Menopausia Actualizada

ABORDAJE DEL CLIMATERIO A) INTRODUCCIÓN El climaterio es un período en la vida de la mujer que rodea el fin de la vida reproductiva. Las mujeres pueden o no presentar síntomas. La menopausia es la última menstruación, teniendo en cuenta que se considera necesario una amenorrea de seis meses a un año en ausencia de embarazo o histerectomía. El médico de familia debería tender a "no enfermar" a estas pacientes y ayudarlas a comprender que el climaterio es una etapa normal en la vida de la mujer. Igualmente en esta etapa hay que tomar ciertas medidas preventivas a tener en cuenta, y a veces hace falta tratar a las mujeres cuando sus síntomas se vuelven intolerables. La medicina ha logrado importantes avances, tanto en el tratamiento de los síntomas característicos del climaterio como en la prevención y tratamiento de las enfermedades más frecuentes de las mujeres postmenopáusicas (enfermedad cardiovascular, osteoporosis y cáncer de mama). Además, debemos tener muy en cuenta que el climaterio es un período particular de la vida de la mujer en el cual suelen aparecen síntomas y sensaciones que pueden modificar la calidad de vida. Algunas mujeres lo resumen "como un período de pérdidas", pérdida de fertilidad, pérdida de la juventud y la belleza, de la sensualidad y la sexualidad, pérdida de los hijos que se independizan (nido vacío), pérdida de sus propios padres, cambios laborales, aparición de temores relacionados con la soledad, la independencia, miedo a que sobrevengan enfermedades incapacitantes desde el punto de vista físico (como por ejemplo una fractura de cadera por OP) o desde el punto de vista psíquico (como la pérdida de las funciones cognitivas), y que ellas terminen resultando una carga para los hijos. Es una verdadera crisis vital y familiar. También consideramos que es un momento importante para dar consejo sobre hábitos y ofrecer fundamentalmente una escucha adecuada a nuestras pacientes. Todo médico debe estar capacitado para indicar a sus pacientes postmenopáusicas las prácticas preventivas que han demostrado ser beneficiosas (palpación mamaria, mamografía, toma de la presión arterial, recomendación de realizar actividad física, consejo antitabáquico, etc.), manejar sus problemas clínicos frecuentes, informar sobre riesgos y beneficios de la terapia de reemplazo hormonal, reevaluar a las pacientes que hace más de un año que reciben TRH, tomando en cuenta las actuales indicaciones, y sobre todo, acompañar y contener a las pacientes en esta crisis vital B) OBJETIVOS 1) Conocer las características de la menopausia y el climaterio, y las prácticas preventivas que se pueden utilizar en esta etapa. 2) Manejar los problemas cínicos frecuentes que se presentan en esta etapa 3) Conocer las indicaciones actuales de terapia de reemplazo hormonal. 4) Comprender el nuevo lugar que ocupa el médico como asesor en los aspectos controvertidos de estas entidades. C) CONTENIDOS 1) generalidades sobre la menopausia y el climaterio 2) prácticas preventivas para las pacientes perimenopáusicas 3) manejo clínico del climaterio 4) consideraciones sobre la TRH 1) LA MENOPAUSIA y EL CLIMATERIO Menopausia y climaterio Se entiende por menopausia a la última menstruación, y por climaterio a la etapa en que la mujer pasa a la vida no reproductiva. El climaterio incluye la época que precede a la menopausia (premenopausia), donde pueden aparecer los síntomas característicos, y la mujer es muy poco fértil, y también a la etapa posterior a la menopausia (postmenopausia), que puede durar varios años, y en la que de la misma manera, pueden presentarse síntomas a pesar de haber cesado la menstruación. También se suele llamar a este período perimenopausia. Las mujeres llegan a la menopausia alrededor de los 50 años de edad. Esto parecería depender de factores genéticos que no han variado desde la época grecorromana. Sin embargo la expectativa de vida de la población (especialmente en los países desarrollados) se ha prolongado hasta los 80 años, con lo cual las mujeres cada vez pasan más tiempo como postmenopáusicas. Toda mujer mayor de 40 años que no menstrúa por un período de 6 meses a 1 año tiene definición clínica de menopausia. Se excluye de esta definición a las mujeres que dejan de menstruar a causa de una histerectomía. La menopausia se correlaciona con un aumento del nivel de FSH (hormona folículo estimulante) mayor de 40 mUI/ml (miliunidades internacionales por mililitro). Esto se debe a que el ovario deja de sintetizar estrógenos y la hipófisis responde elevando la síntesis de gonadotrofinas (FSH y LH). Esta disminución de estrógenos también se observa en el examen citológico del cuello uterino (Papanicolaou) con la aparición de atrofia.

