Refka Aco Hipertiroid Fiks

BAB I PENDAHULUAN Hipertiroid adalah keadaan hipermetabolik yang disebabkan karena peningkatan kadar T3 (Triiodothyronine) dan T4 (Thyroxine) bebas.1 Hipertiroid berbeda dengan tirotoksikosis. Tirotoksikosis adalah keadaan klinis yang terjadi akibat peningkatan produksi hormon tiroid, yang dapat bersumber primer dari kelenjar tiroid maupun tidak.2 Tirotoksikosis merupakan istilah umum yang menunjukkan terjadinya peningkatan kadar T3 (triiodothyronine) dan atau T4 (thyroxine) dengan penyebab apapun, sedangkan hipertiroid menunjukkan penyebab dari keadaan tirotoksikosis khusus akibat peningkatan produksi hormon tiroid. Tirotoksikosis merupakan istilah umum yang menunjukkan terjadinya peningkatan kadar T3 (triiodothyronine) sedangkan

dan

atau

T4 (thyroxine)

hipertiroid menunjukkan

penyebab

dengan penyebab apapun, dari

keadaan tirotoksikosis

khusus akibat peningkatan produksi hormon tiroid.2 Hipertiroid merupakan penyakit yang relatif jarang terjadi pada masa anak, namun kejadiannya semakin meningkat pada usia remaja dan dewasa. Pada anakanak, lebih dari 95% kasus hipertiroid disebabkan oleh penyakit Graves.3 Belum ada angka yang pasti mengenai insiden dan prevalensi hipertiroid pada anak-anak di Indonesia. Beberapa kepustakaan luar negeri menyebutkan insidensinya masa anak diperkirakan 1/100.000 anak per tahun. Mulai 0,1/100.000 anak per tahun untuk anak usia 0-4 tahun meningkat sampai dengan 3/100.000 anak per tahun pada usia remaja. Kejadian hipertiroid pada anak hanya 5-6% dari keseluruhan kasus penyakit Graves pada segala umur.3 Prevalensinya pada remaja wanita lebih besar 6-8 kali dibanding pada remaja pria. Kebanyakan dari anak-anak yang menderita penyakit Graves mempunyai riwayat keluarga dengan penyakit tiroid atau penyakit autoimun yang lain, misalnya: diabetes mellitus tipe 1, penyakit Addison, lupus sistemik, ITP, myasthenia gravis, artritis rematoid, dan vitiligo.4

1

Rendahnya

angka

kejadian

serta

tidak

hipertiroid pada anak seringkali tidak diperhatikan

khasnya

gejala

awal

para praktisi kesehatan

dalam menentukan diagnosis dan penatalaksananya. Seringkali anak dengan hipertiroid harus mengalami penderitaan beberapa bulan lebih lama sampai diagnosis hipertiroidnya tertegakkan.4

BAB II

2

LAPORAN KASUS 1. IDENTITAS PASIEN  Nama : An. I  Jenis kelamin : Perempuan  Lahir pada tanggal/umur : 09 Maret 2005/ 12 tahun  Berat waktu lahir : 3500 gram  Partus secara normal dibantu oleh Bidan  Agama : Islam  Kebangsaan : Indonesia  Suku bangsa : Kaili  Nama ibu : Ny. Dewi : 35 tahun  Nama ayah : Tn. Juanda : 40 tahun  Pekerjaan ayah : Petani  Pendidikan ayah : SMP  Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga  Pendidikan ibu : SMP  Alamat : Desa Sidondo II  No. Telp : 083132339652  Masuk dengan diagnosa : Hipertiroid  Tanggal masuk rumah sakit : 14 Februari 2018  Masuk ke ruangan : Poliklinik Anak

Anamnesis (diberikan oleh ibu pasien) Anak ke 2 dari 4 bersaudara Tanggal (umur) sebab masih hidup 1. 14 tahun

Masih hidup

2. 12 tahun

Mash hidup

3. 9 tahun

Masih hidup

3

4. 7 tahun

Masih hidup

FAMILY TREE

Ayah Anak Sehat

Ibu Anak

Penderita

Anak

Anak

Sehat

Sehat

ANAMNESIS  

Keluhan Utama : Jantung berdebar Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien anak datang ke Poliklinik RS Anutapura Palu di antar oleh orang

