Seminar Maternitas Vk.docx

SEMINAR LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN PERSALINAN NORMAL DI RUANG VK IGD RSAL SURABAYA

Oleh : KELOMPOK 3D 1. Evi Kurnianti

(183.0040)

2. Firdanty

(183.0037)

3. Jasinta

(183.0040)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA 2018

SEMINAR LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN PERSALINAN NORMAL DI RUANG VK IGD RSAL SURABAYA

Oleh : KELOMPOK 3D 1. Evi Kurnianti

(183.0040)

2. Firdanty

(183.0037)

3. Jasinta

(183.0040)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA 2018

ii

LEMBAR PENGESAHAN Laporan kasus asuhan keperawatan pada Tn. A dengan diagnosa medis Post Op Hemoroidectomy di ruang Mutiara RS PHC Surabaya, disusun oleh:

1. Alfiana, S.Kep

(183.0005)

2. Eka Puspo Sari, S.Kep

(183.0037)

3. Evi Kurnianti, S.Kep

(183.0040)

Telah disahkan oleh Tim Pembimbing pada: Hari

:

Tanggal

:

Mengetahui, Pembimbing Akademik

Pembimbing Lahan

Dedi Irawandi, S.Kep.,Ns.,M.Kep NIP.

Kustri Winarni, Amd.,Kep

03050

NIP. 1286100930

Menyetujui, Kepala Ruangan Mutiara

Henny……………………. NIP.

iii

KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Ny. R dengan Persalinan Normal di Ruang VK IGD RSAL Surabaya” dengan tepat waktu. Laporan kasus ini disusun untuk melengkapi tugas Mata Kuliah Keperawatan Maternitas. Penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada CI lahan dan CI institusi yang sudah membantu dalam proses penyusunan laporan kasus ini. Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan yang mendasar pada laporan kasus ini. Oleh karena itu kami mengundang pembaca untuk memberikan saran serta kritik yang dapat membangun kami. Kritik konstruktif dari pembaca sangat kami harapkan untuk penyempurnaan makalah selanjutnya. Akhir kata semoga makalah ini dapat memberikan manfaat bagi kita sekalian.

Surabaya, 04 Maret 2019

Penulis

iv

DAFTAR ISI

Contents COVER ................................................................................................................. i COVER ................................................................................................................ ii LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................... iii KATA PENGANTAR ......................................................................................... iv DAFTAR ISI ....................................................................................................... v BAB 1 PENDAHULUAN ................................................................................... 1 1.1

Latar Belakang .......................................................................................... 1

1.2

Rumusan Masalah ..................................................................................... 3

1.3

Tujuan ...................................................................................................... 3

1.3.1 Tujuan Umum ........................................................................................... 3 1.3.2 Tujuan Khusus........................................................................................... 3 1.4

Manfaat ..................................................................................................... 4

1.4.1 Manfaat Teoritis ........................................................................................ 4 1.4.2 Manfaat Praktis ......................................................................................... 4 1.4.3 Manfaat Institusi Pendidikan ..................................................................... 4 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA .......................................................................... 5 2.1

Konsep Persalinan ..................................................................................... 5

2.1.1 Definisi Persalinan .................................................................................... 5 2.1.2 Etiologi Persalinan .................................................................................... 5 2.1.3 Klasifikasi Persalinan ................................................................................ 6 2.1.4 Manifestasi Klinis Persalinan .................................................................... 7 2.1.5 Patofisiologi Persalinan ............................................................................. 8 2.1.6 Faktor-faktor Dalam Persalinan ................................................................ 11 2.1.7 His ............................................................................................................. 11 2.1.8 Karakteristik His yang Baik ...................................................................... 12 2.1.9 Sifat His Pada Fase Persalinan .................................................................. 13 2.1.10 Observasi Pasca Persalinan ....................................................................... 2.2

Asuhan Keperawatan Persalinan ............................................................... 15

2.2.1 Pengkajian ................................................................................................. 15

v

2.2.2 Diagnosa Keperawatan .............................................................................. 2.2.3 Intervensi .................................................................................................. 16 2.2.4 Tahap Aktif ............................................................................................... 2.2.5 Tahap Transisi (Deselerasi) ....................................................................... BAB 3 TINJAUAN KASUS................................................................................ 21 3.1

Pengkajian ................................................................................................. 21

