Rekap Data Pis Pk Oktober 2018

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Sunardi RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

75

Nama Surv Emia Harinda Sinulingga No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y T

Ayah

Ibu

D N

E N N

N N

N T

N T Y Y T

N Y Y Y T

Anak Anak Anak F

G

H

Nilai Keluarga I N N N N N N 0 N 0 1 1 0 2 7 0.40 Tidak Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Lilik RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

76

Nama Surv Chrisantus Ronald Bria Seran No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y T

Ayah

Ibu

D N N N N N N T

E N N N N N N N

N T Y Y T

N N Y Y T

Anak Anak Anak F

G

H

Nilai Keluarga I N N N N N N 0 N 0 1 1 0 2 7 0.40 Tidak Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Abdul Mufid RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

77

Nama Surv Emia Harinda Sinulingga No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y Y

Ayah

Ibu

Anak Anak

E

F N N N N N N N

N N N N N

N N Y Y Y

N N Y Y Y

G

H

Anak D

Nilai Keluarga E N N N N N N N N N 1 1 1 3 9 1.00 Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Iksan RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

79

Nama Surv Emia Harinda Sinulingga No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y Y

Ayah

Ibu

D N

E N N

N T

N T

N T Y Y Y

N Y Y Y Y

Anak Anak) Anak F

G

H

Nilai Keluarga I N N N N N N 0 N 0 1 1 1 3 6 0.50 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Nur Asik RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

80

Nama Surv Emia Harinda Sinulingga No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y Y

Ayah

Ibu

D N

E Y N

Anak Anak F

G

N N N N N N Y Y Y Y

N N

N N

N N N N N

N T Y Y Y

N Y Y Y Y

N Y Y Y Y

Nilai Keluarga I 1 N N N N N N N 0 1 1 1 4 7 0.80 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Mundofhir RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

81

Nama Surv Emia Harinda Sinulingga No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y Y

Ayah

Ibu

D N

E T N

Anak Anak) Anak F

G

H

N N N N N

N N N N N

N Y Y Y Y

N Y Y Y Y

N N

N N

N N N N N

N T Y Y Y

N Y Y Y Y

N Y Y Y Y

Nilai Keluarga I 0 N N N N N N N 0 1 1 1 3 7 0.60 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

RUSTONO RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

82

Nama Surv Emia Harinda Sinulingga No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y T

Ayah

Ibu

D N N N N N N

E N N N N N N N

N T Y Y T

N Y Y Y T

Anak Anak) Anak F

G

H

Nilai Keluarga I N N N N N N N N 0 1 1 0 2 8 0.50 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Miswanto RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

83

Nama Surv Emia Harinda Sinulingga No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y Y

Ayah

Ibu

Anak

Anak

D N

E Y N

F

G

N N Y N N N Y Y Y y

N N

N N

N N N N N

N T Y Y Y

N Y Y Y Y

N Y Y Y Y

Nilai Keluarga H 1 N N N N N N N 0 1 1 1 4 6 0.67 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

ROBE'I RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

84

Nama Surv Emia Harinda Sinulingga No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y T

Ayah

Ibu

D N N

E N N

N N

N N

N T Y Y T

N Y Y Y T

Anak Anak) Anak F

G

H

Nilai Keluarga I N N N N N N N N 0 1 1 0 2 8 0.50 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Joko Setiawan RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

85

Nama Surv Emia Harinda Sinulingga No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y T

Ayah

Ibu

Anak

Anak

D N

E Y N

F

G

N N N N N N N Y Y T

N N

N N

N N N N N

N N Y Y T

N N Y Y T

N N Y Y T

Nilai Keluarga H 1 N N N N N N N N 1 1 0 3 8 0.75 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Siti Fatimah RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

86

Nama Surv Emia Harinda Sinulingga No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y Y

Ayah

Ibu

Anak

Anak

D

E N N

F

G

N N

N N N N N

N Y Y Y Y

N N N N N

Nilai Keluarga H N N N N N N N N 1 1 1 1 4 8 1.00 Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Rif'an RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

89

Nama Surv Emia Harinda Sinulingga No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y T

Ayah

Ibu

D N N N N N N N

E N N N N N N N

T Y Y T

N Y Y Y T

Anak Anak F N N N N N N N

Y Y Y T

G

Nilai Keluarga I N N N N N N N N 1 1 1 0 3 8 0.75 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Agus Supriyanto RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

60

Nama Surv Emia Harinda Sinulingga No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Ayah

Ibu

Anak

Anak

D

E N N N N N N N

F

G

N Y Y Y T

Nilai Keluarga H N N N N N N N N 1 1 1 0 3 8 0.75 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Heni Purwanto RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

91

Nama Surv Ananta Siddhi Prawara No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan N Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat Y keluarga sudah menjadi anggota JKN T Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Ayah

Ibu

D N

E Y N

Anak Anak Anak F N

G N

N T

N N

N N

Y Y T N N

N Y Y Y T

N Y Y Y T

N Y Y Y T

N Y Y Y T

H

Nilai Keluarga I 1 N 1 1 0 N 0 N 1 1 1 0 6 3 0.67 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Kusnin RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

92

Nama Surv Ananta Siddhi Prawara No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

T Y Y T

Ayah

Ibu

Anak Anak) Anak

D N

E N

F

N N

N T

N N

N T Y Y Y

N Y Y Y Y

N Y Y Y Y

G

H

Nilai Keluarga I N N N N N N 0 N 0 1 1 0 2 7 0.40 Tidak Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Nor Kholis RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

93

Nama Surv Ananta Siddhi Prawara No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan N Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat Y keluarga sudah menjadi anggota JKN T Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Ayah

Ibu

Anak Anak) Anak

D N N N N N N N

E Y N N N N N N

F N N N N N Y N

G N N N N Y N N

N T Y Y T

N Y Y Y T

N Y Y Y T

N Y Y Y T

H

Nilai Keluarga I 1 N N N 1 1 N N 0 1 1 0 5 5 0.71 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Sudjali RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

94

Nama Surv Ananta Siddhi Prawara No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

T Y Y T

Ayah

Ibu

D N

E

N T N T Y Y T

Anak Anak) Anak F

G

H

Nilai Keluarga I N N N N N N 0 N 0 1 1 0 2 7 0.40 Tidak Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Solikhan RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

96

Nama Surv Ananta Siddhi Prawara No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

T Y Y T

Ayah

Ibu

D N

E Y

Anak Anak) Anak F

G

T N N N T Y Y T

Y Y Y T

Y Y Y T

Y Y Y T

H

Nilai Keluarga I 1 N N N 0 N N N 0 1 1 0 3 6 0.50 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Kasri RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

97

Nama Surv Ananta Siddhi Prawara No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y Y Y

Ayah

Ibu

D N

E

Anak Anak) Anak F N

N T

N N

N Y Y Y Y

N Y Y Y Y

G

H

Nilai Keluarga I N N N N N N 0 N 1 1 1 1 4 7 0.80 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Dhofar RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

98

Nama Surv Ananta Siddhi Prawara No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan N Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat Y keluarga sudah menjadi anggota JKN T Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Ayah

Ibu

D N N N N N N N

E T N N N N N N

N Y Y Y Y

N Y Y Y T

Anak Anak) Anak F

G

H

Nilai Keluarga I 0 N N N N N N N 1 1 1 0 3 7 0.60 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Zunaidi RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

99

Nama Surv Ananta Siddhi Prawara No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan N Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat Y keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Ayah

Ibu

Anak

Anak

D N

E Y

F

G

N N

N N

N T Y Y Y

N Y Y Y Y

Nilai Keluarga H 1 N N N N N N N 0 1 1 1 4 7 0.80 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Santoso RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

100

Nama Surv Ananta Siddhi Prawara No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

T Y Y Y

Ayah

Ibu

Anak

Anak

D N

E N

F

G

N T

N T

N T Y Y Y

N Y Y Y Y

Nilai Keluarga H N N N N N N 0 N 0 1 1 1 3 7 0.60 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Nariyo RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

101

Nama Surv Ananta Siddhi Prawara No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan N Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat Y keluarga sudah menjadi anggota JKN T Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Ayah

Ibu

Anak

Anak

D N

E Y

F N

G N

N N

N N

N N N N N

Y Y Y N N

N T Y Y T

N Y Y Y Y

N Y Y Y T

N Y Y Y T

Nilai Keluarga H 1 N 1 1 1 N N N 0 1 0 1 6 4 0.75 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

A. Redwan RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

102

Nama Surv Ananta Siddhi Prawara No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

T Y Y Y

Ayah

Ibu

D

E Y N

Anak Anak F

G

Y Y Y N N N Y Y Y N

N N

N N

N N N N N

N T Y Y Y

N Y Y Y Y

N Y Y Y Y

Nilai Keluarga I 1 N 1 1 1 N N N 0 1 1 1 7 4 0.88 Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Sukarti RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

105

Nama Surv Ananta Siddhi Prawara No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan N Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat Y keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Ayah

Ibu

Anak

Anak

D

E N

F

G

N T N Y Y Y Y

Nilai Keluarga H N N N N N N 0 N 1 1 1 1 4 7 0.80 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Mariyoto RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

95

Nama Surv Ananta Siddhi Prawara No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y Y Y

Ayah

Ibu

D

E T N

Anak Anak F

G

Y Y Y N N N Y Y Y Y

N N

N N

N N N N N

N Y Y Y Y

N Y Y Y Y

N Y Y Y Y

Nilai Keluarga I 0 N 1 1 1 N N N 1 1 1 1 7 4 0.88 Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK: Alamat Nama Surveyor No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Muhlisin Desa Suwawal RT 02 RW 01