tuanya dengan keluhan jantung berdebar-debar sejak 8 bulan lalu, jantung berdebar-debar saat melakukan aktivitas berlebih, jantung berdebar-debar berkurang ketika duduk dan beristirahat, sebelumnya sudah berobat sejak 2 bulan lalu. Pasien juga sering berkeringat banyak walaupun tidak berada dibawah sinar matahari maupun saat bekerja (saat beristirahat). Pasien juga mengalami penurunan berat badan sedangkan nafsu makan meningkat dan pasien sering merasakan perasaan mau makan dan lapar. Celana milik pasien dirasakan semakin longgar. Namun demikian sejak akhir-akhir ini pasien tidak nafsu makan dan makan lebih sedikit. Pasien juga sering merasa lemas badan dan gemetar di daerah jari kedua tangan. Pasien juga mengeluhkan merasa sangat mudah lelah walau hanya melakukan aktivitas yang sangat sederhana dan ringan. Selain itu pasien juga mengeluh sesak napas ketika melakukan aktivitas berat. Sebelumnya tidak pernah merasakan hal yang sama. Demam (-), sakit kepala (+), pusing (-), tampak benjolan pada leher yang ikut bergerak, batuk (-), pilek (-), mual (+), muntah (-), nyeri perut (-), buang air besar dan buang air kecil biasa. 

Anamnesis antenatal

4

Riwayat Ante Natal Care (ANC) rutin dikontrol. Bayi lahir cukup bulan, lahir spontan. Bayi lahir ditolong oleh bidan dengan berat badan lahir 3500 gram. Anak ke 2 dari 4 bersaudara.  -

Penyakit yang sudah pernah di alami: Morbili :Varicella :+ Pertussis :Diare :+ Cacing :Batuk / pilek : + Lain-lain :-

 -

Riwayat Kepandaian dan Kemajuan Bayi: Membalik : 3 bulan Tengkurap : 4 bulan Duduk : 7 bulan Merangkak : 8 bulan Berdiri : 1 tahun 4 bulan Berjalan : 1 tahun 6 bulan Tertawa : 4 bulan Berceloteh : 7 bulan Memanggil mama papa : 9 bulan



Anamnesis makanan terperinci sampai sekarang: Usia

Riwayat makanan

0-6 bulan

ASI

6 bulan – 12 bulan

Susu formula + Bubur saring

1 tahun sampai sekarang

Makanan keluarga



Imunisasi

BCG POLIO DTP CAMPAK HEPATITIS

 -

I + + + + +

DASAR II

III

+ +

+ +

+

+

I

ULANGAN II

III

Ikhtisar Penyakit menurut status Poliklinik Jantung berdebar Eksoptalmus 5

-

Tangan sering gemetar Pembesaran tiroid



Anamnesis Keluarga 1. Ikhtisar Keturunan: Anak ke-2 dari 4 bersaudara 2. Riwayat keluarga: (tentang penyakit, masih hidup/meninggal, sebab meninggal,dsb) Ada riwayat keluarga yang menderita hipertiroid yaitu ibunya



Keadaan Sosial, Ekonomi, Kebiasaan dan Lingkungan Pasien memiliki keadaan sosial yang baik seperti aktif bermain dengan teman-temannya. Keadaan ekonomi pasien termasuk kategori menengah kebawah. Kondisi lingkungan, pasien tinggal di Desa Sidondo III tinggal bersama kedua orang tua dan lingkungan rumah merupakan lingkungan padat penduduk.



Perjalanan Penyakit: Pasien anak perempuan umur 12 tahun, berat badan 48 kg datang ke Poliklinik RS Anutapura Palu di antar oleh orang tuanya dengan keluhan jantung berdebar-debar sejak 8 bulan lalu, jantung berdebar-debar saat melakukan aktivitas berlebih, jantung berdebar-debar berkurang ketika duduk dan beristirahat, sebelumnya sudah berobat sejak 2 bulan lalu. Pasien juga sering berkeringat banyak walau tidak berada dibawah sinar matahari maupun saat bekerja (saat beristirahat). Pasien juga mengalami penurunan berat badan sedangkan nafsu makan meningkat dan pasien sering merasakan perasaan mau makan dan lapar. Celana milik pasien dirasakan semakin longgar. Namun demikian sejak akhir-akhir ini pasien tidak nafsu makan dan makan lebih sedikit. pasien juga sering merasa lemas badan dan gemetar di daerah jari kedua tangan. Pasien juga mengeluhkan merasa sangat mudah lelah walau hanya melakukan aktivitas yang sangat sederhana dan ringan. Selain itu pasien juga mengeluh sesak napas ketika melakukan aktivitas berat. Sebelumnya tidak pernah merasakan hal yang sama. Demam (-), sakit kepala (+), pusing (-), tampak benjolan pada leher yang ikut bergerak, batuk (-),

6

Pilek (-), mual (+), muntah (-), nyeri perut (-), buang air besar dan buang air kecil biasa. II. PEMERIKSAAN FISIK         

Umur Berat Badan Panjang Badan Keadaan umum Status Gizi Sianosis Anemia Keadaan mental Ikterus

: 12 tahun : 48 kg : 153 cm : Sakit Sedang : CDC 109% (gizi baik) : tidak ada : tidak ada : Compos Mentis : tidak ada