Durante el climaterio la mujer experimenta grandes cambios tanto en su cuerpo como en su vida afectiva, en sus relaciones sociales y familiares. Los cambios orgánicos se deben fundamentalmente a la deprivación estrogénica. Los cambios psicoafectivos estarán muy relacionados a como vive cada mujer, como son sus relaciones laborales, redes familiares y afectivas, a la influencia de los medios de comunicación, a las experiencias de amigas y familiares, etc. y también, muchas veces, es determinante el trabajo que realice o no el médico en forma conjunta con la paciente. El climaterio puede llegar y transcurrir en forma asintomática, aunque en ocasiones pueden existir síntomas que le son característicos. Cada mujer pasa por este período de manera particular. Hay quienes cursan el climaterio en forma muy sintomática, o quienes lo cursan en forma totalmente asintomática, y no consultan al médico; hay para quienes el fin de la menstruación es vivido como un alivio; hay otras que también cursan su climaterio de manera asintomática pero consultan preocupadas por aspectos vinculados a la prevención (la mayoría por la osteoporosis), y también están aquellas que tienen síntomas y no consultan al médico. La mayor parte de las mujeres transcurre por un período en el que se presentan irregularidades menstruales y sofocos, y los síntomas aparecen y desaparecen en relación al nivel estrogénico de ese momento. De hecho, hay mujeres que dejan de menstruar por algunos meses (habitualmente menos de seis), creen que entraron en menopausia y luego vuelven a menstruar. Es muy importante tener en cuenta esta característica, ya que pese a que en esta edad generalmente la fertilidad es muy baja, pueden existir embarazos si se dejan de usar métodos anticonceptivos. Se recomienda no suspenderlos hasta que haya pasado un año luego de la última menstruación. Pese a que muchas mujeres tienen síntomas, en la mayoría de los casos éstos no son de ninguna manera invalidantes, ya que como debemos recordar, la menopausia no es una enfermedad. Es importante remarcar que existen estrategias preventivas no farmacológicas que no tienen desventajas y que el médico debería reforzar en las consultas la recomendación de realizar actividad física y mantener una dieta rica en calcio. El médico de familia cumple un rol importante en la consulta de las mujeres en esta edad. Por un lado, debe reforzar el concepto de que la menopausia no es una enfermedad y explicar a las pacientes que es una etapa normal de la vida de la mujer. Esto es muy importante porque como veremos, el climaterio ha sido medicalizado en los últimos años. Muchas mujeres concurren angustiadas a la consulta con la impresión de que deben realizar algún tipo de tratamiento. 2) PRACTICAS PREVENTIVAS PARA LAS PACIENTES MENOPAUSICAS La menopausia es una etapa de la vida en la que el médico tiene grandes posibilidades de hacer prevención. Esto se debe a que las mujeres concurren con mayor frecuencia al médico, ya sea para consultar acerca de sus síntomas, porque quieren conocer aspectos preventivos, o bien por la presión de los medios de comunicación a) Prevención de osteoporosis exclusivamente (ver capítulo de osteoporosis y contenido 4, anexo de tratamiento preventivo con la TRH). b) Prevención de enfermedad cardiovascular y disminución de la mortalidad mediante la actividad física: numerosos estudios han demostrado que la actividad física sostenida es beneficiosa para la salud y que en las mujeres postmenopáusicas disminuye el riesgo de enfermedad cardiovascular y la mortalidad global. c) Prevención de cáncer de mama mediante palpación mamaria y mamografía: este tema será desarrollado con más profundidad en un capítulo posterior de PROFAM. Recordamos que la palpación mamaria anual y la mamografía cada uno o dos años a partir de los 40 años han demostrado disminuir la mortalidad por cáncer de mama. d) Papanicolaou, toma de la presión arterial, vacunación en los mayores de 65 años, dosaje de colesterol, etc.: el examen periódico de salud con las prácticas preventivas indicadas en los adultos y en los mayores de 65 años fueron desarrolladas en los capítulos de prácticas preventivas. 3) MANEJO CLINICO DEL CLIMATERIO Como se mencionó en la introducción es muy variable como las mujeres viven esta etapa de la vida en relación a la presencia de síntomas psicofísicos vinculados probablemente a otros factores más complejos, donde el factor hormonal es sólo uno de ellos. Se debe individualizar cada caso, escuchar cual es la demanda de la paciente y ofrecer los recursos disponibles para el alivio de los síntomas. Cada vez hay más evidencia a favor del beneficio que se obtiene de los hábitos saludables y es un buen momento para remarcar la importancia de ellos, e insistir sobre la importancia de la actividad física, la suspensión del tabaco, el control adecuado de los otros factores de riesgo cardiovascular, y el mantenimiento de una dieta y peso adecuados. a) pacientes sintomáticas: sofocos, atrofia genitourinaria y dispareunia Los calores o sofocos son característicos de esta etapa. La paciente refiere una sensación de sofocamiento en la parte superior del tórax, cuello y cara. Son a predominio nocturno. Es importante conocer si interfieren en la vida diaria y la frecuencia e intensidad con la que se producen. A pesar de que el tratamiento más efectivo es la TRH (ver más adelante), existen alternativas de tratamiento diferente de las hormonas.