3.1.1 Identitas ..................................................................................................... 21 3.1.2 Riwayat Keperawatan ............................................................................... 21 3.1.3 Pengkajian Persistem................................................................................. 23 3.1.4 Kemampuan Perawatan Diri ..................................................................... 26 3.1.5 Personal Hygiene ....................................................................................... 26 3.1.6 Pola Istirahat dan Tidur ............................................................................. 27 3.1.7 Kognitif Perseptual .................................................................................... 27 3.1.8 Pemeriksaan Penunjang............................................................................. 28 3.1.9 Terapi Medis ............................................................................................. 30 3.2

Diagnosis Keperawatan ............................................................................. 33

3.3

Tabel Prioritas Masalah............................................................................. 34

3.4

Rencana Asuhan Keperawatan .................................................................. 35

3.5

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan ................................................. 38

BAB 4 PEMBAHASAN ...................................................................................... 42 4.1

Pengkajian ................................................................................................. 42

4.2

Diagnosa.................................................................................................... 42

4.3

Intervensi ................................................................................................... 43

4.4

Implementasi ............................................................................................. 44

4.5

Evaluasi ..................................................................................................... 44

BAB 5 PENUTUP................................................................................................ 45 5.1

Kesimpulan ............................................................................................... 45

5.2

Saran ......................................................................................................... 45

vi

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Setiap wanita menginginkan kehamilan, dan sebagian besar akan menyambut kehamilannya dengan bahagia, namun bagi sebagian ibu, kehamilan yang pertama akan membuat ibu bingung bahkan stress. Dan tidak bisa dipungkiri bahwa proses untuk menjadi seorang ibu adalah proses yang sangat mendebarkan dan penuh tantangan (Hastuti, 2009). Perempuan dalam menghadapi persalinan mengalami rasa takut, cemas, bercampur bahagia. Hanya sebagian kecil perempuan yang siap menghadapi persalinan secara fisik dan psikologis (Reeder, 2011). Perempuan yang akan menghadapi proses persalinan akan memberikan respon positif, risiko rendah komplikasi apabila dipersiapkan, dikelola (manage) sesuai dengan manajemen yang baik. Proses persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Proses ini dimulai dengan adanya kontraksi persalinan

sejati,

ditandai

dengan

perubahan

serviks

secara

progresif

(Sulistyawati, 2010). Berdasarkan SDKI tahun 2007, dari seluruh persalinan 64% tidak mengalami komplikasi, persalinan lama 31%, perdarahan berlebih 7%, infeksi 5%. Untuk Bayi meninggal dalam satu bulan setelah dilahirkan 39% karena komplikasi termasuk persalinan lama 30%, perdarahan berlebih 12%, dan infeksi 10% (Pusdiknakes, 2007). Partus lama merupakan indikasi yang paling utama untuk melakukan persalinan dengan tindakan. Hal ini sering disebabkan oleh

1

gangguan kontraksi uterus his yang tidak adekuat pada saat persalinan kala I, selain faktor nutrisi saat hamil, disporporsi kepala panggul dan kelainan letak (Bobak,2004). Angka kematian dan kesakitan ibu di Indonesia masih merupakan masalah besar. Berdasarkan data Survey Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2007, Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia 228/100.000 kelahiran hidup (KH). Tingginya angka kematian ini terjadi pada masa intra natal dan post natal dengan penyebab utama perdarahan dimana salah satu faktor penyebab perdarahan adalah pengelolaan persalinan pada kala satu yang tidak adekuat. MDGs 2015 merupakan upaya global dengan salah satu tujuannya meningkatkan kesehatan ibu dan anak dengan cara mengurangi AKI. Program Indonesia sehat 2015 bertujuan menurunkan AKI menjadi 102/100.000 KH (Depkes RI,2008). Proses persalinan merupakan suatu proses alamiah yang akan dialami oleh setiap ibu hamil. Pada proses ini terjadi peregangan dan pelebaran mulut rahim sebagai akibat dari kontraksi otot-otot rahim untuk mendorong bayi keluar. Kebanyakan ibu mulai merasakan sakit atau nyeri persalinan adalah kala I fase aktif, pada fase ini ibu merasakan sakit yang hebat karena rahim berkontraksi semakin lama semakin sering untuk mengeluarkan hasil konsepsi. Ada tiga faktor utama yang mempengaruhi proses persalinan yaitu power, passage, pasanger, psikologis dan penolong, (Sarwono,2010). Berdasarkan fenomena tersebut penulis tertarik untuk menggambarkan dan mendokumentasikan asuhan keperawatan dalam sebuah makalah seminar kasus dengan judul “Asuhan Keperawatan Ny. R dengan partus normal di Ruang VK IGD RSAL Surabaya”.

