Rencana Tindakan Keperawatan.docx

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial pasien : Tn.“D” No.RM

No

Ruangan : Interna kelas III

:04.60.18

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

1

Dx 1 : Pola napas tidak Setelah efektif.

diberikan

dapat

terpenuhi

Definisi :

oksigenasi dengan hasil :

tidak

memberikan

ventilasi adekuat.

status O2

memaksimalkan batuk

O2 dan pernapasan. 2. Posisi

ventilasi

efektif dan suara nafas yang 3. Kolaborasi

adanya

perubahan nilai status

kebutuhan 2. Posisikan pasien untuk

Inspirasi dan/atau ekspirasi 1. Mendemonstrasikan yang

Rasional

asuhan 1. Monitor respirasi dan 1. Mengetahui

keperawatan 2x24 jam diharapkan

No Dx : 0005

Intervensi (NIC)

semifowler

membantu pemberian

klien

memaksimalakan

bersih, tidak ada sianosis dan

O2 dan terapi lainnya

ventilasi

dyspneu (mampu mengeluarkan

dengan dokter

kebutuhan

oksigen

terpenuhi

melalui

sputum,

mampu

bernafas 4. Anjurkan pasien dan

dengan mudah, tidak ada pursed

keluarga

lips)

membatasi minum saat 3. Memaksimalkan

2. Menunjukan jalan nafas yang paten

(klien

tidak

untuk

sehingga

sesak

proses pernafasan.

asuhan keperawtan

merasa 5. Anjurkan pasien untuk 4. Menghindari

tercekik, irama nafas, frekuensi

30

istrahat yang cukup

kemungkinan tersedak

pernafasan

dalam

rentang

5. Agar tubuh dapat dapat

normal, tidak ada suara nafas

berfungsi

abnormal)

optimal

secara

3. Tanda-tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

2.

Dx 2 : Perfusi perifer tidak Setelah

diberikan

asuhan 1. Monitor adanya daerah 1. Mengetahui

efektif berhubungan keperawatan 2x24 jam diharapkan

tertentu

dengan anemia.

peka

dapat

terpenuhi

kebutuhan

yang

hanya

oksigenasi dengan hasil :

panas/dingin/tajam/tum

Definisi :

1. Tekanan systole dan diastole

pul

dalam rentang yang diharapkan

pada level kapiler yang 2. Tidak ada ortostatik hipertensi dapat

mengganggu 3. Tidak

metabolisme tubuh

ada

peningkatan

2. Monitor

kemampuan

BAB

tekanan 4. Anjurkan

keluarga

untuk

mmHg

kulit jika ada Lesi atau

konsentrasi dan orientasi. 5. Pengisian ujung kapiler (jari

31

laserasi

mengobservasi

mengetahui

keadaan umum. 4. Untuk

tanda-tanda 3. Observasi vital sign

perhatian,

konsistensi, dan bau. 3. Untuk

intrakranial (tidak lebih dari 15

4. Menunjukan

sensasi rasa dari kulit.

terhadap 2. Mengetahui frekuensi,

No Dx : 0009

Penurunan sirkulasi darah

adanya

membantu

perawat

dalam

mengetahui komplikasi dalam masalah.

tangan dan jari kaki normal) 6. Warna kulit mulai memerah, sensasi normal, integritas kulit membaik.

32

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial pasien : Tn.“D” No.RM

Ruangan : Interna kelas III

:04.60.18

No Dx

Tanggal

Jam

Implementasi

1

14-11-2017

09.30

1. Memonitor respirasi dan status O2 2. Memposisikan

pasien

Evaluasi Jam 10.30 :

untuk S : Klien mengatakan sesak napasnya

memaksimalkan ventilasi.

membaik

3. Melakukan kolaborasi pemberian O2 dan terapi lainnya dengan O : TTV : Tekanan darah : 120/60 mmHg dokter

Nadi

4. Menganjurkan pasien dan keluarga untuk membatasi minum

saat

Suhu

: 36,7°𝑐,

Respirasi

: 20x/menit

sesak. 5. Menganjurkan

pasien

istrahat yang cukup .

31

: 70 x/menit

untuk A : Intervensi berhasil P : Intervensi dihentikan

2

15-11-2017

13.00

1. Memonitor adanya daerah tertentu Jam 14.00 yang

hanya

peka

terhadap S : Klien mengatakan sudah tidak lemah,

panas/dingin/tajam/tumpul

tidak pusing, warna BAB sudah

2. Memonitor kemampuan BAB

tidak berwarna hitam.

3. Mengobservasi vital sign 4. Menganjurkan

keluarga

untuk O : CRT : > 2 detik

mengobservasi kulit jika ada Lesi atau laserasi.

TTV : Tekanan darah : 120/60 mmHg Nadi

: 70x/menit

Suhu

: 36,7°𝑐,

Respirasi

: 20x/menit

A : Intervensi berhasil P : Intervensi dihentikan

32

31