Un estudio randomizado evaluó a la venlafaxina (un antidepresivo que actúa inhibiendo la recaptación de serotonina) para el tratamiento de los calores en mujeres con antecedentes de cáncer de mama, que tienen contraindicada la TRH, observándose a partir de 4 semanas de iniciado el tratamiento una disminución de los síntomas en un 27%, 37% y 61% según la dosis (37,5mg, 75mg y 150mg respectivamente). No hay datos suficientes sobre la duración recomendada de este tratamiento. Recientemente han aparecido productos llamados “fitoestrógenos”, que son sustancias botánicas que tienen similitud estructural a los estrógenos, dentro de los cuales se hallan los derivados de la soja, y se utilizan para el tratamiento de los calores. Por ejemplo el ICE trial evaluó el suplemento de 82mg y 57mg de isoflavona de soja vs.placebo y observó a las 12 semanas una reducción de los síntomas en un 41% y 34% respectivamente. También se publicó un trial que evaluó a la paroxetina para el tratamiento de los sofocos en mujeres menopáusicas con dosis de 12,5 y 25mg durante 12 semanas, donde se observó una disminución del 62% y del 64% respectivamente. Existen en el mercado otros compuestos disponibles como la cimicífuga (fitoestrógeno), la alanina (aminoácido que se combina con una benzodiacepina), y la veraliprida (antidopaminérgico), sobre los cuales no hay evidencia disponible que sustente su indicación. Otra alternativa disponible es la tibolona (derivado sintético hormonal), que se comporta como el tratamiento hormonal en cuanto a la reducción de los síntomas, pero también en relación a los efectos adversos; además, es insuficiente la evidencia acerca de su efecto en prevención y tratamiento de osteoporosis. Si lo que más molesta a la paciente son los síntomas de atrofia genitourinaria, como dispareunia (dolor durante la relación sexual), prurito vaginal, sequedad vaginal, incontinencia urinaria o cistitis a repetición. se puede utilizar el tratamiento local con óvulos o cremas con estrógenos (estriol 0.5 mg, 2 veces por semana, ORGESTRIOL, envase con 10 óvulos, $14). Se considera que esta dosis no produce proliferación endometrial y, por ende, no es necesario usar gestágenos. En los casos de sequedad vaginal en los que el tratamiento con óvulos es insuficiente, se pueden indicar cremas hidrosolubles (HIDROGEL, crema lubricante vaginal con 6 aplicadores vaginales, $19), en especial previamente a las relaciones sexuales. b) pacientes perimenopáusicas con sangrados disfuncionales que quieren regularizar sus ciclos Las mujeres perimenopáusicas sufren frecuentemente sangrados erráticos que varían de frecuencia y cantidad. Esto es debido a sangrados anovulatorios, en los cuales los ovarios producen estrógenos pero no se produce la ovulación. Al no iniciarse la síntesis de progesterona, el endometrio sigue proliferando sin la oposición de esta hormona, que lo decidualiza. Por este motivo, los ciclos anovulatorios reiterados pueden aumentar el riesgo de cáncer de endometrio, generando un endometrio muy grueso. Cuando la paciente consulta por sangrados escasos y que son espaciados (estos sangrados erráticos pueden durar de algunos meses a 3 ó 4 años), el médico puede reasegurarla (tranquilizarla) y no indicar tratamiento o bien iniciar un tratamiento hormonal. Si la paciente no usa métodos anticonceptivos, desea anticoncepción, o tiene sangrados abundantes y en forma de metrorragia, se deben indicar anticonceptivos orales (en el último caso luego de una eco transvaginal para descartar cáncer de endometrio), porque evitan el embarazo, regularizan el ciclo y evitan los ciclos anovulatorios. Una vez por año, al séptimo día de suspendida la píldora, se solicita un dosaje de FSH. Si es mayor a 40 mUI/ml, es casi seguro que la paciente está menopaúsica y se puede suspender el tratamiento. Si la paciente no desea anticoncepción, le molestan las irregularidades o tiene sangrados profusos, y en forma de metrorragias debe ofrecerse realizar pruebas de progesterona cíclica (en el último caso luego de una eco transvaginal para descartar cáncer de endometrio), para decidualizar el endometrio. La prueba de progesterona consiste en indicar medroxiprogesterona en dosis de 5 a 10 mg por día durante 10 días. Si la mujer no tiene sangrado luego de 14 días de suspendida la medroxiprogesterona, esto significa que no produce estrógenos (prueba de progesterona negativa). Si luego de suspenderla sobreviene el sangrado, la prueba de