2

1.2 Rumusan Masalah Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien Ny. R dengan partus normal di Ruang VK IGD RSAL Surabaya ? 1.3 Tujuan 1.3.1

Tujuan Umum Mengetahui gambaran asuhan keperawatan pada pasien Ny. R dengan

partus normal di Ruang VK IGD RSAL Surabaya. 1.3.2

Tujuan Khusus

1.

Mengetahui pengkajian keperawatan pada Ny. R dengan partus normal

2.

Menegakkan diagnosa keperawatan pada Ny. R dengan partus normal

3.

Menerapkan Intervensi keperawatan pada Ny. R dengan partus normal

4.

Melakukan Implementasi keperawatan pada Ny. R dengan partus normal

5.

Mengevaluasi tindakan keperawatan yang diberikan pada Ny. R dengan partus normal

1.4 Manfaat 1.4.1

Manfaat Teoritis Mendapatkan informasi mengenai terapi dan perawatan yang diberikan

pada pasien dengan partus normal 1.4.2 1.

Manfaat Praktis Bagi Pasien dan Keluarga Dengan hasil asuhan keperawatan ini diharapkan keluarga pasien mampu

melakukan perawatan mandiri setelah persalinan normal.

3

2.

Bagi Profesi Keperawatan Dari asuhan keperawatan ini diharapkan bagi profesi keperawatan

memahami asuhan keperawatan yang tepat terhadap pasien dengan persalinan normal.

4

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Konsep Persalinan 2.1.1 Definisi Persalinan Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun apabila tidak dikelola dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal (Mufdillah & Hidayat, 2008). Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Mitayani,2009). Intranatal/persalinan/partus merupakan suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup, dari dalam uteri melalui vagina atau jalan lain ke dunia luar. 2.1.2 Etiologi Persalinan Penyebab persalinan belum pasti diketahui, namun beberapa teori menghubungkan dengan faktor hormonal, struktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi (Hafifah, 2011). 1.

Teori penurunan hormone 1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone progesterone

dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone turun.

5

2.

Teori placenta menjadi tua Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan

kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim. 3.

Teori distensi rahim Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-otot

rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta. 4.

Teori iritasi mekanik Di belakang servik terlihat ganglion servikale (fleksus franterrhauss). Bila

ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus. 5.

Induksi partus Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan

dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser, amniotomi pemecahan ketuban, oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus. 2.1.3 Klasifikasi Persalinan Persalinan dibagi dalam 2 kelompok, yaitu : 1.

Partus normal/partus biasa Partus normal adalah kelahiran bayi melalui vagina dengan letak belakang

kepala/ubun-ubun kecil, tanpa memakai alat/pertolongan istimewa, serta tidak melukai ibu maupun bayi (kecuali episiotomi), berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam. Jenis persalinan ada 3, yaitu : a. Immature

: > 20-28 minggu

6

2.

b. Premature

: 28-36 minggu

c. Post mature

: > 2 minggu dari taksiran partus (42 minggu)

Partus abnormal Partus abnormal adalah kelahiran bayi melalui vagina dengan bantuan

tindakan atau alat seperti ekstraksi, cunam, vakum, embriotomi, atau lahir perabdominam, dengan seksio cesarea. 2.1.4 Manifestasi Klinis Persalinan Tanda-tanda permulaan persalinan adalah Lightening atau settling atau dropping yang merupakan kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. Perasaan sering-sering atau susah buang air kecil karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin. Perasaan sakit diperut dan dipinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah diuterus (fase labor pains). Servik menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah (bloody show) (Haffieva, 2011). Tanda-tanda In Partu : 1.

Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur.

2.

Keluar lendir dan bercampur darah yang lebih banyak, robekan kecil pada

bagian servik. 3.

Kadang-kadang ketuban pecah.

4.

Pada pemeriksaan dalam, servik mendatar.

2.1.5 Patofisiologi Persalinan

2.1.6 Faktor-faktor Dalam Persalinan Faktor-faktor dalam persalinan yaitu :

7

1.

2.

Passager a.

Fetus : Umur kehamilan, ukuran kepala, posisi dan sikap

b.

Letak plasenta

Passage way Bentuk dan diameter pelvis, peregangan segmen bawah uterus, dilatasi

serviks, vagina, introitus 3.

4.

Power a.

Primer

: kontraksi uterus

b.

