Seminario Pubertad Precoz

UNIVERSIDAD NACIONAL “PEDRO RUIZ GALLO” FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ENDOCRINOLOGIA TEMA: PUBERTAD PRECOZ DOCENTE:

ALUMNOS:

DR. JUAN VEGA GRADOS

MAQUERA PISCOYA LUIS JAVIER MENDEZ FLORIAN KATHERINE MIJAHUANCA CAJUSOL EDITH NOEMI MONDRAGON CHAVEZ TEDDY ROY MONDRAGON GUERRERO WILSON

Chiclayo, Setiembre del 2009

PUBERTAD PRECOZ

DEFINICION Reactivación

Completa o verdadera cuando su origen está mediado (GnRH).

Se define como el desarrollo de caracteres sexuales secundarios en las niñas antes de los 8 años y en los niños antes de los 9 años.

Maduración de las células de Sértoli. Aumento de proteínas fijadoras de andrógenos. Cualificación de la espermatogénesis. Incremento del tamaño del escroto. Aparición de la libido.

Crecimiento folicular. Aromatización de andrógenos tecales (estirón – apocrino). Esteroidogénesis ovárica (testosterona y androstenediona). Aromatización ovárica hacia estradiol. Crecimiento de vagina, útero, oviducto. Distribución grasa y telarquia (Tanner mamario).

EJEMPLOS Rosenfield RL. Puberty in the female and its disorders.In: Rosenfield RL. Pediatric endocrinology. Pittsburg,Pennsylvania: Saunders; 2002. p. 455-518

En el caso de una niña preescolar que presenta de forma súbita sangrados menstruales irregulares durante los últimos tres meses, sin otras características sexuales.

EJEMPLOS Rosenfield RL. Puberty in the female and its disorders.In: Rosenfield RL. Pediatric endocrinology. Pittsburg,Pennsylvania: Saunders; 2002. p. 455-518

Consulta un paciente varón de cinco años, que, según los padres, presenta vello púbico y aumento de tamaño del pene desde hace tres meses.

Lina Medina (Región Huancavelica, Perú, 27 de septiembre de 1933) es la madre más joven confirmada en la historia de la medicina pues con 5 años 7 meses y 21 días de edad se convirtió en madre.

INICIO DE LA PUBERTAD

ESTIRÓN PUBERAL

niños

niñas

p .precoz o precocidad isosexu

p .precoz

Seudopuber tad precoz

cocidad isosexual ompleta

Precocidad heterosexual

CAMBIOS HORMONALES

Pubertad precoz dependie de las gonadotropinas

Pubertad precoz independi de las gonadotropinas Pubertad precoz familiar limitada al

Hiperplasia suprarrenal congé Pubertad tardí

INICIO DE LA PUBERTAD. • Niñas (8-13): aumento de velocidad de crecimiento. En la práctica clínica es la telarquia. • Niños (9-14): aumento del tamaño testicular (4mL ). (*) En la raza negra, el sexo femenino ligeramente más adelantado que la raza blanca; además existe un “adelanto secular” en el inicio puberal que se cree está en relación con la mejor alimentación.

ESTIRÓN PUBERAL. • P1 sin vello; • P2 poco vello ralo en labios mayores o base de pene; • P3 vello oscuro rizado hacia pubis y cara interior de muslos; • P4 vello adulto no en ingles; • P5 vello adulto y en ingles. • En mujeres: inicio al comienzo de la pubertad y casi finaliza con la menarquia. Crecen unos 25cms. • En varones: al final de la pubertad, unos 2 años después que las niñas, crecen unos 28 cms. • Las hormonas sexuales aumentan la amplitud de la secreción de GH. Estrógenos fundamentales en el cierre epifisario (también en varones). • El hipotiroidismo, la HSC y el Cushing eliminan o disminuyen el estirón puberal. • La pubertad precoz puede aumentar la velocidad de crecimiento y enmascarar un déficit de GH.