progesterona es positiva (esto indica que la paciente produce aún estrógenos) y se recomienda continuar con el uso de medroxiprogesterona del día 16 al 25 del ciclo (en este caso se considera que el primer día del ciclo es el primer día de la menstruación). Cuando se suspende el gestágeno la mujer debe tener un sangrado. Este esquema puede continuarse por algunos meses o años hasta que no haya más sangrado luego del uso del gestágeno. En este caso, podrá terminarse el tratamiento (ya no tendrá más sangrados disfuncionales porque en principio, la paciente entró en menopausia). El beneficio de esta estrategia radica en el mantenimiento de la regularidad menstrual y en evitar la proliferación endometrial. Cuando la paciente consulta por metrorragias en la perimenopausia, si bien estas son debidas mayormente a ciclos anovulatorios, es fundamental pedir una ecografía transvaginal para descartar ca de endometrio, y luego ofrecerle una alternativa terapéutica de acuerdo a sus necesidades, ya sea con aco o progesterona cíclica. Si los sangrados son escasos y erráticos, uno podría reasegurarla y tomar una conducta expectante. El valor de corte que se propone para sospechar ca de endometrio de la línea endometrial en una mujer premenopáusica es de 11 mm, y en una postmenopáusica es de 6 mm

c) las pacientes con menopausia precoz asintomáticas

En las pacientes con menopausia precoz o quirúrgica se recomienda comenzar la TRH lo más pronto posible. No hay evidencia suficiente que permita afirmar un tiempo determinado de tratamiento, pero es lógico mantenerla hasta la edad promedio fisiológica de comienzo de menopausia. Los beneficios están básicamente relacionados con la osteoporosis en su prevención primaria y secundaria. d) pacientes con trastornos del ánimo como previamente mencionamos, en esta etapa se producen síntomas inespecíficos, y además es común la ansiedad, la incapacidad para concentrarse, la depresión, la irritabilidad y la fatiga. Si bien esto suele ocurrir en esta etapa, no debe atribuirse todo a la "menopausia", y es fundamental descartar una depresión encubierta. De acuerdo al diagnóstico, se pueden utilizar si hiciera falta benzodiacepinas o IRS 4) Breve resumen para comprender los cambios relacionados con la terapia de reemplazo hormonal (TRH) durante los últimos años La TRH consiste básicamente en proveer a la mujer luego de la menopausia de una dosis estrogénica que no permita que ésta sufra los efectos deletéreos del déficit de estrógenos sobre el hueso y el metabolismo lipídico. La TRH se comenzó a utilizar en los años 70 en forma de suplemento de estrógenos solamente. Con el correr de los años se comprobó que esto aumentaba el riesgo de cáncer de endometrio, con lo que se comenzó en los años 80 a utilizar la TRH combinada (estrógenos más progesterona). Para comprender la evidencia actual con respecto a la TRH, es importante recordar que casi todos los estudios de los cuales se obtuvieron conclusiones con respecto a los riesgos y beneficios de este tratamiento hasta 1998 fueron estudios observacionales (ver capítulo de Práctica clínica basada en la evidencia). Los estudios de cohortes, como el de las enfermeras (enfermeras de los EE.UU.) forman parte de la historia de la TRH y de sus efectos sobre la salud de las mujeres. Sobre la base de estos trabajos, durante la última década hubo un fuerte impulso por parte de la comunidad médica a intervenir en esta etapa de la vida con tratamiento hormonal, aunque había muchos puntos de controversia que no estaban esclarecidos. Los puntos de controversia se centraban en la prevención primaria y secundaria de enfermedades cardiovasculares, y en el riesgo de provocar daño (cáncer de mama y fenómenos trombo-embólicos). La publicación de dos ensayos clínicos randomizados respondieron estos cuestionamientos. En primer lugar con el reporte de los resultados del HERS, y su continuación, el HERSII, se obtuvo suficiente evidencia para demostrar que la TRH no es beneficiosa en la prevención secundaria de las enfermedades cardiovasculares. Posteriormente el WHI demostró que tampoco lo es para la prevención primaria, y no sólo eso, sino que además se documentó daño, observándose un incremento en el riesgo de cáncer de mama a partir del tercer año del uso de TRH. (ver más adelante en forma detallada) TRH como tratamiento de los síntomas de la menopausia y como tratamiento preventivo a) Tratamiento de los síntomas de la menopausia La TRH continúa siendo