No RT No Bangunan

Wikan Tamara Tyasning Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan N Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat Y keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Ayah

Ibu

D N

E N

N N

N N

N Y Y Y Y

N Y Y Y Y

Anak Anak) Anak F N

G

H

N

N

N N N Y Y Y Y

Nilai Keluarga I N N N N N N N N 1 1 1 1 4 8 1.00 Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK: Alamat Nama Surveyor No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bambang Hadiyanto Desa Suwawal RT 02 RW 01

No RT No Bangunan

Wikan Tamara Tyasning Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan N Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat Y keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Ayah

Ibu

D N

E T

N N

N N

N T Y Y T

N Y Y Y T

Anak Anak) Anak F N

G N

N N

N N

N Y Y Y T

N Y Y Y T

H

N

Nilai Keluarga I 0 N N N N N N N 0 1 1 0 2 7 0.40 Tidak Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK: Alamat Nama Surveyor No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Heri Sutrisno Desa Suwawal RT 02 RW 01

No RT No Bangunan

Wikan Tamara Tyasning Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan N Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat Y keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Ayah

Ibu

D N

E Y

N N

N N

N T Y Y T

N Y Y Y T

Anak Anak Anak F N

G N

1 N

1 1 1 1 N

N Y Y Y T

N Y Y Y T

H

N

Nilai Keluarga I 1 N 1 1 1 1 N N 0 1 1 1 8 3 0.89 Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK: Alamat Nama Surveyor No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Srinoto Desa Suwawal RT 02 RW 01

No RT No Bangunan

Wikan Tamara Tyasning Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan N Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat Y keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Ayah

Ibu

D N

E

N N N Y Y Y Y

N

Anak Anak Anak F N

G

H

N

N

N N N Y Y Y Y

Nilai Keluarga I N N N N N N N N 1 1 1 1 4 8 1.00 Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

SAMIUN RT 02, RW 001, Swawal, Mlonggo

No RT No Bangunan

2 136

Nama Surv Fatin Insaani No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y T

Ayah

Ibu

Anak

D N N N N N N T

E Y N N N N N N

F N N N N N N N

N T Y Y T

N Y Y Y T

N Y Y Y T

Nilai Keluar ga H 1 N N N N N 0 N 0 1 1 0 3 6 0.50 Pra Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Lasmi Suwawal 02/01, Suwawal, Mlonggo

No RT No Bangunan

2 137

Nama Surveyor Nadira Hanifah No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Indikator B Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Pertanyaan Rumah Tangga C

Y Y T

Ibu

Anak

D N

E N

N N

N N

N

N

Y Y Y Y

T Y Y Y

Cucu Nilai Keluarga F N N N N N N

G N N N N N N N

N

N

Y Y Y T

0 1 1 0 2 8 0.50 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

RUDI SETIAWAN RT 02, RW 001, Swawal, Mlonggo

No RT No Bangunan

2 138

Nama Surv Fatin Insaani No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y T

Ayah

Ibu

Anak

D N N N N N N N

E N Y N N N N N

F N N N N N N N

N T Y Y T

N Y Y Y T

N Y Y Y T

Nilai Keluar ga H N 1 N N N N N N 0 1 1 0 3 7 0.60 Pra Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Suharmi Suwawal 02/01, Suwawal, Mlonggo

No RT No Bangunan

2 139

Nama Surveyor Nadira Hanifah No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Indikator B Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Pertanyaan Rumah Tangga C

Ibu D

N N N Y Y Y

Y Y Y Y

Anak Nilai Keluarga E

N N

F N N N N N N N

N

N

Y Y Y Y

1 1 1 1 4 8 1.00 Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Agung Purwadi Suwawal 02/01, Suwawal, Mlonggo

No RT No Bangunan

2 143

Nama Surveyor Nadira Hanifah No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Indikator B Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Pertanyaan Rumah Tangga C

Ayah

Ibu

D N N N N N N N

E T N N N N N N

N

N

N

T

Y

T

T

Y Y

Anak Anak Nilai Keluarga F N N N N N N N

G N N N N T N N

H 0 N N N 0 N 0

N

N

N

Y

Y

T

T

0 1 1 0 2 5 0.29 Tidak Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Sunipah Suwawal 02/01, Suwawal, Mlonggo

No RT No Bangunan

2 141

Nama Surveyor Nadira Hanifah No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Indikator B Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Pertanyaan Rumah Tangga C

Ibu D

N T N Y Y T

Y Y Y T

Nilai Keluarga E N N N N N N 0 N 1 1 1 0 3 7 0.60 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Nursehab Suwawal 02/01, Suwawal, Mlonggo

No RT No Bangunan

2 142

Nama Surveyor Nadira Hanifah No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Indikator B Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Pertanyaan Rumah Tangga C

Y Y Y

Ayah

Ibu

D N

E N

N N

N N

N

N

T Y Y Y

Y Y Y Y

Anak Nilai Keluarga F N N N N N N N

G N N N N N N N

N

N

Y Y Y Y

0 1 1 1 3 8 0.75 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Nur Azis Suwawal 02/01, Suwawal, Mlonggo

No RT No Bangunan

2 143

Nama Surveyor Nadira Hanifah No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Indikator B Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Pertanyaan Rumah Tangga C

Ayah

Ibu

D N N N N N N N

E T N N N N N N

N

N

N

T

Y

Y

T

Y Y

Anak Anak Nilai Keluarga F N N N N N N N

G N N N N N N N

H 0 N N N N N 0

N

N

N

Y

Y

T

T

0 1 1 0 2 6 0.33 Tidak Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Sudiharto Suwawal 02/01, Suwawal, Mlonggo

No RT No Bangunan

2 146

Nama Surveyor Nadira Hanifah No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Indikator B Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Pertanyaan Rumah Tangga C

Ayah

Ibu

D N N N N N N T

E N N N N N N N

N

N

N

Y

Y

T

T

Y Y

Anak Anak Nilai Keluarga F N N N N N N N

G N N N N N N N

H N N N N N N 0

N

N

N

Y

T

T

T

0 1 1 0 2 7 0.40 Tidak Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Dargani Bin Charmat Suwawal 02/01, Suwawal, Mlonggo

No RT No Bangunan

2 147

Nama Surveyor Nadira Hanifah No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Indikator B Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Pertanyaan Rumah Tangga C

Ayah

Ibu

D N N N N N N N

E N N N N N N N

N

N

N

Y

Y

T

T

Y Y

Anak Anak Nilai Keluarga F N N N N N N N

G N N N N N N N

H N N N N N N N

N

N

N

Y

Y

T

T

1 1 1 0 3 8 0.75 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Achmad Mawardi Suwawal 02/01, Suwawal, Mlonggo

No RT No Bangunan

2 148

Nama Surveyor Nadira Hanifah No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Indikator B Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Pertanyaan Rumah Tangga C

Y Y T

Ayah

Ibu

D N

E T

N N

N N

N

N

T Y Y Y

Y Y Y Y

Anak

N N T N N

Nilai Keluarga G 0 N N N 0 N N

N

N

F

Y Y Y T

0 1 1 0 2 6 0.33 Tidak Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Siti Mursiyah Suwawal 02/01, Suwawal, Mlonggo

No RT No Bangunan

2 148

Nama Surveyor Nadira Hanifah No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Indikator B Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Pertanyaan Rumah Tangga C

Ibu D N N N N N N T N

Y Y T

Y Y Y T

Nilai Keluarga E N N N N N N 0 N 1 1 1 0 3 7 0.60 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

KHORIYAH RT 02, RW 001, Swawal, Mlonggo

No RT No Bangunan

2 149

Nama Surv Fatin Insaani No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y Y

Ayah

Ibu

Anak

D N N N N N N N

E N N N N N T N

F N N N N N N N

N Y Y Y Y

N Y Y Y Y

N Y Y Y Y

Nilai Keluar ga H N N N N N 0 N N 1 1 1 1 4 7 0.80 Pra Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Zubaidi RT 02, RW 001, Swawal, Mlonggo

No RT No Bangunan

2 151

Nama Surv Fatin Insaani No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y T

Ayah

Ibu

Anak

D N N N N N N N

E Y N N N N N N

F N N N N N N N

N T Y Y T

N Y Y Y T

N Y Y Y T

Nilai Keluar ga H 1 N N N N N N N 0 1 1 0 3 7 0.60 Pra Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Wadiono RT 02, RW 001, Swawal, Mlonggo

No RT No Bangunan

2 152

Nama Surv Fatin Insaani No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y Y

Ayah

Ibu

Anak

D N N N N N N N

E N N N N N N N

F N N N N N N N

N Y Y Y Y

N Y Y Y Y

N Y Y Y Y

Nilai Keluar ga H N N N N N N N N 1 1 1 1 4 8 1.00 Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Muntini RT 02, RW 001, Swawal, Mlonggo

No RT No Bangunan

2 153

Nama Surv Fatin Insaani No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y T

Ayah

Ibu

Anak

D N N N N N N N

E N N N N N N N

F N N N N N N N

N N Y Y N

N Y Y Y T

N N Y Y N

Nilai Keluar ga H N N N N N N N N 1 1 1 0 3 8 0.75 Pra Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Suyanto RT 02, RW 001, Swawal, Mlonggo

No RT No Bangunan

2 154

Nama Surv Fatin Insaani No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y T

Ayah

Ibu

Anak

D N N N N N N N

E N N N N N N Y

F N N N N N N N

N Y Y Y N

N Y Y Y T

N Y Y Y N

Nilai Keluar ga H N N N N N N 1 N 1 1 1 0 4 7 0.80 Pra Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Akhmad agus RT 02, RW 001, Swawal, Mlonggo

No RT No Bangunan

2 148

Nama Surv Fatin Insaani No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y T