CAMBIOS HORMONALES. • Inicio puberal: aumento de la frecuencia y la amplitud de pulsos de GnRH en el sueño. • Valores de IGF-1 normales (aproximados) según estadios de Tanner: I>100, II>200, III>300, IV>400, V>300. • Las determinaciones basales de hormonas sexuales muy variables en el inicio puberal y las técnicas que determinan estradiol sérico son poco sensibles (salvo ultrasensitiva recombinante). Estradiol y testosterona son más útiles para evaluar el grado de progresión puberal. A primera hora de la mañana, en las mujeres en estadio II hay > 25 pg/mL estradiol; en los varones en estadio II hay > 65 ng/dL de testosterona. • Las determinaciones diurnas de LH y FSH basales tienen poca utilidad en el inicio de la pubertad. LH basal 0.1- 0’3 UI/L indica inicio puberal y >0.3 UI/L pubertad establecida. Los valores de FSH son poco discriminatorios.

Pubertad precoz central En la niña botón mamario o telarquia manifiesta seguido de la presencia de vello púbico, que pueden finalizar con sangrado vaginal, En el niño aumento del volumen testicular de 4 mL, de forma bilateral En ambos géneros, aumento de la talla. peso. velocidad de crecimiento . aumento de la maduración ósea . El aumento de la edad ósea determina un cierre precoz de las

telarquia aislada, secundaria a pequeños folículos ováricos funcionantes o mayor sensibilidad de los receptores estrogénicos del tejido mamario a niveles normales de estrógenos en sangre.

descartar testotoxicosis y tumores testiculares productores de hCG. estirón puberal,

desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.

Exámenes complementarios de la PPC

Radiografía de mano y muñeca izquierda Para valoración de la maduración ósea que suele estar adelantada respecto de la edad cronológica. Esta técnica se debe repetir cada 6-12 meses según la evolución Radiografía lateralcontrol del cráneo clínica y como del Puede poner de manifiesto malformaciones tratamiento. del sistema nervioso central, calcificaciones, morfología de la silla turca o signos de hipertensión intracraneal. Respuesta en rango puberal al test de GnRH (Luforán ) 100µg iv en tiempos 0,15,30,60min: LH>5 UI/L sugiere PPC. Test rápido de GnRH 100µg sc y LH a los 40min. En casos poco claros respuesta de LH y esteroides gonadales en tiempos 0h, 3h y 24h a 500µg sc de Acetato de Leuprolide. •RMN cerebral (tumores, malformaciones...)

Ecografía pélvica en las niñas Informa del tamaño uterino, relación cuello/cuerpo, engrosamiento de endometrio, forma y tamaño de los ovarios, presencia de quistes foliculares o de Tomografía computarizada masas tumorales. o resonancia Es magnética muy válida,Tienen también, para indicación en la PPC del el siempre control del tratamiento. varón y deben ser también de elección en la niña. Permiten conocer algunas patologías silentes durante años como el hamartoma hipotalámico, forma y tamaño de la Los niveles séricos de testosterona hipófisis, malformaciones del SNC y resultan útiles para valorar el grado otras patologías. de progresión de la pubertad. En las niñas se deben valorar los signos de impregnación estrógena mediante frotis vaginal (predominio de células intermedias y/o aparición de células superficiales).

Pubertad precoz periférica  vello púbico en edades precoces tanto en niños como en niñas. elongación del pene o hipertrofia del clítoris. testes pequeños menores de 4 mL. edad ósea avanzada respecto de la edad cronológica. aumento de velocidad de : Elsíndrome de la McCune-Albright crecimiento talla alta . asociación de con pigmentaciones cutáneas. pubertad precoz . displasia fibrosa del esqueleto.

Adrenarquia o pubarquia prematura Se conoce así a la presencia de vello púbico antes de los 8 años en las niñas y antes de los 9 en niños

17-OHP basal y tras estímulo con ACTH El aumento de las mamas es el primer signo. hemorragias cíclicas vaginales periódicas. fertilidad con elevaciones cíclicas . estrógenos que alcanzan en ocasiones hasta 1.200 pg/mL, Las niñas : riesgo de padecer un síndrome de ovario poliquístico . síndrome de hiperandrogenismo en la edad adulta.