Sekunder

: mengejan

Posisi Posisi ibu sewaktu melahirkan

5.

Psikologi Pengalaman ibu sebelumnya; a.

Kesiapan emosi

b.

Persiapan persalinan : teknik relaksasi dan teknik pengaturan nafas

c.

Support sistem

d.

Lingkungan

e.

Mekanisme koping

f.

Budaya

g.

Sikap terhadap kehamilan

Tahap persalinan Kala I : Fase laten Fase aktif Pembukaan servik Kala II Kala III

Nullipara < 20 jam 5-8 jam Rata-rata 1-2 jam < 2 jam < 30 menit

8

Multipara < 14 jam 2-5 jam Rata-rata 1,5 jam < 1 jam < 30 menit

2.1.7 His His adalah gelombang kontraksi retmis otot polos dinding uterus mulai dari fundus uteri dimana tuba fallopi memasuki dinding uterus, awal gelombang tersebut didapat dari pacemaker yang terdapat di dinding uterus. Proses his : 1.

Kerja hormon oksitosin

2.

Regengan dinding uterus oleh isi konsepsi

3.

Rangsangan terhadap pleksus saraf frankenhauser yang tertekan oleh masa

konsepsi. 2.1.8 Karakteristik His yang Baik Karakteristik his yang baik meliputi ; 1.

Kontraksi simultan simetris di seluruh uterus

2.

Kekuatan terbesar di daerah fundus

3.

Terdapat periode relaksasidiantara dua periode kontraksi

4.

Terdapat retraksi otot-otot korpus uterus setiap his

5.

Servik uteri yang banyak mengandung kolagen dan kurang megandung

serabut otot akan tertarik ke atas oleh retraksi otot korpus, kemudian terbuka secara pasif dan mendatar. 2.1.9 Sifat His Pada Fase Persalinan 1.

Kala I awal (Fase Laten) : timbul setiap 10 menit dengan amplitudo 40

mmHg, lama 20-30 deti, servik membuka 3 cm (terus meningkat) 2.

Kala I lanjutan (faseaktif) sampai dengan akhir kala I : terjadi peningkatan

rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg, frekuensi 2-4 kali/10 menit, lama 60-90 detik, servik membuka sampai lengkap (kurang lebih 10 cm).

9

3.

Kala II : amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali/menit, reflek mengejan

(akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin yang menekan anus dan rektum). 4.

Kala III : amplitudo 60-80 mmg, frekuensi kontraksi berkurang, aktivitas

menurun, plasenta dapat lepas secara spontan dari aktivitas uterus ini, namun dapat juga tetap menempel dan memerlukan tindakan aktif (manual). 2.1.10 Observasi Pasca Persalinan Selama satu jam post partum, dilakukan observasi 7 pokok penting yang harus di perhatikan pada kala IV : 1.

Kontraksi uterus baik

2.

Tidak ada perdarahan pervaginam atau alat genital lain

3.

Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap

4.

Kandung kemih harus kosong

5.

Luka-luka di perineum harus di rawat dan tidak ada hematoma

6.

Resume keadaan umum bayi dan ibu

2.2 Asuhan Keperawatan Persalinan 2.2.1

Pengkajian

1.

Kala I a.

Dimulai sejak tanda persalinan yang pertama sampai dengan pembukaan lengkap, terjadi pendataran dan pembukaan serviks dengan lama : primi (12 jam), multi (12 jam).

b.

Fase laten pembukaan 0-3 cm lama : primi 8-10 jam, multi 3-5 jam

c.

Fase aktif :  Akselerasi

: 3-4 cm/ 2 jam

 Dilatasi

: 4-9 cm/ 2 jam

 Deselarasi

: 9-10 cm/ 2 jam

10

d.

Riwayat : tanda-tanda persalinan, kontraksi, pecahnya ketuban, status emosi.

e.

Pemeriksaan fisik : dilatasi servik 1-3 cm, kontraksi 5-30 menit selama 10-30 detik, sekret; merah muda sampai dengan coklat, selaput ketuban +/-, denyut jantung janin terdengar jelas di umbilikus, skala bishop’s (dilatasi, pendataran sercik, hodge, konsistensi servik dan posisi serviks).

f.

Hal-hal yang harus di hindari pada kala I :  Enema  Mencukur rambut pubis  Kateterisasi kandung kemih  Tidak memberikan makanan dan minuman  Memisahkan ibu dengan orang terdekat dan memberi dukungan  Posisi telentang  Mendorong abdomen  Mengejan sebelum pembukaan lengkap

2.