Ayah

Ibu

Anak

D N N N N N N N

E Y Y N N N N N

F N N N N Y N N

N T Y Y T

N Y Y Y T

N Y Y Y T

Nilai Keluar ga H 1 1 N N 1 N N N 0 1 1 0 5 5 0.71 Pra Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Komariyah RT 02, RW 001, Swawal, Mlonggo

No RT No Bangunan

2 156

Nama Surv Fatin Insaani No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

T T Y

Ayah

Ibu

Anak

D N N N N N N N

E N N N N N N N

F N N N N N N N

N N T T N

N Y T T T

N N T T N

Nilai Keluar ga H N N N N N N N N 1 0 0 1 2 8 0.50 Pra Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Kristiyan RT 02, RW 001, Swawal, Mlonggo

No RT No Bangunan

2 157

Nama Surv Fatin Insaani No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y Y

Ayah

Ibu

Anak

D N N N N N N N

E Y N N N N N N

F N N Y N Y N N

N Y Y Y Y

N Y Y Y T

N Y Y Y Y

Nilai Keluar ga H 1 N 1 N 1 N N N 1 1 1 1 7 5 1.00 Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Abdul Qadir RT 02, RW 001, Swawal, Mlonggo

No RT No Bangunan

2 160

Nama Surv Fatin Insaani No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y Y

Ayah

Ibu

Anak

D N N N N N N T

E N N N N N N N

F N N N N N N N

N Y Y Y Y

N Y Y Y T

N Y Y Y Y

Nilai Keluar ga H N N N N N N 0 N 1 1 1 1 4 7 0.80 Pra Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Ali Musyafak No RT Rt 02/Rw 01 Desa Suwawal No Bangunan

Nama Surveyor Yunita Syepriana No A 1

Indikator B Keluarga mengikuti program KB

2

Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan

3

bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap

4

Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan

5

Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan

6

Penderita TB Paru berobat sesuai standar

7

Penderita Hipertensi berobat secara teratur

8

Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan

9

Anggota keluarga tidak ada yang merokok

10

Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih

11

keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12

keluarga sudah menjadi anggota JKN

Pertanyaa n Rumah Tangga C

Ayah

Ibu

Anak

Anak

D

E

F

G

Nilai Keluarga I

N

T

N

N

0

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

Y

Y

Y

Y

1

Y

Y

Y

Y

1

Y

Y

Y

Y

1

T

T

T

T

0

Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

3 7 0.60 Pra Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Muhzudi No RT Rt 02/Rw 01 Desa Suwawal No Bangunan

Nama Surveyor Yunita Syepriana No A 1

Indikator B Keluarga mengikuti program KB

2

Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan

3

bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap

4

Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan

5

Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan

6

Penderita TB Paru berobat sesuai standar

7

Penderita Hipertensi berobat secara teratur

8

Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan

9

Anggota keluarga tidak ada yang merokok

10

Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih

11

keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12

keluarga sudah menjadi anggota JKN

Pertanyaa n Rumah Tangga C

Ayah

Ibu

Anak

D

E

F

Nilai Keluarga I

N

T

N

0

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

Y

Y

Y

1

Y

Y

Y

1

Y

Y

Y

1

T

T

T

0

Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

3 7 0.60 Pra Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Suhardi No RT Rt 02/Rw 01 Desa Suwawal No Bangunan

Nama Surveyor Yunita Syepriana No A 1

Indikator B Keluarga mengikuti program KB

2

Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan

3

bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap

4

Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan

5

Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan

6

Penderita TB Paru berobat sesuai standar

7

Penderita Hipertensi berobat secara teratur

8

Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan

9

Anggota keluarga tidak ada yang merokok

10

Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih

11

keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12

keluarga sudah menjadi anggota JKN

Pertanyaa n Rumah Tangga C

Ayah

Ibu

D

E

N

Y

Anak

N

F

Nilai Keluarga I

N

1

Anak

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

Y

Y

Y

Y

1

Y

Y

Y

Y

1

Y

Y

Y

Y

1

Y

Y

Y

Y

1

Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

5 7 1.00 Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Andre Budi MulyantoNo RT Rt 02/Rw 01 Desa Suwawal No Bangunan

Nama Surveyor Yunita Syepriana No A 1

Indikator B Keluarga mengikuti program KB

2

Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan

3

bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap

4

Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan

5

Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan

6

Penderita TB Paru berobat sesuai standar

7

Penderita Hipertensi berobat secara teratur

8

Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan

9

Anggota keluarga tidak ada yang merokok

10

Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih

11

keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12

keluarga sudah menjadi anggota JKN

Pertanyaa n Rumah Tangga C

Ayah

Ibu

Anak

D

E

F

Nilai Keluarga I

N

Y

N

1

N

N

N

Y

1

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

T

Y

Y

0

Y

Y

Y

1

Y

Y

Y

1

T

Y

T

0

Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

4 6 0.67 Pra Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Sakroni No RT Rt 02/Rw 01 Desa Suwawal No Bangunan

Nama Surveyor Yunita Syepriana No A 1

Indikator B Keluarga mengikuti program KB

2

Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan

3

bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap

4

Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan

5

Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan

6

Penderita TB Paru berobat sesuai standar

7

Penderita Hipertensi berobat secara teratur

8

Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan

9

Anggota keluarga tidak ada yang merokok

10

Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih

11

keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12

keluarga sudah menjadi anggota JKN

Pertanyaa n Rumah Tangga C

Ayah

Ibu

D

E

N

Y

Anak

N

F

Nilai Keluarga I

N

1

Anak

N

N

N

Y

1

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

Y

Y

Y

Y

1

Y

Y

Y

Y

1

Y

Y

Y

Y

1

T

T

T

T

0

Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

5 6 0.83 Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Astro Kliwat No RT Rt 02/Rw 01 Desa Suwawal No Bangunan

Nama Surveyor Yunita Syepriana No A 1

Indikator B Keluarga mengikuti program KB

2

Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan

3

bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap

4

Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan

5

Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan

6

Penderita TB Paru berobat sesuai standar

7

Penderita Hipertensi berobat secara teratur

8

Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan

9

Anggota keluarga tidak ada yang merokok

10

Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih

11

keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12

keluarga sudah menjadi anggota JKN

Pertanyaa n Rumah Tangga C

Ayah

Ibu

Anak

D

E

F

Nilai Keluarga I

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

T

Y

T

0

Y

Y

Y

1

Y

Y

Y

1

Y

Y

Y

1

Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

3 8 0.75 Pra Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

As'at No RT Rt 02/Rw 01 Desa Suwawal No Bangunan

Nama Surveyor Yunita Syepriana No A 1

Indikator B Keluarga mengikuti program KB

2

Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan

3

bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap

4

Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan

5

Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan

6

Penderita TB Paru berobat sesuai standar

7

Penderita Hipertensi berobat secara teratur

8

Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan

9

Anggota keluarga tidak ada yang merokok

10

Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih

11

keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12

keluarga sudah menjadi anggota JKN

Pertanyaa n Rumah Tangga C

Ayah

Ibu

Anak

D

E

F

Nilai Keluarga I

N

Y

N

1

N

N

N

Y

1

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

T

Y

Y

0

Y

Y

Y

1

T

T

T

0

Y

Y

T

0

Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

3 6 0.50 Pra Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Muhlisin No RT Rt 02/Rw 01 Desa Suwawal No Bangunan

Nama Surveyor Yunita Syepriana No A 1

Indikator B Keluarga mengikuti program KB

2

Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan

3

bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap

4

Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan

5

Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan

6

Penderita TB Paru berobat sesuai standar

7

Penderita Hipertensi berobat secara teratur

8

Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan

9

Anggota keluarga tidak ada yang merokok

10

Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih

11

keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12

keluarga sudah menjadi anggota JKN

Pertanyaa n Rumah Tangga C

Ayah

Ibu

D

E

N

Y

Anak

N

Anak

N

F

Nilai Keluarga I

N

1

Anak

N

N

N

Y

1

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

Y

Y

Y

Y

Y

1

Y

Y

Y

Y

Y

1

Y

Y

Y

Y

Y

1

Y

Y

Y

Y

T

0

Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

5 6 0.83 Sehat

Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Sulkin No RT Rt 02/Rw 01 Desa Suwawal No Bangunan

Nama Surveyor Yunita Syepriana No A 1

Indikator B Keluarga mengikuti program KB

2

Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan

3

bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap

4

Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan

5

Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan

6

Penderita TB Paru berobat sesuai standar

7

Penderita Hipertensi berobat secara teratur

8

Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan

9

Anggota keluarga tidak ada yang merokok

10

Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih

11

keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12

keluarga sudah menjadi anggota JKN

Pertanyaa n Rumah Tangga C

Ayah

Ibu

D

E

N

T

Anak

N

Anak

N

F

Nilai Keluarga I

N

0

Anak

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

Y

Y

Y

Y

Y

1

Y

Y

Y

Y

Y

1

T

T

T

T

Y

Y

Y

Y

T

Y

0

1

Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

3 7 0.60 Pra Sehat

Pra Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Abdul Manan No RT Rt 02/Rw 01 Desa Suwawal No Bangunan

Nama Surveyor Yunita Syepriana No A 1

Indikator B Keluarga mengikuti program KB

2

Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan

3

bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap

4

Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan

5

Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan

6

Penderita TB Paru berobat sesuai standar

7

Penderita Hipertensi berobat secara teratur

8

Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan

9

Anggota keluarga tidak ada yang merokok

10

Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih

11

keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12

keluarga sudah menjadi anggota JKN

Pertanyaa n Rumah Tangga C

Ayah

Ibu

D

E

N

Y

Anak

N

Anak

N

F

Nilai Keluarga I

N

1

Anak

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

Y

Y

Y

Y

Y

1

Y

Y

Y

Y

Y

1

Y

Y

Y

Y

Y

1

T

T

T

T

T

0

Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

4 7 0.80 Pra Sehat

Pra Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Sismono No RT Rt 02/Rw 01 Desa Suwawal No Bangunan