el tratamiento más efectivo para controlar los síntomas de la menopausia. Se la puede indicar a toda mujer que no presente contraindicaciones para su uso (ver más adelante). Se utiliza habitualmente por un período de uno a tres años. Este tipo de reemplazo hormonal no tiene mayor riesgo de desarrollo de un cáncer de mama, por tratarse un período de tratamiento breve, aunque no tiene las ventajas preventivas sobre la osteoporosis que el tratamiento a largo plazo. b) Tratamiento preventivo La TRH es una práctica preventiva controvertida, porque su uso, si bien demostró tener beneficios también presenta riesgos. Los beneficios son: el control de los síntomas de la menopausia, la prevención de la osteoporosis, y están en estudio otros, en relación a la prevención de la enfermedad de Alzheimer y del cáncer de colon. Pero, los riesgos son entidades importantes: cáncer de mama y enfermedad tromboembólica - Prevención de osteoporosis: la evidencia epidemiológica sobre TRH y prevención de fracturas es extensa. Con respecto a la fractura de cadera, el riesgo relativo promedio entre las que usaron estrógenos solos fue de 0.75 (IC: 0.68- 0.84). Estos resultados se mantuvieron mientras duró el tratamiento. Cuando éste se discontinúa, el riesgo de fractura vuelve a ser igual al cabo de 6 años al de las que no realizaron tratamiento. Con respecto a la fractura vertebral, la reducción del riesgo con la terapia estrogénica oscila entre un 75 a un 80%. La TRH combinada (estrógenos y progesterona) no altera estos resultados. En resumen, la TRH se puede utilizar tanto para prevención primaria y secundaria de la osteoporosis ya que demostró mejorar la densidad ósea y disminuir el riesgo de fracturas en mujeres con osteoporosis - Riesgo cardiovascular: la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte de las mujeres postmenopáusicas. Tres de cada cinco mujeres de este grupo etario morirán a causa de esta enfermedad. A partir de 1998, la TRH dejo recomendarse a las mujeres menopáusicas con riesgo cardiovascular. Previamente, esta recomendación a favor surgía de estudios no randomizados en los cuales se estimaba que el uso de TRH beneficiaba a las mujeres con enfermedad coronaria (EC) establecida.

¿Por qué la TRH no se indica como antes?

El HERS que se publicó en agosto de 1998 se centró en determinar si el uso de estrógenos y progestágenos alteraba la morbimortalidad de las mujeres con EC establecida (es decir, que ya tenían diagnóstico de coronariopatía). El tiempo medio de seguimiento fue de 4.1 años y la edad promedio de las pacientes fue de 67.5 años. Para determinar el efecto sobre la morbimortalidad, se utilizó a la muerte por enfermedad coronaria y a los infartos de miocardio (IAM) no fatales como puntos de comparación y evaluación. A pesar de no haber hallado diferencias significativas en los puntos finales, se observó un aumento significativo de eventos tromboembólicos y de cólicos biliares en las pacientes tratadas con TRH. No se observó diferencias en la incidencia de fracturas o de cánceres, aunque el colesterol HDL y el LDL se redujeron en un 10% y un 11% respectivamente. Reafirmando lo observado en el estudio HERS, se publicó recientemente otro estudio en el que se comparaba los diámetros arteriales en mujeres con EC establecida con y sin uso de TRH, donde tampoco se observó que la TRH fuese beneficiosa en las mujeres con EC. De estos estudios se desprende que: 1) La TRH no beneficia a las pacientes menopáusicas con EC establecida. 2) el uso de TRH se relacionó con mayor incidencia de efectos adversos, por lo menos, durante los primeros 5 años de tratamiento. 3) Los principales efectos adversos son la colecistitis y los eventos tromboembólicos. En relación a la TRH y prevención primaria de la enfermedad cardiovascular, ocurrió algo similar. La evidencia que se manejó hasta el año 2001 suponía efectos beneficiosos o protectores del reemplazo hormonal sobre el riesgo cardiovascular, pero surgía de estudios no controlados ni randomizados; se le atribuía al uso de la TRH una reducción del 9% de la incidencia de EC; en otro ensayo clínico (el PEPI), también se había observado una reducción significativa de los niveles de colesterol total y de colesterol LDL con un aumento de colesterol HDL en mujeres sanas. En el año 2001 se publicaron resultados del primer ensayo clínico randomizado para evaluar el efecto de efecto de la TRH en la prevención primaria de enfermedad cardiovascular (The