Kala II/Kala Pengualaran a.

Mulai dari dilatasi serviks lengkap sampai bayi lahir

b.

Tanda-tanda klinis :  Nyeri sangat hebat 2-3 menit 1x selama 50-70 detik  Rasa ingin meneran (ingin BAB)  Darah dan lendir banyak  Ketuban pecah  Kepala membuka pintu : perineum mengembang, lama primi 1 jam, multi 30 menit.

3.

Kala III a.

Dimulai sejak bayi lahir sampai plasenta lahir

b.

Terjadi pelepasan plasenta

c.

Pengeluaran plasenta

d.

Lama 8,5 menit setelah bayi lahir

11

4.

Kala IV Masa 1 jam setelah bayi lahir, perhatikan : a.

Kontraksi uterus

b.

Pendarahan (tinggi fundus uteri, kontraksi, pengeluaran mulai vagina)

c.

Plasenta dan selaput ketuban

d.

Vesika urinaria kosong

e.

Perawatan luka

2.2.2

Diagnosa Keperawatan

1.

Kecemasan

2.

Kurang pengetahuan

3.

Resiko kekurangan volume cairan

4.

Tidak efektif coping individu

5.

Resiko injury pada ibu

6.

Resiko injury pada fetal

2.2.3

Intervensi

1.

Kecemasan a.

Kaji penyebab dan tingkat kecemasan ibu

b.

Orientasikan ibu terhadap lingkungan

c.

Monitor tanda-tanda vital

d.

Demontrasikan metode relaksasi dan teknik pengaturan nafas

e.

Libatkan support sistem dalam membantu ibu mengatasi nyeri persalinan

2.

Kurangnya pengetahuan a.

Kaji tingkat pengetahuan

b.

Beri informasi tentang proses persalinan dan pertolongan yang akan dilakukan

3.

c.

Demontrasikan teknik pengaturan nafas

d.

Infomed consent

Potensi kurangnya volume cairan a.

Monitor suhu setiap 4 jam

b.

Monitor intake dan out put

c.

Berikan cairan peroral

12

4.

5.

6.

7.

8.

d.

Cairan intravena

e.

Bila perlu kolaborative

Infektif coping a.

Kaji sosial ekonomi, pengalaman dan kebiasaan koping

b.

ANC dan respon terhadap rasa sakit

c.

Support sistem yang ada

Potensial injury a.

Observasi keadaan vagina

b.

Lakukan teknik alat septik setiap tindakan

c.

Kaji sekresi vagina

d.

Monitor karakter amnion

e.

Lakukan enema

f.

Monitor tanda-tanda vital

g.

Berikan oxytocin sesuai program

Potensial injury pada fetal a.

Palpasi leopod fetal posisi dan presentasi

b.

Monitor denyut jantung janin

c.

Kaji perineum : laserasi/ruptur

d.

Perineal care

e.

Monitor prolaps tali pusat

Tanda-tanda bahaya prolaps tali pusat a.

Presentasi belum masuk pintu atas panggul

b.

Fetal distress

c.

Tali pusat menumbung

Ketuban pecah a.

Kaji adanya pendarahan, bau cairan, pengeluaran mekonium

b.

Kaji perubahan denyut jantung janin

c.

Kaji tanda-tanda fetal distress

d.

Kaji adanya premature kontraksi

2.2.4

Tahap Aktif

1.

Pengkajian a.

Klien serius, sering ganti posisi

13

2.

3.

b.

Lelah : pernafasan dan relaksasi

c.

His tingkat sedang setiap 2-5 menit lama 20-40 menit

d.

Dilatasi serviks : 4-7 cm

e.

Pengeluaran darah sedang

f.

Janin maju 1-2 cm di bawah sperma ischadika

g.

Denyut jantung janin bervariasi

h.

Denyut jantung janin dapat di deteksi sedikit di bawah umbilikus

Diagnosa Keperawatan a.

Gangguan rasa nyaman : nyeri

b.

Gangguan pola eliminasi urin

c.

Kecemasan

d.

Tidak efektif koping individu

e.

Gangguan konsep diri

f.

Potensial injury

g.

Potensial gangguan pertukaran gas

Intervensi Keperawatan a.

Nyeri akut : ajarkan teknik pernafasan dan relaksasi

b.

Gangguan pola eliminasi : palpasi di atas simpisis, catat dan bandingkan intake/output. Observasi tanda-tanda vital, kaji keadaan kulit dan membran mukosa.

c.