Nama Surveyor Yunita Syepriana No A 1

Indikator B Keluarga mengikuti program KB

2

Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan

3

bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap

4

Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan

5

Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan

6

Penderita TB Paru berobat sesuai standar

7

Penderita Hipertensi berobat secara teratur

8

Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan

9

Anggota keluarga tidak ada yang merokok

10

Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih

11

keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12

keluarga sudah menjadi anggota JKN

Pertanyaa n Rumah Tangga C

Ayah

Ibu

Anak

D

E

F

Nilai Keluarga I

N

T

N

0

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

T

Y

Y

0

Y

Y

Y

1

Y

Y

Y

1

T

T

T

0

Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

2 7 0.40 Tidak Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Anwar No RT Rt 02/Rw 01 Desa Suwawal No Bangunan

Nama Surveyor Yunita Syepriana No A 1

Indikator B Keluarga mengikuti program KB

2

Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan

3

bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap

4

Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan

5

Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan

6

Penderita TB Paru berobat sesuai standar

7

Penderita Hipertensi berobat secara teratur

8

Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan

9

Anggota keluarga tidak ada yang merokok

10

Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih

11

keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12

keluarga sudah menjadi anggota JKN

Pertanyaa n Rumah Tangga C

Ayah

Ibu

D

E

Nilai Keluarga I

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

T

Y

0

Y

Y

1

Y

Y

1

T

T

0

Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

2 8 0.50 Pra Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Zaenal Ma'ruf No RT Rt 02/Rw 01 Desa Suwawal No Bangunan

Nama Surveyor Yunita Syepriana No A 1

Indikator B Keluarga mengikuti program KB

2

Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan

3

bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap

4

Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan

5

Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan

6

Penderita TB Paru berobat sesuai standar

7

Penderita Hipertensi berobat secara teratur

8

Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan

9

Anggota keluarga tidak ada yang merokok

10

Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih

11

keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12

keluarga sudah menjadi anggota JKN

Pertanyaa n Rumah Tangga C

Ayah

Ibu

D

E

N

Y

Anak

N

F

Nilai Keluarga I

N

1

Anak

N

Y

1

Y

1

Y

1

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

Y

Y

Y

Y

1

Y

Y

Y

Y

1

Y

Y

Y

Y

1

T

T

T

T

0

Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

7 4 0.88 Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Jumari RT 2 RW 1 Suwawal

No RT No Bangunan

2 109

Nama Surv Amalia Permata Bahar No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y T

Ayah

Ibu

Anak

D N

E Y

F

N N

N N

N N

N Y Y Y T

N Y Y Y T

N Y Y Y T

Anak) G

N N N Y Y Y T

Nilai Keluarga I 1 N N N N N N N 1 1 1 0 4 7 0.80 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Muslimin RT 2 RW 1 Desa Suwawal

No RT No Bangunan

2 111

Nama Surv Amalia Permata Bahar No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y T

Ayah

Ibu

Anak

D N

E Y

F

N N

N N

N N

N T Y Y T

N Y Y Y T

N Y Y Y T

Anak) G

N N N Y Y Y T

Nilai Keluarga I 1 N N N N 0 N N 0 1 1 0 3 6 0.50 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Slamet RT 2 RW 1 Desa Suwawal

No RT No Bangunan

2 132

Nama Surv Amalia Permata Bahar No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Ayah

Ibu

Anak

D N

E T

F N

N N

N N

N N

N Y Y Y T

N Y Y Y T

N Y Y Y T

Anak) Anak G N

N N N Y Y Y T

H

Nilai Keluarga I 0 N N N N N N N 1 1 1 0 3 7 0.60 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Khoirul RT 2 RW 1 Suwawal

No RT No Bangunan

2 110

Nama Surv Amalia Permata Bahar No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y T

Ayah

Ibu

Anak

D T

E T

F

N N

N N

N T Y Y T

N Y Y Y T

Anak) Anak G

H

Nilai Keluarga I 0 N N N N N N N 0 1 1 0 2 7 0.40 Tidak Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Rodhiyah RT 2 RW 1 Suwawal

No RT No Bangunan

2 133

Nama Surv Amalia Permata Bahar No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y T

Ayah

Ibu

Anak

D T

E T

F

N N

N Y

N

N T Y Y T

N N Y Y T

N T Y Y T

Anak) Anak G

H

N

N

N T Y Y T

N N Y Y T

Nilai Keluarga I 0 N N N N N 1 N 0 1 1 0 3 6 0.50 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Soehartojo RT 2 RW 1 Suwawal

No RT No Bangunan

2 129

Nama Surv Amalia Permata Bahar No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y T

Ayah

Ibu

Anak

D T

E T

F

N N

N N

N N

N Y Y Y T

N Y Y Y T

N Y Y Y T

Anak) Anak G

N N N Y Y Y T

H

Nilai Keluarga I 0 N N N N N N N 1 1 1 0 3 7 0.60 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Saidul Chabib RT 2 RW 1 Suwawal

No RT No Bangunan

2 123

Nama Surv Amalia Permata Bahar No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y T

Ayah

Ibu

Anak

D N

E Y

F

N N

N N

N N

N Y Y Y T

N Y Y Y T

N Y Y Y T

Anak) Anak G

N N N Y Y Y T

H

Nilai Keluarga I 1 N N N N N N N 1 1 1 0 4 7 0.80 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Sugito RT 2 RW 1 Suwawal

No RT No Bangunan

2 117

Nama Surv Amalia Permata Bahar No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y Y

Ayah

Ibu

Anak

D T

E T

F

N N

N Y

N N

N Y Y Y Y

N Y Y Y Y

N Y Y Y Y

Anak G

N N N Y Y Y Y

Nilai Keluarga H 0 N N N N 0 1 N 1 1 1 1 5 5 0.71 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Ali Masum RT 2 RW 1 Suwawal

No RT No Bangunan

2 115

Nama Surv Amalia Permata Bahar No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y T

Ayah

Ibu

Anak

D N

E Y

F

N

N N

N N

N N

N Y Y Y T

N Y Y Y T

N Y Y Y T

Anak G

N N N Y Y Y T

Nilai Keluarga H 0 N N N N 0 N N 1 1 1 0 3 6 0.50 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Edi Santoso RT 2 RW 1 Suwawal

No RT No Bangunan

2 128

Nama Surv Amalia Permata Bahar No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y Y

Ayah

Ibu

Anak

D N

E Y

F N

N N

N N

N N

N Y Y Y Y

N Y Y Y Y

N Y Y Y Y

Nilai Keluarga H 1 N N N N N N N 1 1 1 1 5 7 1.00 Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Abdul Rochman RT 2 RW 1 Suwawal

No RT No Bangunan

2 121

Nama Surv Amalia Permata Bahar No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y T

Ayah

Ibu

Anak

D N

E Y Y

F

N N

N N

Y N

N Y Y Y T

N Y Y Y T

N Y Y Y T

Anak Anak G

H

N N

N N

N Y Y Y Y

N Y Y Y T

Nilai Keluarga I 1 1 N N N 1 N N 1 1 1 0 6 5 0.86 Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Bambang Sumanto RT 2 RW 1 Suwawal

No RT No Bangunan

2 135

Nama Surv Amalia Permata Bahar No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y T

Ayah

Ibu

Anak

D N

E Y

F

N N

N N

N N

N T Y Y T

N Y Y Y T

N Y Y Y T

Anak

Anak G

Y N

Y N N

N Y Y Y T

N Y Y Y T

Nilai Keluarga H 1 N N N 1 1 N N 0 1 1 0 5 5 0.71 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Sugiyem RT 2 RW 1 Suwawal

No RT No Bangunan

2 106

Nama Surv Amalia Permata No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y T

Ayah

Ibu

Anak

D

E N N

F

N T N Y Y Y T

Anak Anak G

H

Nilai Keluarga I N N N N N N 0 N 1 1 1 0 3 7 0.60 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Iskak RT 2 RW 1 Suwawal

No RT No Bangunan

2 130

Nama Surv Amalia No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y T

Anak

Ayah D T

Ibu E T

N Y

N N

N N

N Y Y Y T

N Y Y Y T

N Y Y Y T

F

Nilai Keluarga G 0 N N N N N 1 N 1 1 1 0 4 6 0.67 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Supriyanto RT 2 RW 1 Suwawal

No RT No Bangunan

2 108

Nama Surv Amalia No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y Y

Ayah

Ibu

E N

F N

N N

N Y

N T Y Y Y

N T Y Y Y

Nilai Keluarga G N N N N N N 1 N 0 1 1 1 4 7 0.80 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Mulyadi RT 2 RW 1 Suwawal

No RT No Bangunan

2 119

Nama Surv Amalia No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y T T

Ayah

Ibu

E N

F N

N T

N Y

N T Y T T

N Y Y T T

Nilai Keluarga G N N N N N N 1 N 1 1 0 0 3 7 0.60 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Hadi Sutikto RT 2 RW 1 Suwawal

No RT No Bangunan

2 124

Amalia Permata Bahar Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y T

Ayah D

N N N Y Y Y T

A SEHAT (IKS)

Ibu

Anak

E Y

F

N N

N N

N Y Y Y T

N Y Y Y T

Nilai Keluar Anak ga G H 1 N N N N N N N N N Y Y Y T

N 1 1 1 0 4 TULIS JUMLAH 7 N DISINI 0.80 !! Pra Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Fahmi RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

