Responsiva Actualizada Ch.docx

“Casa Hogar de la Buena Voluntad A.C.” R.F.C. CHB060823 NK6 Cumbres de Maltrata No. 449 P 1 COL. INDEPENDENCIA México D.F. Delegación Benito Juárez C.P. 03600 TELS. 55395551 Y 55395552 Calle Margarita Maza de Juárez No. 218 Centro, Oaxaca, Oax. C.P. 68000 TEL. 5130280 Los servicios que ofrecen Las Casas Hogar de la Buena Voluntad A.C. son gratuitos. La permanencia es voluntaria y se respeta la dignidad e integridad humana.

CEDULA DE REGITRO DE INGRESO VOLUNTARIO Oaxaca de Juárez , a __________________________________________________del________. DATOS PERSONALES Nombre Completo Grupo_______________________Tiempo_________________________ Edad________________________ Estado Civil______________________ Sexo M

F

Tendencia Sexual HET

HOM

BIS

Domicilio_______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Teléfono___________________________

INFORMACION Causas por las que ingreso a la Casa Hogar_________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL ANEXADO

Padeces de alguna enfermedad que requiera atención medica especializada (Epilepsia, Cáncer, Diabetes, etc…)?

SI

NO

Especifica______________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________

______________________________ _________

¿TOMAS MEDICAMENTOS?

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

DOSIS

¿Has estado en algún Hospital Psiquiátrico?

DURACION

SI

NO

Ttiempo

Causas:_______________________________Diagnostico:_______________________________ ¿Padeces de algún tipo de alergia? SI NO ¿Cuál?_____________________ ¿Fumas?

SI

NO

¿Consumiste drogas?

SI

NO

¿Tiempo de consumo?________ ¿Tiempo de consumo?________

¿Qué tipo de droga?__________________________ Ultima vez___________________________ ¿Tuviste intentos de suicidio?

SI

NO

¿Cómo fue?_____________________________________________________________________ ¿Hace cuanto tiempo?____________________________________________________________ OBSERVACIONES:________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________

REFERENCIAS DE DOS FAMILIARES QUE SEPAN DE SU INGRESO A LAS CASAS HOGAR DE LA BUENA VOLUNTAD A.C. Ref. 1.-Nombre del familiar_______________________________________________________ Direccion______________________________________________________________________ Parentesco______________________Teléfono________________________________________ Ref. 2.-Nombre del familiar_______________________________________________________ Direccion______________________________________________________________________ Parentesco______________________Teléfono_________

NOMBRE DE QUIEN RECIBIO EN CASA HOGAR:________________________________ GRUPO:_____________________________________

“Casa Hogar de la Buena Voluntad A.C.” R.F.C. CHB060823 NK6 Cumbres de Maltrata No. 449 P 1 COL. INDEPENDENCIA México D.F. Delegación Benito Juárez C.P. 03600 TELS. 55395551 Y 55395552 Calle Margarita Maza de Juárez No. 218 Centro, Oaxaca, Oax. C.P. 68000 TEL. 5130280 Los servicios que ofrecen Las Casas Hogar de la Buena Voluntad A.C. son gratuitos. La permanencia es voluntaria y se respeta la dignidad e integridad humana.

CARTA RESPONSIVA PARA EL INGRESO VOLUNTARIO DE LAS CASAS HOGAR DE LA BUENA VOLUNTAD A.C.

RETIRO VOLUNTARIO

Siendo las__________ horas del día________ del mes___________________ del año ___________, por mi propia voluntad he decidido irme del anexo de las Casas Hogar de la Buena Voluntad, A.C., bajo mi estricta responsabilidad, eximiendo de toda responsabilidad a las Casas Hogar de la Buena Voluntad A.C.

Atte.

Nombre y firma

“Casa Hogar de la Buena Voluntad A.C.” R.F.C. CHB060823 NK6 Cumbres de Maltrata No. 449 P 1 COL. INDEPENDENCIA México D.F. Delegación Benito Juárez C.P. 03600 TELS. 55395551 Y 55395552 Calle Margarita Maza de Juárez No. 218 Centro, Oaxaca, Oax. C.P. 68000 TEL. 5130280 Los servicios que ofrecen Las Casas Hogar de la Buena Voluntad A.C. son gratuitos. La permanencia es voluntaria y se respeta la dignidad e integridad humana.

CARTA RESPONSIVA PARA EL INGRESO VOLUNTARIO DE LAS CASAS HOGAR DE LA BUENA VOLUNTAD A.C. El que suscribe _______________________________________________ declaro voluntaria y expresamente ser _____________ del C.____________________________________________ y habiendo llegado a un acuerdo de acudir voluntariamente con el mismo a solicitar la AYUDA EMOCIONAL GRATUITA Y CON PERMANENCIA VOLUNTARIA A PUERTAS ABIERTAS que ofrece la CASA HOGAR DE LA BUENA VOLUNTAD A.C., comprometiéndonos a lo siguiente: 1.Tomando en consideración la necesidad de mí _________________ el C.____________________________________________ de encontrarse muy afectado emocionalmente y por lo mismo ya le es imposible funcionar en todas las áreas de su vida, solicita se le permita recibir una terapia emocional intensiva con permanencia voluntaria y a puertas abiertas, hemos acudido en forma voluntaria, libre y espontánea a solicitar a las Casas Hogar de la Buena Voluntad A.C. la ayuda respectiva en tal sentido y con todas y cada una de las acciones o actividades que dicha terapia requiere para su recuperación. 2.- Tomando en consideración la situación física y emocional en que se presenta el familiar a anexarse, deslindo de toda responsabilidad a las Casas Hogar de la Buena Voluntad A.C. y por ende a todas y cada una de las personas que la integran en caso de muerte, accidente o enfermedad durante su estancia., o una vez tomando la decisión del retiro voluntario de las Casas Hogar de la Buena Voluntad A.C., en virtud de que mi familiar acudió voluntaria mente y sin coacción alguna a solicitar su ingreso con el objeto de recibir la ayuda emocional y esta es de permanencia voluntaria y a puertas abiertas. 3.-Durante el tiempo que se me indique necesario me comprometo a seguir las sugerencias de no poder visitar a mi familiar, colaborando de esta forma para que el mismo este dedicado las 24 horas del día a sus terapias de manera intensiva teniendo como único objetivo la recuperación emocional del mismo, sin que ello de ninguna forma pudiera consistir en que el mismo esté privado de su libertad; puesto que la permanencia en la terapia siempre y en todo momento será voluntaria y a puertas abiertas, quedando enterados en que el servicio que brinda la agrupación es gratuito, mismo que comprende la alimentación y el hospedaje. 4.- En estar voluntariamente de acuerdo de que mi familiar reciba terapia emocional en cualquier Casa Hogar de la Buena Voluntad A.C. en la República Mexicana según se considere para su recuperación. 5.- Tomando en cuenta que el ingreso de mi familiar es de permanecía voluntaria y a puertas abiertas, me doy por enterado y acepto que si el mismo decide verbal, material o expresamente retirarse de las instalaciones de la Casas Hogar de la Buena Voluntad A.C. en la que esté recibiendo la terapia, su decisión será respetada, comunicándonos a su debido tiempo en cuanto ello suceda y sin responsabilidad alguna para los miembros integrantes de dicha casa hogar.

Por lo que previa lectura y ratificación de todo lo asentado, firmamos de libre y espontánea voluntad.

ATENTAMENTE LOS OTORGANTES

Nombre y firma del familiar

Nombre y firma del anexado

_____________ a _________ de ___________ del año____________