7

 Tanda Vital - Tekanan darah : 130/80 mmHg - Denyut nadi : 130 Kali/menit - Suhu : 36,8 o C - Respirasi : 30 kali/menit  Kejang - Tipe : - Lamanya:  Kulit - Warna: sawo matang Turgor: < 2 detik - Efloresensi: tidak ditemukan Tonus: baik

8

- Pigmentasi: tidak ditemukan Oedema: tidak ditemukan - Jaringan parut: tidak ditemukan - Lapisan lemak: tidak ditemukan - Lain- lain: tidak ditemukan  Kepala - Bentuk : Normocephal - Rambut : Warna hitam, sulit dicabut - Ubun-ubun besar : Menutup  Mata - Exophtalmus/Enophtalmus : Eksoptalmus (+) - Tekanan Bola Mata : Tidak dilakukan Pemeriksaan - Konjungtiva : Anemis (+/+) - Sklera : Tidak ikterus - Corneal Refleks : Tidak dilakukan pemeriksaan - Pupil : Isokor, RCL+/+, RCTL+/+ - Lensa jernih : Jernih +/+ - Fundus : Tidak dilakukan pemeriksaan - Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan - Gerakan : Tidak dilakukan pemeriksaan       -

Telinga : Otorrhea tidak ada Hidung : Rinorrhea tidak ada, pernapasan cuping hidung (-) Mulut Bibir: tidak kering, tidak sianosis Lidah: tidak kotor, tidak tremor Gigi: lengkap, tidak ada caries Selaput mulut: tidak ada stomatitis angularis Gusi: tidaka ada perdarahan Bau pernapasan: normal Tenggorokan Tenggorokan: tidak ada kelainan Tonsil: T1/T1 tampak tidak hiperemis Pharynx:tidak hiperemis Leher Trachea: letak ditengah Kelenjar: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening Kaku Kuduk tidak ditemukan Lain-lain: pembesaran kelenjar tiroid (+) Thorax Bentuk : simetris Rachitic Rosary : tidak ada Ruang Intercostal : tidak ada Precordial Bulging : tidak ada Xiphosternum : tidak ada

9

 -

Harrison’s groove : tidak ada Pernapasan paradoxal : tidak ada Retraksi : subcostal (-), intercostal (-) Paru-paru Inspeksi : Simetris bilateral, retraksi (-), massa (-), sikatriks (-) Palpasi : Vokal fremitus (+) kanan sama kiri, massa (-),

nyeri tekan (-) Perkusi : Sonor (+) diseluruh lapang paru Auskultasi : Vesikular (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-) Jantung Detak jantung : 110 x / menit Ictus : Ictus cordis tidak tampak Batas kiri : di SIC V linea midclavicula. Batas kanan : di linea Parasternal dextra Batas atas : di SIC II linea midclavikula sinistra Bunyi jantung apex : Bunyi jantung I/II murni regular, Bising(-) Abdomen Bentuk : Kesan datar, massa (-), distensi (-), jejas (-) Lain-lain : NTE (-), peristaltik (+) kesan normal, timpani(+), asites (-) Lien : Pembesaran (-) Hepar : pembesaran (-) Genitalia : Tidak ditemukan kelainan Kelenjar : pembesaran kelenjar getah bening (-) Anggota gerak : Ekstremitas Atas : akral hangat (+/+), edema (-/-) Ekstremitas Bawah : akral hangat (+/+), edema (-/-)  Tulang tulang : tidak ada deformitas  Otot-otot : eutrofi  Refleks : Refleks fisiologis normal, patologis (-)

    