44

Nama Surv Emia Harinda Sinulingga No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y T

Ayah

Ibu

D N N N N N N T

E

N T Y Y T

Anak Anak Anak F

G

H

Nilai Keluarga I N N N N N N 0 N 0 1 1 0 2 7 0.40 Tidak Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Yasir RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

46

Nama Surv Emia Harinda Sinulingga No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y T

Ayah

Ibu

D N

E Y N

Anak Anak Anak F

G

N N

N N

N N

N N Y N N

N Y Y Y Y

N Y Y Y Y

N Y Y Y Y

N Y Y Y Y

H

Nilai Keluarga I 1 N N N 1 N N N 1 1 1 1 6 6 1.00 Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Ida RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

47

Nama Surv Emia Harinda Sinulingga No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y T

Ayah

Ibu

E

F N N N N N N N N Y Y Y T

Anak Anak G

H

Anak D

Nilai Keluarga E N N N N N N N N 1 1 1 0 3 8 0.75 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Obar Sobari RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

49

Nama Surv Emia Harinda Sinulingga No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y Y

Ayah

Ibu

D N

E N N

Anak Anak) Anak F

N N

N N

N N N N N

N T Y Y Y

N Y Y Y Y

N Y Y Y Y

G

H

Nilai Keluarga I N N N N N N 0 N 0 1 1 1 3 7 0.60 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Suwono RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

50

Nama Surv Emia Harinda Sinulingga No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y T

Ayah

Ibu

D N

E Y N

Anak Anak F

G

N N N N N N Y Y Y T

N N

N N

N N N N N

N T Y Y T

N Y Y Y T

N Y Y Y T

Nilai Keluarga I 1 N N N N N N N 0 1 1 0 3 7 0.60 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Andik Setiyawan RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

51

Nama Surv Emia Harinda Sinulingga No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y T

Ayah

Ibu

D N

E T N

Anak Anak) Anak F

N N

N N

N N N N N

N T Y Y T

N Y Y Y T

N Y Y Y T

G

H

Nilai Keluarga I 0 N N N N N N N 0 1 1 0 2 7 0.40 Tidak Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Kastanu RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

52

Nama Surv Emia Harinda Sinulingga No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y T

Ayah

Ibu

D N N N N N N

E N N N N N N N

N T Y Y T

N Y Y Y T

Anak Anak) Anak F

G

H

Nilai Keluarga I N N N N N N N N 0 1 1 0 2 8 0.50 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Alwan RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

53

Nama Surv Emia Harinda Sinulingga No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y T

Ayah

Ibu

D N N

E T N

Anak Anak) Anak F

N N

N N

N N N N N

N T Y Y T

N Y Y Y T

N Y Y Y T

G

H

Nilai Keluarga I 0 N N N N N N N 0 1 1 0 2 7 0.40 Tidak Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Setiawan Aji Kuncoro RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

54

Nama Surv Emia Harinda Sinulingga No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y T

Ayah

Ibu

Anak

Anak

D N

E Y N

F

G

N N Y N N N Y Y Y T

N N

N N

N N N N N

N T Y Y T

N Y Y Y T

N Y Y Y T

Nilai Keluarga H 1 N N N 1 N N N 0 1 1 0 4 6 0.67 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Zainuri RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

55

Nama Surv Emia Harinda Sinulingga No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y Y

Ayah

Ibu

Anak

Anak

D N

E Y N

F

G

N N N N N N Y Y Y Y

N N

N N

N N N N N

N T Y Y Y

N Y Y Y Y

N Y Y Y Y

Nilai Keluarga H 1 N N N N N N N 0 1 1 1 4 7 0.80 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Sabat RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

58

Nama Surv Emia Harinda Sinulingga No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y Y

Ayah

Ibu

Anak

Anak

D N

E Y N

F

G

N N N N N N Y Y Y T

N N

N N

N N N N N

N T Y Y Y

N Y Y Y Y

N Y Y Y Y

Nilai Keluarga H 1 N N N N N N N 0 1 0 0 2 7 0.40 Tidak Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Narti RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

59

Nama Surv Emia Harinda Sinulingga No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y Y

Ayah

Ibu

D

E N N N N N N N N Y Y Y Y

Anak Anak F

G

Nilai Keluarga I N N N N N N N N 1 1 1 1 4 8 1.00 Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Agus Supriyanto RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

60

Nama Surv Emia Harinda Sinulingga No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y Y

Ayah

Ibu

Anak

Anak

D N

E Y N

F

G

N N N N N N Y Y Y T

N N

N N

N N N N N

N Y Y Y Y

N Y Y Y Y

N Y Y Y Y

Nilai Keluarga H 1 N N N N N N N 1 1 1 0 4 7 0.80 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Budi Setiawan No RT Suwawal RT 02/RW 01No Bangun61

Nama Surveyor Anggita Chandra Oktaviani Pertanyaa n Rumah No Indikator Tangga A B C 1 Keluarga mengikuti program KB 2

Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan

3

bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap

4

Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan

5

Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan

6

Penderita TB Paru berobat sesuai standar

7

Penderita Hipertensi berobat secara teratur

8

Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan

9

Anggota keluarga tidak ada yang merokok

10

Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih

11

keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12

keluarga sudah menjadi anggota JKN

Ayah

Ibu

Anak Nilai Keluarga

D

E

F

G

N

T

N

0

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

Y

T

T

0

Y

Y

Y

1

Y

Y

Y

1

Y

Y

Y

1

Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

3 7 0.6 Pra-Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Sarmi No RT Suwawal RT 02/RW 01No Bangun62

Nama Surveyor Anggita Chandra Oktaviani Pertanyaa n Rumah No Indikator Tangga A B C 1 Keluarga mengikuti program KB 2

Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan

3

bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap

4

Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan

5

Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan

6

Penderita TB Paru berobat sesuai standar

7

Penderita Hipertensi berobat secara teratur

8

Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan

9

Anggota keluarga tidak ada yang merokok

10

Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih

11

keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12

keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS

Ibu

Anak Nilai Keluarga

D

E

F

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

T

Y

0

Y

Y

1

Y

Y

1

Y

T

0 2 8 0.5

Kategori

Pra-Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Nur Salim No RT 63 Suwawal RT 02/RW 01No Bangunan

Nama Surveyor Anggita Chandra Oktaviani Pertanyaa n Rumah No Indikator Tangga A B C 1 Keluarga mengikuti program KB 2

Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan

3

bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap

4

Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan

5

Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan

6

Penderita TB Paru berobat sesuai standar

7

Penderita Hipertensi berobat secara teratur

8

Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan

9

Anggota keluarga tidak ada yang merokok

10

Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih

11

keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12

keluarga sudah menjadi anggota JKN

Ayah

Ibu

Anak

Anak

Anak Nilai Keluarga

D

E

F

G

H

I

N

Y

N

N

N

1

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

T

T

T

T

T

1

Y

Y

Y

Y

Y

1

Y

Y

Y

Y

Y

1

Y

Y

Y

Y

Y

1

Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

5 7 1 Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Achmad Laikh No RT Suwawal RT 02/RW 01No Bangun64

Nama Surveyor Anggita Chandra Oktaviani Pertanyaa n Rumah No Indikator Tangga A B C 1 Keluarga mengikuti program KB 2

Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan

3

bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap

4

Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan

5

Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan

6

Penderita TB Paru berobat sesuai standar

7

Penderita Hipertensi berobat secara teratur

8

Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan

9

Anggota keluarga tidak ada yang merokok

10

Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih

11

keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12

keluarga sudah menjadi anggota JKN

Ayah

Ibu

Anak

Anak

Anak

Anak

D

E

F

I

N

Y

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

Y

N

N

Y

N

N

N

N

T

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

Y

T

T

T

T

T

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

T

T

T

T

T

T

Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Nilai Keluarga

1

N

N

N

1

1

0

N

0

1

1

0

5 4 0.625 Pra-Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Heri Wisono No RT Suwawal RT 02/RW 01No Bangun65

Nama Surveyor Anggita Chandra Oktaviani Pertanyaa n Rumah No Indikator Tangga A B C 1 Keluarga mengikuti program KB 2

Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan

3

bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap

4

Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan

5

Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan

6

Penderita TB Paru berobat sesuai standar

7

Penderita Hipertensi berobat secara teratur

8

Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan

9

Anggota keluarga tidak ada yang merokok

10

Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih

11

keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12

keluarga sudah menjadi anggota JKN

F

Nilai Keluarga I

N

N

1

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

T

T

T

T

1

Y

Y

Y

Y

1

Y

Y

Y

Y

1

Y

Y

Y

Y

1

Ayah

Ibu

D

E

N

Y

N

Anak

Anak

Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

5 7 1 Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Afandi No RT Suwawal RT 02/RW 01No Bangun66

Nama Surveyor Anggita Chandra Oktaviani Pertanyaa n Rumah No Indikator Tangga A B C 1 Keluarga mengikuti program KB 2

Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan

3

bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap

4

Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan

5

Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan

6

Penderita TB Paru berobat sesuai standar

7

Penderita Hipertensi berobat secara teratur

8

Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan

9

Anggota keluarga tidak ada yang merokok

10

Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih

11

keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12

keluarga sudah menjadi anggota JKN

Ayah

Ibu

Anak

D

E

F

Nilai Keluarga I

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

Y

N

1

N

N

N

N

T

T

T

1

Y

Y

Y

1

Y

Y

Y

1

Y

Y

Y

1

Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

5 7 1.00 Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Nasib No RT Suwawal RT 02/RW 01No Bangun67

Nama Surveyor Anggita Chandra Oktaviani Pertanyaa n Rumah No Indikator Tangga A B C 1 Keluarga mengikuti program KB 2

Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan

3

bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap

4

Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan

5

Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan

6

Penderita TB Paru berobat sesuai standar

7

Penderita Hipertensi berobat secara teratur

8

Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan

9

Anggota keluarga tidak ada yang merokok

10

Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih

11

keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12

keluarga sudah menjadi anggota JKN

Ayah

Ibu

D

E

Nilai Keluarga F

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

Y

N

1

N

N

N

T

T

1

Y

Y

1

Y

Y

1

Y

Y

1

Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

5 7 1.00 Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Solikin No RT Suwawal RT 02/RW 01No Bangun68

Nama Surveyor Anggita Chandra Oktaviani Pertanyaa n Rumah No Indikator Tangga A B C 1 Keluarga mengikuti program KB 2

Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan

3

bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap

4

Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan

5

Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan

6

Penderita TB Paru berobat sesuai standar

7

Penderita Hipertensi berobat secara teratur

8

Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan

9

Anggota keluarga tidak ada yang merokok

10

Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih

11

keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12

keluarga sudah menjadi anggota JKN

Ayah

Ibu

D

E

Nilai Keluarga I

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

Y

1

N

N

N

T

T

1

Y

Y

1

Y

Y

1

Y

Y

1

Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

5 7 1.00 Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Ashadi No RT Suwawal RT 02/RW 01No Bangun71

Nama Surveyor Anggita Chandra Oktaviani Pertanyaa n Rumah No Indikator Tangga A B C 1 Keluarga mengikuti program KB 2

Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan

3

bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap

4

Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan

5

Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan

6

Penderita TB Paru berobat sesuai standar

7

Penderita Hipertensi berobat secara teratur

8

Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan

9

Anggota keluarga tidak ada yang merokok

10

Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih

11

keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12

keluarga sudah menjadi anggota JKN

F

Nilai Keluarga I

N

N

0

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

T

N

Y

Y

N

0

N

N

N

N

N

N

N

T

N

N

N

0

Y

T

T

T

T

0

Y

Y

Y

Y

Y

1

Y

Y

Y

Y

Y

1

T

Y

T

T

T

0

Ayah

Ibu

Anak

D

E

N

T

N

N

N

N

Anak

Anak

Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

2 5 0.29 Tidak Sehat

Tidak Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Widi Setyodarmoko No RT Suwawal RT 02/RW 01No Bangun73

Nama Surveyor Anggita Chandra Oktaviani Pertanyaa n Rumah No Indikator Tangga A B C 1 Keluarga mengikuti program KB 2

Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan

3

bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap

4

Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan

5

Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan

6

Penderita TB Paru berobat sesuai standar

7

Penderita Hipertensi berobat secara teratur

8

Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan

9

Anggota keluarga tidak ada yang merokok

10

Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih

11

keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12

keluarga sudah menjadi anggota JKN

Anak

Nilai Keluarga I

T

N

1

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

Y

1

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

T

T

T

1

Y

Y

Y

1

Y

Y

Y

1

T

Y

Y

0

Ayah

Ibu

D

E

N

Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

5 6 0.83 Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Nur Ikhwani No RT Alamat Suwawal RT 02/RWNo 01Bangunan 74 Nama Surveyor Anggita Chandra Oktaviani Pertanyaan Rumah No Indikator Tangga A B C 1 Keluarga mengikuti program KB 2

3

Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatka n imunisasi dasar lengkap

4

Bayi mendapatka n ASI Eksklusif selama 6 bulan

5

Balita mendapatka n pemantauan pertumbuha n

6

Penderita TB Paru berobat sesuai standar

7

Penderita Hipertensi berobat secara teratur

F

Nilai Keluarga I

N

N

0

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

Y

Y

1

N

N

N

N

N

Ayah

Ibu

D

E

N

T

N

Anak

Anak

8

Penderita gangguan jiwa mendapatka n pengobatan dan tidak ditelantarkan

9

Anggota keluarga tidak ada yang merokok

10

Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunaka n jamban sehat

11

12

keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

N

N

N

N

N

Y

T

T

T

O

Y

Y

Y

Y

1

Y

Y

Y

Y

1

T

T

T

T

0 3 6 0.5 Pra-Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

: :

Nama Surveyor No A 1 2

:

SITI No RT RT 2, RW 01, Jambu, Mlonggo No Bangunan Qonita & Claudia Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan

3

bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap

4

Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan

5

Ibu

Anak

E N

G N

Nilai Keluarga H N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

T

N

0

N

N

N

Y

Y

1

Y

Y

Y

1

Y

Y

Y

1

T

T

Y

0 3 7 0.60 Pra Sehat

Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan

6

Penderita TB Paru berobat sesuai standar

7

Penderita Hipertensi berobat secara teratur

8

Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan

9

Anggota keluarga tidak ada yang merokok

10

Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih

11

keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12

2 5

keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor No A 1 2 3 4 5 6 7 8

MAKRUF SUWAWAL RT2 RW1 Qonita & Claudia Indikator B Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan

9 10 11

Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12

keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

No RT 2 No Bangunan Pertanyaa n Rumah Tangga C

Ayah

Ibu

D N

E Y

N N

N N

Y

N Y Y

N Y Y

Y T

Y T

Y T

Anak

Anak

F

G

N N

N N N T N N

Nilai Keluarga I 1 N N N 0 N N

N Y Y

N Y Y

N 1 1

Y T

Y T

1 0 4 6 0.67 Pra Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

HARTOYO No RT SUWAWAL RT2 RW1 No Bangunan

2

Nama Surveyo Qonita & Claudia No A 1

Indikator B Keluarga mengikuti program KB

2

Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan

3

bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap

4 5

Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan

6

Penderita TB Paru berobat sesuai standar

7

Penderita Hipertensi berobat secara teratur

8

Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan

9

Anggota keluarga tidak ada yang merokok

10 11

12

Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Pertanyaan Rumah Tangga C

Ayah

Ibu

Anak

D

E

F

N

Y

Anak

Y

N

N

N

N

N

N

N

N

N

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Anak G

Nilai Keluarga I 1

1 N

N

Y

1

Y

1

N

N

N

N

N

N

Y

1

Y

1

Y

1

Y

1 8 4 1.00 Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

ALI ASARI No RT SUWAWAL RT2 RW1 No Bangunan

2

Nama Surveyo QONITA DAN CLAUDIA No A 1

Indikator B Keluarga mengikuti program KB

2

Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan

3

bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap

4 5

Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan

6

Penderita TB Paru berobat sesuai standar

7

Penderita Hipertensi berobat secara teratur

8

Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan

9

Anggota keluarga tidak ada yang merokok

10 11

12

Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Pertanyaan Rumah Tangga C

Ayah

Ibu

Anak

D

E

F

T

T

Anak

N

N

N

N

N

T

N

N

N

N

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Anak G

Nilai Keluarga I 0

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

0

N

N

Y

1

Y

1

Y

1

Y

1 4 6 0.67 Pra Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

UMI IMAMIAH No RT SUWAWAL RT2 RW1 No Bangunan

2

Nama Surveyo QONITA DAN CLAUDIA No A 1

Indikator B Keluarga mengikuti program KB

2

Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan

3

bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap

4 5

6

8

Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan

9

Anggota keluarga tidak ada yang merokok

12

Anak

E

F

Anak

Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Nilai Keluarga I

N

N

N

N N N

N

Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur

11

Ibu

Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan

7

10

Pertanyaan Rumah Tangga C

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

Y

Y

Y

1

Y

Y

Y

Y

1

Y

Y

Y

Y

1

Y

Y

Y

Y

1 4 8 1.00 Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

RAHMAT SHOFI No RT SUWAWAL RT2 RW1 No Bangunan

2

Nama Surveyo QONITA DAN CLAUDIA No A 1

Indikator B Keluarga mengikuti program KB

2

Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan

3

bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap

4 5

6

8

Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan

9

Anggota keluarga tidak ada yang merokok

12

Anak

E

F

Nilai Keluarga I

N

N

N

N

N N N

N

Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur

11

Ayah

Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan

7

10

Pertanyaan Rumah Tangga C

Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

N

N

N

N

N

N

N

N

N

T

Y

0

Y

Y

Y

1

Y

Y

Y

1

Y

Y

Y

1 3 8 0.75 Pra Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

MUHAMMAD HAEKAL SUWAWAL RT2 RW1 Qonita & Claudia Indikator B Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidakkeluarga ditelantarkan Anggota tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

No RT 2 No Bangunan Pertanyaa n Rumah Tangga C

Y Y Y

Ayah

Ibu

D T

E T

N N N Y Y Y Y

N N N Y Y Y Y

Anak G N N N T N N N Y Y Y Y

Nilai Keluarga I 0 N N N 0 N N N 1 1 1 1 4 6 0.67 Pra Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor No A 1 2 3 4 5 6 7 8

BASARI SUWAWAL RT2 RW1 Qonita & Claudia Indikator B Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan

9 10 11

Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12

keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

No RT 2 No Bangunan Pertanyaa n Rumah Tangga C

Y Y

Ayah

Ibu

D N

E Y

N N

N N

N T Y

N Y Y

Y Y

Y T

N N N N N N

Nilai Keluarga I 1 N N N N N N

N Y Y

N 0 1

Y T

1 0 3 7 0.60 Pra Sehat

Anak G

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

: :

Nama Surveyor No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

:

ALI MASTUR RT 2, RW 01, Jambu, Mlonggo

No RT No Bangunan

2

Qonita & Claudia Indikator B Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Pertanyaan Rumah Tangga C

Y Y T

Ayah E N N N N N N T N T Y Y T

Ibu G N N N N N N T N T Y Y T

Nilai Keluarga H N N N N N N 0 N 0 1 1 0 2 7 0.40 Tidak Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor No A 1 2 3 4 5 6 7 8