PUBERTAD PRECOZ

P. P. ISOSEXUAL Completa

P. P.HETEROSEXUAL

incompleta

caracteres sexuales adecuados al sexo genético y gonadal feminización en la niña virilización en el niño

caracteres sexuales no guardan correspondencia con el sexo genético virilización en la niña feminización en el niño

P. P. ISOSEXUAL

P. P. CENTRAL

P. P. PERIFERICA

P. P. COMBINADA

dependiente de gonadotropinas

independiente de gonadotropinas

mixta

consecuencia de una activación precoz del eje HHG ciclos menstruales

consecuencia de la administración exógena o de la producción endógena (no estimulada por gonadotropinas) de ES

la exposición prolongada a ES (PP periférica) puede, por impregnación del hipotálamo, causar la maduración del eje HHG y el desarrollo secundario de una PP central

No ciclos menstruales ES: esteroides sexuales

P. P. ISOSEXUAL INCOMPLETA desarrollo prematuro de una característica puberal aislada telarquia prematura aparición del botón mamario antes de 7 años por una elevación transitoria de la secreción de estrógenos o un aumento temporal de la sensibilidad a la pequeña cantidad de estrógenos circulantes producida antes de la pubertad

adrenarquia y pubarquia prematuras vello axilar, púbico, o ambos

se asocia a secreción suprarrenal de andrógenos y se diferencia de los síndromes de virilización por la ausencia de clitoromegalia

hiperplasia suprarrenal congénita P. P.HETEROSEXUAL virilización de las niñas antes de la pubertad

secreción androgénica por tumores ováricos o suprarrenales

EDAD INICIO PUBERTAD

ADELANTADA

NORMAL Mujer: 9-13 a

Mujer:8-9 a

Hombre:10-14 a

Hombre:9-10 a

PRECOZ Mujer: < 8 a Hombre: < 9 a

RETARDADA Mujer: >13 a Hombre: >14 a

TRATAMIENTO

OBJETIVOS

1. Detener el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios

2. Frenar la maduración ósea acelerada

3. Alcanzar una talla final normal

4. Suprimir la función gonadal

5. Facilitar al paciente y a su familia ayuda psicológica

CRITERIOS PARA INICIO DE TRATAMIENTO: NIÑOS



 

Aparición de signos puberales antes de los 9 años de edad. Edad ósea superior a la edad cronológica. Respuesta pulsátil de la LH al test de GnRH (predominio de respuesta de LH respecto a FSH).

NIÑAS

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  

Aparición de signos puberales antes de los 8 años de edad. Edad ósea superior a la edad cronológica. Tamaño uterino superior a 35 mm. Respuesta pulsátil de la LH al test de GnRH (predominio de respuesta de LH

PUBERTAD PRECOZ CENTRAL 

Los fármacos inicialmente utilizados en el tratamiento de la PPC fueron el acetato de medroxiprogesterona y el acetato de ciproterona. Ambos resultaron favorables en cuanto al control de los caracteres sexuales secundarios, pero fueron poco eficaces respecto al incremento de la talla. Debido a ello fueron sustituidos por los análogos de GnRH



Los efectos secundarios de los análogos de GnRH son escasos; se han descrito ocasionalmente reacciones cutáneas y raramente casos de reacción anafiláctica. El empleo prolongado de estos análogos en ha producido disminución de la masa ósea cuya intensidad depende de la duración del

ADMINISTRACION DE GnRH

DISCONTINUA

Liberación de gonadotropinas

Aumento de gonadotropinas

CONTINUA

Desensibilización de Receptores de GnRH

Inhibición de secreción de gonadotropinas

CRITERIOS PARA SUSPENSION DE TRATAMIENTO    

Si la talla real alcanzada es adecuada a su talla genética. Cuando la edad ósea sea de 12 años en la niña y 14 años en el niño. Si la velocidad de crecimiento disminuye. Por la voluntad del paciente.

Tras la suspensión del tratamiento, los niveles de gonadotropinas y de esteroides sexuales durante los tres meses siguientes a la suspensión de los análogos vuelven a niveles iniciales al tratamiento, aunque pueden tardar un año en normalizarse.

PUBERTAD PRECOZ PERIFERICA Los análogos de GnRH son ineficaces en el tratamiento de la pubertad precoz periférica, por lo que se utilizan otros fármacos: 1. Bloqueadores del receptor de los andrógenos: - Acetato de ciproterona. - Flutamida. - Tamoxifeno. 2. Inhibidores de la aromatasa: - Testolactona. - Anastrozol. 3. Ketoconazol 4. Acetato de medroxiprogesterona