Women´s Health Iniciative Hormone Trial -WHI-). En este trabajo se observó que la TRH no reduce el riego cardiovascular y aumenta el riesgo de daños por lo cual finalmente se resolvió el punto de controversia. Actualmente no se recomienda utilizar TRH para prevención de enfermedad cardiovascular. Riesgo de cáncer de mama: este es uno de los aspectos más preocupantes de la TRH. La mayoría de los metaanálisis no demostraron aumento del riesgo en pacientes que usaron estrógenos por un período menor a 5 años. Cuando se evaluaron los resultados en usuarias de más de 15 años, el riesgo relativo subió a 1.3, lo que representa un aumento del riesgo del 30%. En el WHI se observó un incremento el riesgo de cáncer de mama a partir del tercer año de uso, y el riesgo de cáncer de mama invasivo aumentaba 4 veces luego de 5 años de tratamiento con reemplazo hormonal. Riesgo de cáncer de endometrio: existe evidencia consistente de que los estrógenos solos en mujeres con útero aumentan el riesgo de cáncer de endometrio. El riesgo aumenta con la duración del uso. Sin embargo, está demostrado que si bien aumenta la incidencia, no aumenta la mortalidad, dado que las pacientes consultan por metrorragia precozmente. El agregado de progestágenos por más de 10 días cada mes a dosis entre 5-10 mg de medroxiprogesterona logró igualar el riesgo de cáncer de endometrio entre las usadoras de TRH y las no usadoras. El riesgo de cáncer de mama y de enfemedad tromboembólica con la TRH existe, y no se puede soslayar. Resultados de estudios con TRH mencionados en el texto Enfermedad WHI (RR-IC 95%)HERS (RR-IC 95%) Estudios Observacionales (RR-IC 95%) Aumento de riesgo en 5 años de uso (n. de eventos por 1000 mujeres Cáncer de mama1.26 (1.0-1.59)1.3 (0.77-2.19)1.15 4 veces mas cáncer de colon 0.63 (0.43-0.92)-0.66 (0.59-0.74) 3 veces menos Fractura de cadera 0.66 (0.45-0.98)1.10 (0.49-2.50) 0.75 (0.68-0.84) 2 veces menos Accidente cerebro vascular1.41 (1.07-1.85) 1.2 (1.0.1.4)1.45 (1.10-1.92) 4 veces más Tromboembolismo de pulmón 2.13 (1.39-3.25)2.8 (0.9-8.7)2.1 (1.2-3.8) 9 veces más Enfermedad coronaria1.29 (1.02-1.63)0.99 (0.8-1.22)0.61 (0.45-0.82) 4 veces mas. Consideraciones a tener en cuenta para indicar la TRH El reemplazo hormonal es uno de los tratamientos que el médico puede ofrecerle a las pacientes durante el climaterio. a) El médico valorando el riesgo -beneficio puede recomendar TRH en los siguientes casos: • Pacientes sintomáticas (calores, alteraciones del ciclo menstrual, etc.). • Pacientes con alto riesgo de osteoporosis o que consultan preocupadas por querer realizar prevención de osteoporosis. En este caso no es imprescindible realizar una DMO ya que la TRH mostró ser útil más allá del riesgo basal individual. Puede haber mujeres que tengan factores de riesgo o que estén preocupadas por la osteoporosis pero que sólo estarían dispuestas a realizar TRH si tienen una DMO patológica, en este caso sí está indicada la DMO. Pero, debería informar sobre los riesgos y beneficios y luego será la paciente la que decida qué hacer en base a sus deseos, miedos, creencias, convicciones, etc. b) El médico deberá contraindicar la TRH a las siguientes pacientes:

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mujeres con antecedentes personales de cáncer de mama, cáncer endometrial estadio II, enfermedad hepática activa, enfermedad tromboembólica, enfermedad coronaria (EC). • Desalentar su utilización a quienes presenten antecedentes familiares de cáncer de mama, cáncer endometrial estadio I, enfermedad crónica hepática, hipertrigliceridemia, alto riesgo de desarrollar EC. c) la prescripción de TRH requiere una evaluación inicial que consiste en 1) Interrogatorio: cerciorarse de que no existan contraindicaciones absolutas o relativas (en especial antecedentes de sangrado uterino no diagnosticado, antecedentes personales o familiares de cáncer de mama y la presencia de EC). Interrogar sobre tabaquismo, alcoholismo, endocrinopatías, enfermedad cardiovascular, hiperlipemias, hipertensión arterial, diabetes y osteoporosis. 2) Examen físico: peso y altura, presión arterial, examen mamario y pelviano. 