SARIYEM SUWAWAL RT2 RW1 Qonita & Claudia Indikator B Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan

9 10 11

Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12

keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

No RT 2 No Bangunan Pertanyaa n Rumah Tangga C

Y Y

D N N N N N N N

Nilai Keluarga I N N N N N N N

N Y Y

N 1 1

Ibu

Y Y

1 1 4 8 1.00 Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor No A 1 2 3 4 5 6 7 8

SHOLEKAN ADI PRASETYO SUWAWAL RT2 RW1 Qonita & Claudia Indikator B Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan

9 10 11

Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12

keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

No RT 2 No Bangunan Pertanyaa n Rumah Tangga C

Ayah

Ibu

D T

E T

N N

N T

Y

N Y Y

N Y Y

T Y

T Y

T Y

Anak

Anak

F

G

N N

N N N N N N

Nilai Keluarga I 0 N N N N N 0

N Y Y

N Y Y

N 1 1

T Y

T Y

0 1 3 6 0.50 Pra Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor No A 1 2 3 4 5 6 7 8

MOFIT SUWAWAL RT2 RW1 Qonita & Claudia Indikator B Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan

9 10 11

Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12

keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

No RT 2 No Bangunan Pertanyaa n Rumah Tangga C

Ayah

Ibu

D T

E T

N N

N N

Y

N Y Y

N Y Y

Y T

Y T

Y T

N N

Nilai Keluarga I 0 N N N N N N

N Y Y

N 1 1

Y T

1 0 3 7 0.60 Pra Sehat

Anak F

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor No A 1 2 3 4 5 6 7 8

MUSLIKAH SUWAWAL RT2 RW1 Qonita & Claudia Indikator B Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan

9 10 11

Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12

keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

No RT No Bangunan Pertanyaa n Rumah Tangga C

E N N N N N N T

Nilai Keluarga I 0 N N N N N 0

Y

N Y Y

N 1 1

Y Y

Y Y

1 1 4 6 0.67 Pra Sehat

Ibu

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor No A 1 2 3 4 5 6 7 8

NAFIAH SUWAWAL RT2 RW1 Qonita & Claudia Indikator B Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan

9 10 11

Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12

keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

No RT 2 No Bangunan Pertanyaa n Rumah Tangga C

Ibu

Anak

D N

E

N N

N N

Y

N Y Y

N Y Y

Y T

Y T

Y T

N N

Nilai Keluarga I N N N N N N N

N Y Y

N 1 1

Y T

1 0 3 8 0.75 Pra Sehat

Anak F

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor No A 1 2 3 4 5 6 7 8

HERU SUWAWAL RT2 RW1 Qonita & Claudia Indikator B Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan

9 10 11

Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

12

keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

No RT 2 No Bangunan Pertanyaa n Rumah Tangga C

Ayah

Ibu

D N

E Y Y

N N

N N

Y

N Y Y

N Y Y

Y Y

Y Y

Y Y

N N T N N

Nilai Keluarga I 1 1 N N 0 N N

N Y Y

N 1 1

Anak F

Y Y

1 1 6 5 0.86 Sehat

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Solikhin RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

9

Nama Surv Claudia/Qonita No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y

Ayah

Ibu

D

E N N

N Y

N N

N N Y Y Y

N N Y Y Y

Anak Anak Anak Famili Nilai (30) (25) (18) lain Keluarga F G H I J N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N 1 N T Y Y Y

N N Y Y T

N N Y Y Y

N N Y Y Y

N 0 1 1 0 3 7 0.60 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Ali Afandi RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

1

Nama Surv Claudia/Qonita No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y T

Ayah

Ibu

D N

E T N

N Y

N N

N Y Y Y Y

N Y Y Y Y

Anak Anak Anak Nilai (22) (17) (8) Keluarga F G H I 0 N N N N N N N N N N N N N N N N N N 1 N Y Y Y T

N

N

Y Y Y

Y Y

N 1 1 1 0 4 6 0.67 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Jumadi RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

30

Nama Surv Claudia/Qonita No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y Y

Ayah

Ibu

D N N N N N N T

E N N N N N N T

N T Y Y Y

N N Y Y Y

Nilai Keluarga F N N N N N N 0 N 0 1 1 1 3 7 0.60 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Ngateno RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

14

Nama Surv Claudia/Qonita No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

T Y Y T

Ayah

Ibu

D N

E N N

N N

N N

N T Y Y T

N T Y Y T

Anak Nilai (25) Keluarga F G N N N N N N N N N N N N N N Y Y T

N 0 1 1 0 2 8 0.50 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Saat Sudin RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

2

Nama Surv Claudia/Qonita No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y

Ayah

Ibu

D N

E T N

N N

N N

N T Y Y Y

N N Y Y Y

Anak Nilai (8 ) Keluarga F G 0 N N N N N N N N N

N Y Y Y

N 0 1 1 1 3 7 0.60 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Aslori RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

12

Nama Surv Claudia/Qonita No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y Y Y

Ayah

Ibu

D N

E Y N

N N

N T

N Y Y Y Y

N Y Y Y Y

Anak Nilai (23) Keluarga F G 1 N N N N N N N N N N 0 N Y Y Y Y

N 1 1 1 1 5 6 0.83 Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Siswanto RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

29

Nama Surv Claudia No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y T Y

Ayah

Ibu

D N

E Y N

N N

N N

N T Y T Y

N N Y T Y

Anak Anak Nilai (18) (15) Keluarga F G H 1 N N N N N N N N N N N N N N N N N T Y T Y

N N Y T Y

N 0 1 0 1 3 7 0.60 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Yuli Rina RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

27

Nama Surv Claudia No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y Y T

Ibu

Anak (5)

D N N

E

N N N Y Y Y Y

N N N N

N Y T

Nilai Keluarga F N N N N N N N N 1 1 1 0 3 8 0.75 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Nursid RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

26

Nama Surv Claudia No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

T Y Y Y

Ayah

Ibu

D N

E N N

N N

N N

N T Y Y Y

N Y Y Y

Nilai Keluarga F N N N N N N N N 0 1 1 1 3 8 0.75 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Sunarto RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

25

Nama Surv Claudia No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y T

Ayah D N

Ibu Anak (17) Anak (9) E Y N

F N

G N N N N N N

N N

N N

N N N N N

N T Y Y T

N

N

N

Y Y T

Y Y T

Y Y T

Nilai Keluarga H 1 N N N N N N N 0 1 1 0 3 7 0.60 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Kasmono RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

24

Nama Surv Claudia No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y

Ayah

Ibu

D N

E N N

N T

N N

N Y Y Y T

N Y Y Y T

Nilai Keluarga G N N N N N N 0 N 1 1 1 0 3 7 0.60 Pra Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

TULIS JUMLAH N DISINI !!

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat

Mat Sholeh RT 2 RW 01 Suwawal

No RT No Bangunan

11

Nama Surv Ananta Siddhi Prawara No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori

Y Y Y

Ayah D N

Ibu Anak (13) Anak (2) F

G

N N

E Y N N N Y N N

N N

N N

N Y Y Y Y

N Y Y Y Y

N Y Y Y Y

N Y Y Y Y

Nilai Keluarga H 1 N N N 1 N N N 1 1 1 1 6 6 1.00 Sehat

TULIS JUMLAH N DISINI !!

No

Indikator

Samiun

Lasmi

136

137

1

Keluarga mengikuti program KB

1

N

2

Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan

N

N

3

bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap

N

N

4

Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan

N

N

5 6 7

N

N

N

N

0

N

N

N

9 10 11

Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

0

0

1 1

1 1

12

keluarga sudah menjadi anggota JKN

0

0

8

Jumlah Nilai 1 Jumlah Nilai N Indikator KS Kategori

Keluarga Sehat Keluarga Pra Sehat Keluarga Tidak Sehat

3 2 6 8 0.50 0.50 Pra Sehat Pra Sehat

30 88 17

22% 65% 13%

KELUARGA Rudi

SuharmiAgung PurwadiSunipah Nursehab Nur Azis Sudiharto Dargani Bin Achmad Charmat Mawardi Akhmad

138

139

140

141

142

143

146

147

148

148

N

N

0

N

N

0

N

N

0

1

1

N

N

N

N

N

N

N

N

1

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

0

N

N

N

N

N

0

1

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

0

0

N

0

0

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

0

1

0

1

0

0

0

1

0

0

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

0

1

0

0

1

0

0

0

0

0

3 4 7 8 0.60 1.00 Pra Sehat Sehat

2 3 3 2 2 3 2 5 5 7 8 6 7 8 6 5 0.29 0.60 0.75 0.33 0.40 0.75 0.33 0.71 Tidak SehaPra Sehat Pra Sehat Tidak SehaTidak SehaPra Sehat Tidak SehaPra Sehat

Siti MursiyahKhoriyah Zubaidi

Wadiono Muntini

Suyanto KristiyanAbdul QadirKomariyah Fahmi

149

149

151

152

153

154

157

160

156

N

N

1

N

N

N

1

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

1

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

1

N

N

N

N

0

N

N

N

N

N

N

N

N

0

N

N

N

N

1

N

0

N

0

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

1

1

0

1

1

1

1

1

1

0

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

0 0

1 1

0

1

0

1

0

0

1

1

1

0

3 4 3 4 7 7 7 8 0.60 0.80 0.60 1.00 Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Sehat

