoterapia la hipoxemie - ventilatie asistata la hipercapnie si acidoza Tratament etiologic= antibioterapie adecvata agentului infectios Pentru pneumonii comunitare: - pn. pneumococica: amoxicilina cate 1g la 8 ore ; la alergici = macrolide durata 7-10 zile - pn. cu bacili gram negativi aerobi: de obicei monoterapie cu : - cefalosporine(cefuroxim, cefotaxim, cefrtiaxona) - peninciline de semisinteza cu inhibitori de betalactamaza fluorchinolone (ciprofloxacina) In formele severe cu posibile asociere de piocianic se combina : - fluorchinolona + betalactamina antipiocianica (ticarcilina, piperacilina, imipenem) - aminoglicozid (genta, tobramicina) + betalactamina antipiocianica - aminoglicozid + fluorchinolona Tratament : 10-14 zile minim. - pn. cu legionella: - macrolide (eritro-, claritro-, azitromicina) - fluorchinolone (levofloxacina) - asociere cu rifampicina la cei confirmati cu evolutie severa Tratament : 21 zile - pn. cu mycoplasma: - macrolide - doxiciclina - fluorchinolone Tratament : 10-14 zile Pentru pneumonii nosocomiale: Germeni frecvent implicati: stafilococ auriu, str. Pneumoniae, ps.aeruginosa, acinetobacter, bacili gram negativi, legionella Se folosesc: - amoxicilina+inhibitor de betalactamaze - cefalosporine generatii II , III - fluorchinolone

Pentru ps. Aeruginosa, acinetobacter si stf. Auriu meticilinorezistent se administreaza: ciprofloxacina - peninciline antipseudomonas - aminoglicozide + - cefalosporine - imipenem sau meropenem