3) Exámenes complementarios: mamografía, Papanicolaou, colesterol, monitoreo endometrial (si se prescriben estrógenos solamente).esto ultimo creo que no va OK 4) Evaluación del riesgo cardiovascular: es importante determinar la presencia de factores de riesgo cardiovascular (FRC) de la paciente antes de comenzar la TRH. Si la paciente presenta EC o tiene muchos FRC, la TRH no es recomendable. d) los esquemas posibles son: Estrógenos solamente: este régimen de TRH únicamente con estrógenos es de elección sólo para las mujeres histerectomizadas La dosis es la equivalente a 0.625 mg de estrógenos conjugados por vía oral (PREMARIN 0.625 MG, envase de 28 comprimidos de 0.625 mg de estrógenos conjugados equinos, $20). Se utiliza un comprimido diario sin interrupción. También se pueden utilizar parches que liberan 50 a 100 microgramos (ug) de 17 beta estradiol por día por vía transdérmica, estos parches se recambian dos veces por semana y deben colocarse en diferentes sitios del cuerpo en cada aplicación (ESTRADERM TTS 50, envase con 8 parches de 50 ug de 17 beta estradiol, $39, TRIAL SAT, por 8 parches, $38,50). La dosis equivalente a 0.625 mg de estrógenos conjugados es de 50 ug de 17 beta estradiol transdérmico. Los efectos adversos de los estrógenos son la distensión mamaria y molestias epigástricas. Estos problemas se resuelven en 2 a 3 meses. Hormonoterapia combinada: Consiste en indicar dosis fijas tanto de estrógenos como de gestágenos, es el esquema indicado para mujeres con útero, dado que los estrógenos sin oposición aumentan el riesgo de hiperplasia atípica del endometrio. Hay dos tipos de esquema: 1. Cíclico: se establecen ciclos artificiales de 28 días tal como cuando se usan anticonceptivos orales, la principal diferencia es que los estrógenos no se interrumpen nunca y que el “ciclo” está dado por el agregado de progestágenos. Llamaremos de ahora en más día uno (1) al primer día en que se toma el gestágeno. Se indican estrógenos diarios sin interrumpir, por ejemplo 0.625mg de estrógenos conjugados más medroxiprogesterona a dosis de 5 a 10 mg diarios durante 10 a 14 días por ciclo (FARLUTALE, envase de 20 comprimidos de 10 mg de medroxiprogesterona, $23), por ejemplo del día 1 al 10 ó 14. Otra opción es indicar el uso de preparados que ya vienen divididos en comprimidos con estrógenos solos y comprimidos combinados de estrógenos más progestágenos (PREMELLE CICLICO, envase por 28 comprimidos, 14 con 0.625 de estrógenos conjugados y 14 con 0.625 mg de estrógenos conjugados y 5 mg de medroxiprogesterona, $39). También se pueden indicar en forma de parches. Se usan dos parches por semana: las primeras dos semanas se usan los de fase 1 que sólo tienen 17 beta estradiol y las segundas dos semanas se usan los de fase 2 que tienen 17 beta estradiol y levonorgestrel (PLENIFEM, envase por 8 parches, $39). El esquema combinado cíclico es más fisiológico. Se le avisa a la paciente que por lo general puede sangrar al suspender la medroxiprogesterona. Se considera normal un sangrado desde el día 9 al 15. Con este esquema las mujeres pueden sangrar en forma cíclica durante largos períodos, o llegar lentamente a la atrofia endometrial y dejar de sangrar con el tiempo. Los efectos adversos más comunes de los progestágenos son depresión, ansiedad, irritabilidad, tensión mamaria, dolor abdominal, ganancia de peso y acné. A veces, los efectos adversos disminuyen si se indican por la noche. Esquema de TRH combinado y cíclico DÍA ESTRÓGENOS PROGESTERONA SANGRADO

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2. Continuo: estrógenos diarios (idem cíclico) más medroxiprogesterona 2.5 a 5 mg todos los días (en este caso se puede utilizar medio comprimido de FARLUTALE de 10 mg o CYCRIN, envase de 28 comprimidos de 2.5 mg de medroxiprogesterona, $14). También se puede usar un tratamiento combinado en el que en un mismo comprimido o parche se encuentran ambas hormonas (FARLUDIOL, envase de 30 comprimidos de 2 mg de estradiol más 5 mg de medroxiprogesterona en cada comprimido, $34; ESTRACOMB, vienen 2 sistemas, uno con 4 parches con estradiol que liberan 50ug/día y otro sistema con noretisterona, $52;

PREMELLE CONTINUO, envase por 28 comprimidos de 0.625 mg de estrógenos conjugados y 2.5 mg de medroxiprogesterona, $36, de 5 mg de medroxiprogesterona, $36). El inconveniente de este esquema es el agregado de gestágenos todo el mes, que es el compuesto que menor tolerancia posee. Tiene la ventaja que luego de 6 meses las mujeres llegan a la atrofia endometrial y no sangran más. También tendría mejores resultados en cuanto a la protección ósea. Sería el régimen de elección para mujeres añosas que quieren comenzar TRH pero que no quieren sangrar, sin embargo puede producirse un sangrado errático en los primeros meses.