Gangguan konsep diri : kaji respon ibu/suami terhadap kelahiran, dorong menyampaikan perasaannya, dukung dan bantu rileks.

d.

Potensial injury : ajarkan ibu miring kiri, palpasi fundus uteri dan kosongkan tiap dua jam (tekanan pada presentasi trauma), monitor kontraksi uterus, monitor tanda-tanda vital.

e.

Potensial gangguan pertukaran gas (O2) fetal : kaji kelainan ibu (uteroplasenta sirkulasi) dm, cardiac disorder, monitor FHR/15 menit <120x/menit atau >160x/menit, monitor ditingkatkan saat terjadi ruptur membran

f.

Prioritas asuhan adalah meningkatkan kesejahteraan ibu dan janin serta memberikan support fisik dan emosi.

14

2.2.5

Tahap Transisi (Deselerasi)

1.

Kala I a. Pengkajian 1) Perilaku iritabel 2) Kurang mampu mengontrol diri, pernafasan (perlu dipimpin), mual dan muntah di keluhkan oleh ibu 3) Tidak nyaman pada abdomen dan sakrum 4) Gelisah, nyeri, takut 5) Ada rasa meneran, merasa panas 6) Kontraksi/his meningkat setiap 2-3 menit selama 45-60 detik, dilatasi 8-10 cm, janin maju dan turun, lendir dan darah meningkat 7) Berkeringat banyak, tekanan darah meningkat 5-10 mmHg b. Prioritas asuhan keperawatan 1) Tingkatkan kesejahteraan janin 2) Berikan dukungan emosi dan fisik c. Diagnosa keperawatan 1) Gangguan rasa nyaman : nyeri akut 2) Gangguan di cardiac output 3) Potensial gangguan volume cairan 4) Gangguan pola tidur 5) Tidak efektif koping

2.

Kala II a. Pengkajian 1) Klien mengeluh ingin buang air besar 2) Anamnesa diantara his 3) Kaki gemetar saat dorongan mengedan 4) Lelah dan tenaga sudah habis 5) Tidak mengerti teknik pengaturan nafas dan relaksasi 6) Respon emosi takut dan khawatir 7) Kontraksi uterus 2-3 menit selama 50-70 detik 8) Dilatasi 10 cm 9) Darah dan lendir dari vagina meningkat

15

10) Peregangan rektum/vagina 11) Distensi vindus uteri 12) Ketuban utuhru/ruptur 13) Keringat banyak 14) Frekuensi pernapasan meningkat 15) Tekanan darah 5-10 mmHg 16) Janin bradikardi selama his 3.

Kala III a. Pengkajian 1) Perilaku gembira/letih 2) Tremor kaki menggigil 3) Pendarahan pervaginam 4) Tali pusat memanjang 5) Perubahan bentuk uterus : bulat dan keras 6) Kehilangan darah (normal 200-300 ml) 7) Jalan lahir laserasi/lecet/sobek 8) Episiotomi 9) Hipotensi : analgesik/anestesi 10) Nadi lambat b. Diagnosa Keperawatan 1) Kurangnya volume cairan 2) Potensial injury pada ibu 3) Potensial gangguan proses dalam keluarga 4) Kurang pengetahuan 5) Gangguan rasa nyaman : nyeri c. Prioritas perawatan 1) Meningkatnya kontraktilitas uterus 2) Sirkulasi volume cairan 3) Perlindungan keamanan ibu dan bayi 4) Dukungan interaksi orang tua-bayi

16

4.

Kala IV Kala setelah kelahiran uri sampai dengan 1 jam a. Pengkajian 1) Suhu : selama 24 jam biasanya 380C 2) Nadi : 50-70x/menit 3) Berat badan : 5-6 kg turun 4) Uterus : lembut-keras, tinggi : anterior simpisis-umbilikus 5) 12 jam I : 1 cm di atas pusat 6) Luchea : rubra 7) Perineum : episitomi/lecet, vulva udem dan lembut 8) Rektum : hemorhoid 9) Mamae, lembur kenyat, kolostrum b. Prioritas perawatan 1) Observasi involusi uterus 2) Observasi tanda-tanda pendarahan : tinggi fundus uteri, kontraksi uterus, jumlah pembalut 3) Dukungan dalam menyusui 4) Bonding attachment 5) Observasi tanda komplikasi lain

17

BAB 3 TINJAUAN KASUS

18

BAB 4 PEMBAHASAN

19

BAB 5 PENUTUP

20