3 4 7 8 7 5 0.75 0.80 1.00 Pra Sehat Pra Sehat Sehat

44

4 2 2 7 8 7 0.80 0.50 0.40 Pra Sehat Pra Sehat Tidak Seha

Yasir

Ida

46

Sobari 47

Suwono

49

Andik

50

Kastanu

51

Alwan Setiawan Zainuri

52

53

54

Sabat

55

58

1

N

N

1

0

N

0

1

1

1

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

1

N

N

N

N

N

N

1

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

0

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

1

1

0

0

0

0

0

0

0

0

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 0

1

0

1

0

0

0

0

0

1

0

6 6 1.00 Sehat

3 3 3 2 2 2 4 4 2 8 7 7 7 8 7 6 7 7 0.75 0.60 0.60 0.40 0.50 0.40 0.67 0.80 0.40 Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Tidak SehaPra Sehat Tidak SehaPra Sehat Pra Sehat Tidak Seha

Narti

Agus

59

60

Heni P

Kusnin Nor Kholis Sudjali Mariyoto Solikhan

Kasri

Dhofar

91

92

93

94

95

96

97

98

N

1

1

N

1

N

0

1

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

1

N

N

N

1

N

N

N

N

N

1

N

N

N

1

N

N

N

N

N

0

N

1

N

1

0

N

N

N

N

N

N

1

N

N

N

N

N

N

N

0

0

N

0

N

N

0

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

1

1

1

0

0

0

1

0

1

1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1

0

0

0

0

0

1

0

1

0

4 8 1.00 Sehat

4 6 2 5 2 7 7 3 7 5 7 4 0.80 0.67 0.40 0.71 0.40 0.88 Pra Sehat Pra Sehat Tidak SehaPra Sehat Tidak SehaSehat

3 4 3 6 7 7 0.50 0.80 0.60 Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat

Zunaidi Santoso

Nariyo A. Redwan Sukarti Muhlisin Bambang Srinoto SugiyemSupriyanto

99

100

101

102

105

116

118

122

106

108

1

N

1

1

N

N

0

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

1

1

N

N

N

N

N

N

N

N

1

1

N

N

N

N

N

N

N

N

1

1

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

0

N

N

0

N

N

N

0

1

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

0

0

0

0

1

1

0

1

1

0

1 1

1 1

1 0

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1

1

1

1

1

1

0

1

0

1

4 3 6 7 7 7 4 4 0.80 0.60 0.75 0.88 Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Sehat

4 4 7 8 0.80 1.00 Pra Sehat Sehat

2 4 7 8 0.40 1.00 Tidak SehaSehat

3 4 7 7 0.60 0.80 Pra Sehat Pra Sehat

Jumari

Khoirul MusliminAli Masum Sugito

Mulyadi Abdul rohmanChabib Hadi sutikto Edi Santoso

109

110

111

115

117

119

121

123

124

128

1

0

1

0

0

N

1

1

1

1

N

N

N

N

N

N

1

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

0

N

1

N

N

N

N

N

N

N

1

1

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

1

0

0

1

1

1

1

1

N

1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 0

1 1

1 1

1 1

1 1

0

0

0

0

1

0

0

0

0

1

4 2 3 3 5 3 6 7 7 6 6 5 7 5 0.80 0.40 0.50 0.50 0,71 0.60 0.86 Pra Sehat Tidak SehaPra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Sehat

4 4 5 7 7 7 0.80 0.80 1.00 Pra Sehat Pra Sehat Sehat

Soehartojo Iskak

Ali MusyafakMuhzudi Suhardi slamet Rodhiyah Bambang Sumanto

Andre

Sakroni

129

130

132

133

135

0

0

0

0

1

0

N

1

1

1

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

1

N

N

N

1

N

N

N

1

1

N

N

N

N

1

N

N

N

N

N

N

1

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

1

1

1

0

0

1

1

1

0

1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

0

0

0

0

0

0

0

1

0

0

31

33

34

3 4 3 3 5 3 3 5 7 6 7 6 5 7 7 7 0.60 0.67 0.60 0.50 0.71 0.60 0.60 1.00 Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Sehat

35

36

4 5 6 6 0.67 0.83 Pra Sehat Sehat

Astro Kliwat As'at 37

Muhlisin 38

Sulkin

39

Abdul Manan Sismono

40

41

AnwarZaenal Ma'rufSrinoto

42

43

48

122

N

1

1

0

1

N

N

1

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

1

N

N

N

N

N

N

N

N

1

N

N

1

1

N

N

N

N

1

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

0

0

1

1

1

0

0

1

1

1 1

1 0

1 1

1 0

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1

0

0

1

0

0

0

0

1

3 3 5 8 6 6 0.75 0.50 0.83 Pra Sehat Pra Sehat Sehat

3 4 7 7 0.60 0.80 Pra Sehat Pra Sehat

2 2 7 7 8 4 0.40 0.50 0.88 Tidak Sehat Pra SehatSehat

4 8 1.00 Sehat

Budi Setiawan Sarmi 61

Nur Salim Achmad Laikh Heri Wisono Afandi

62

63

64

65

Nasib

66

Solikin Abdul Anzis Moh. Chamdan

67

68

68

70

0

N

1

1

1

N

N

N

0

1

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

1

N

N

N

N

N

1

N

N

N

1

N

N

N

N

N

N

N

N

N

0

N

1

1

1

N

1

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

0

0

1

0

1

1

1

1

1

0

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1

0

1

0

1

1

1

1

1

0

5 5 4 7 0.625 1 Pra Sehat Sehat

5 7 1 Sehat

5 7 1 Sehat

5 7 1 Sehat

3 2 5 7 8 7 0.6 0.5 1 Pra Sehat Pra Sehat Sehat

4 5 7 5 0.8 0.714 Pra Sehat Pra Sehat

Ashadi

Suwardi Widi Setyodarmoko Nur Ikhwani Sunardi

71

72

73

74

Lilik

Mufid

Iksan

Asik

Mundofhir

75

76

78

79

80

81

0

0

1

0

N

N

N

N

1

0

N

1

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

1

N

N

N

N

N

N

N

0

1

N

1

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

0

0

N

0

N

N

0

N

N

N

N

N

N

N

N

N

0

0

1

O

0

0

N

0

0

0

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

0

0

0

0

0

0

1

1

1

1

2 4 5 5 5 6 0.285 0.571 0.833 Tidak SehaPra Sehat Sehat

3 2 2 3 6 7 7 9 0.5 0.40 0.40 1.00 Pra Sehat Tidak SehaTidak SehaSehat

3 4 3 6 7 7 0.50 0.80 0.60 Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat

Rustono Miswanto

Robe'I

Wawan

Timah

Rif'an

Kamari

SITI MAKRUF HARTOYO

82

83

84

85

86

89

90

5

7

6

N

1

N

1

N

N

N

N

1

1

N

N

N

N

N

N

N

N

N

1

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

1

N

N

N

N

N

N

N

N

0

1

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

0

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

0

0

0

N

1

1

1

1

1

1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

0

1

0

0

1

0

0

0

0

1

2 4 2 3 4 8 6 8 8 8 0.50 0.67 0.50 0.75 1.00 Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Sehat

3 3 3 4 8 8 8 7 6 4 0.75 0.75 0.60 0.67 1.00 Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Sehat

ALI ASARI

UMIRAHMAT MUHAMMAD SOFI HAEKAL BASARI ALI MASTUR SARIYEM SHOLEKAN

8

10

10

10

18

17

1

13

0

N

N

0

1

N

N

0

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

0

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

0

N

N

N

N

0

N

0

N

N

N

N

N

N

N

N

1

1

0

1

0

0

1

1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 0

1

1

1

1

0

0

1

1

4 6 0.67 Pra Sehat

4 8 1.00 Sehat

3 4 8 6 0.75 0.67 Pra Sehat Pra Sehat

3 7 0.60 Pra Sehat

2 7 0.40 Tidak Sehat

4 8 1.00 Sehat

3 6 0.50 Pra Sehat

23

148

21

16

Saat Sudin 2

9

Mat Sholeh 11

0

N

N

1

0

N

N

N

N

1

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

MOFITMUSLIKAH NAFIAH HERU

Solikhin

Aslori

Ngateno Kasmono

12

14

24

1

1

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

0

N

N

1

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

0

N

N

N

1

N

0

N

0

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

1

1

1

1

0

0

1

1

0

1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

0

1

0

1

1

0

1

1

0

0

3 4 3 6 7 7 8 5 0.60 0.80 0.75 0.86 Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Sehat

3 3 6 7 7 6 0.60 0.60 1.00 Pra Sehat Pra Sehat Sehat

5 6 0.83 Sehat

2 3 8 7 0.50 0.60 Pra Sehat Pra Sehat

Sunarto

Nursid

25

26

27

29

30

Ali Afandi 113

1

N

N

1

N

0

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

0

1

N

N

N

N

N

N

0

0

1

0

0

1

1 1

1 1

1 1

1 0

1 1

1 1

0

1

0

1

1

0

Yuli Rina Siswanto

3 3 3 3 7 8 8 7 0.60 0.75 0.75 0.60 Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat

Jumadi

3 4 7 6 0.60 0.67 Pra Sehat Pra Sehat

Cakupan IKS RT / RW / Desa

487 907

Cakupan indikator bernilai 1

Cakupan indikator bernilai N

Cakupan indikator bernilai 0

Cakupan indikator

46

61

28

62%

6

129

0

100%

6

129

0

100%

6

129

0

100%

20

108

7

74%

6

126

3

67%

11

96

28

28%

0

134

1

0%

69

3

62

52%

134

0

1

99%

127

0

8

94%

55

0

80

41%

486

915

218

Urutan Masalah 4

KB

9

Lahir di fasyankes

10

Imunisasi

11

ASI eksklusif

6

Timbang

5

TB

1

HT

12

Jiwa

3

Merokok

8

Sarana Air Bersih

7

Jamban

2

JKN