Esquema de TRH combinado y continuo DÍA ESTRÓGENOS PROGESTERONA SANGRADO

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10 15 30 EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP errático

Es importante recordar que la dosis estrogénica de reemplazo no es anovulatoria con lo cual debemos estar seguros que la paciente es menopaúsica (no ovula más) para indicarlos. Si la paciente utiliza TRH y ovula puede quedar embarazada si no utiliza métodos anticonceptivos. Todos los esquemas de TRH utilizan estrógenos sin interrupción. e) Seguimiento de las pacientes con TRH Las pacientes con TRH no deben realizar controles especiales. Las pacientes histerectomizadas tratadas con estrógenos solos tampoco deben realizar controles especiales. Se debe alertar a todas las pacientes con TRH sobre los efectos adversos de la misma. Todas las pacientes con TRH combinada deberán ser prevenidas sobre los patrones de sangrado normales y en qué casos deben efectuar una consulta. Debe hacerse monitoreo endometrial si el sangrado ocurre en un momento distinto al esperado. Si el tratamiento es cíclico en general el sangrado sobreviene una vez suspendida la progesterona, es decir del día 10 al 15. Si el tratamiento es continuo el sangrado es errático los primeros meses y luego se llega a la atrofia del endometrio y deja de sangrar. Debido a que hay mayor riesgo de desarrollo de cáncer de mama se debe tomar una conducta de control más estricta en las pacientes que utilizan TRH. Se propone un examen mamario y mamografía anual. f) Monitoreo endometrial en la postmenopausia Toda metrorragia (sangrado) en mujeres postmenopáusicas que no realizan TRH debe ser estudiada por la posibilidad de que se trate de un cáncer de endometrio. Es importante aclarar que la atrofia y la hiperplasia endometrial son más frecuentes como causa de sangrado que el cáncer. En el caso de mujeres con TRH combinada, la prevalencia de cáncer de endometrio es la misma que en mujeres sin TRH, lo que las diferencia es que como están sometidas a un tratamiento hormonal tienen mayor incidencia de sangrados. Como vimos, salvo cuando los sangrados son esperados (por el tipo de esquema hormonal), estas pacientes deben ser igualmente estudiadas. El monitoreo o estudio endometrial se puede realizar mediante los siguientes procedimientos diagnósticos: (este tema será desarrollado con más detalle en el capítulo de “Trastornos del ciclo menstrual”). 1) Ecografía transvaginal: puede utilizarse como primera prueba para determinar si la mujer necesita biopsia. Si es realizada por personal entrenado tiene un valor predictivo negativo para cáncer de endometrio cercano al 100%. Se considera normal un espesor de la pared endometrial menor a 6 mm en mujeres postmenopáusicas que no utilizan TRH y menor a 8 mm si realizan TRH. Si el espesor de la pared endometrial es mayor a estos valores se debe realizar biopsia endometrial. Las mujeres con atrofia urogenital toleran mal este estudio. 2) Biopsia endometrial: existen distintas técnicas para realizarlas como dilatación y curetaje, histeroscopía, etc. Por lo general, se coloca una cánula de biopsia a través del orificio cervical externo para obtener tejido endometrial. Usualmente es bien tolerado salvo en mujeres con atrofia urogenital. Toda paciente postmenopáusica con sangrado anormal debe ser estudiada. La primera medida podría ser la ecografía transvaginal. Si no se dispone de esta herramienta para diagnóstico o si la ecografía es anormal debe consultarse a un ginecólogo para que realice la biopsia.

. °°°°lancet 2000, 356:2059-63: biblio para agregar