Pemeriksaan Penunjang 

Laboratorium PARAMETER

HASIL

NILAI RUJUKAN

WBC

8,60

4,5-10,0 103/ µl

10

RBC

5,35

HGB

12,7

HCT

38,6

L: 4,5-6,5 106/µl P: 3,6-5,8 106/µl L: 14-18 g/dl P: 12-16 g/dl 37-48 %

PLT

360

150-400 103/µl

PARAMETER

HASIL

NILAI RUJUKAN

FT4

>7,77

0,7-1,55 ng/dl

TSHS

< 0,005

0,27-5,0 µlU/ml

RESUME Seorang anak perempuan umur 12 tahun, berat badan 48 kg datang ke Poliklinik RS Anutapura Palu di antar oleh orang tuanya dengan keluhan jantung berdebardebar sejak 8 bulan lalu, jantung berdebar-debar saat melakukan aktivitas berlebih, jantung berdebar-debar berkurang ketika duduk dan beristirahat, sebelumnya sudah berobat sejak 2 bulan lalu. Pasien juga sering berkeringat, penurunan berat badan sedangkan nafsu makan meningkat, pasien juga sering merasa lemas badan dan gemetar di daerah jari kedua tangan, mengeluhkan merasa sangat mudah lelah walau hanya melakukan aktivitas yang sangat sederhana dan ringan. Selain itu pasien juga mengeluh sesak napas ketika melakukan aktivitas berat. Demam (-), sakit kepala (+), pusing (-), tampak benjolan pada leher yang ikut bergerak, batuk (-), Pilek (-), mual (+), muntah (-), nyeri perut (-), buang air besar dan buang air kecil biasa. Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah 130/80 mmHg, suhu 36,8 0C, nadi 130 x/menit dan respirasi 30 x/menit. Pada status gizi didapatkan status gizi baik dengan berat badan 48 kg dan tinggi badan 153 cm didapatkan hasil perhitungan CDC 109 %, pada pemeriksaan fisik didapatkan bola mata tampak eksoptalmus dan pembesaran kelenjar tiroid, selain itu batas normal. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan WBC sebesar 8,6 103/ul, RBC sebesar 5,35 106/ul, HGB sebesar 12,7 g/dl, HCT sebesar 38,6 %, PLT sebesar 360 103/ul, TSH (< 0.005

11

µIU/mL) Free T4 (>7,77 ng/dL). Pemeriksaan hasil EKG didapatkan sinus Takikardia, HR 124x/menit dan axis normal.  Diagnosis kerja : Hipertiroid (Grave’s Disease)  Terapi : - Propanolol 3x10 mg - PTU 3X100 mg  Anjuran : - Kontrol TSH FT4 - Pemeriksaan USG

BAB III DIKSUSI Diagnosis pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan pasien masuk ke RS dengan keluhan jantung berdebar-debar sejak 8 bulan lalu, jantung berdebar-debar saat melakukan aktivitas berlebih, jantung berdebar-debar berkurang ketika duduk dan beristirahat, sebelumnya sudah berobat sejak 2 bulan lalu. Pasien juga sering berkeringat, penurunan berat badan sedangkan nafsu makan meningkat, pasien juga sering merasa lemas badan dan gemetar di daerah jari kedua tangan, mengeluhkan merasa sangat mudah lelah walaupun hanya melakukan aktivitas yang sangat sederhana dan ringan. Selain itu pasien juga mengeluh sesak napas ketika melakukan aktivitas berat. Demam (-), sakit kepala (+), pusing (-), tampak

12

benjolan pada leher yang ikut bergerak, batuk (-), Pilek (-), mual (+), muntah (-), nyeri perut (-), buang air besar dan buang air kecil biasa. Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah 130/80 mmHg, suhu 36,8 0C, nadi 130 x/menit dan respirasi 30 x/menit. Pada status gizi didapatkan status gizi baik dengan berat badan 48 kg dan tinggi badan 153 cm didapatkan hasil perhitungan CDC 109 %, pada pemeriksaan fisik didapatkan bola mata tampak eksoptalmus dan pembesaran kelenjar tiroid, selain itu batas normal. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan WBC sebesar 8,6 103/ul, RBC sebesar 5,35 106/ul, HGB sebesar 12,7 g/dl, HCT sebesar 38,6 %, PLT sebesar 360 103/ul, TSH (< 0.005 µIU/mL) Free T4 (>7,77 ng/dL). Pemeriksaan hasil EKG didapatkan sinus Takikardia, HR 124x/menit dan axis normal. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami penyakit hipertiroid. Hipertiroid adalah bentuk dari tirotoksikosis karena sintesis dan produksi hormon tiroid yang berlebihan oleh kelenjar tiroid. Sedangkan tirotoksikosis mengarah pada status klinis akibat tingginya aktivitas hormon tiroid di jaringan.4 Hipertiroidisme adalah keadaan tirotoksikosis sebagai akibat dari produksi tiroid, yang merupakan akibat dari fungsi tiroid yang berlebihan. Hipertiroidisme (Hyperthyrodism) adalah keadaan disebabkan oleh kelenjar tiroid bekerja secara berlebihan sehingga menghasilkan hormon tiroid yang berlebihan di dalam darah.1 Angka kejadian hipertiroid bervariasi pada anak-anak. Insidens pada usia 0-11 tahun dilaporkan sebanyak 0,44 kasus per 1000 populasi, sedangkan 0,59 kasus per 1000 populasi pada anak kelompok usia 12 sampai 17 tahun. Meskipun hipertiroid merupakan kasus yang jarang pada anak-anak, namun jika ditemukan umumnya disebabkan karena Graves’ disease (GD) dengan jumlah kira kira 1%5% kasus pada anak. GD lebih sering ditemukan pada wanita dibandingkan lakilaki. Dapat terjadi pada semua umur dan insidens meningkat seiring pertambahan usia dan memuncak pada usia remaja. GD lebih sering terjadi pada anak dengan riwayat penyakit autoimun tiroid.5 Pada kasus ini pasien berjenis kelamin perempuan dan umur 12 tahun.

13

Penyebab hipertiroid pada anak-anak dapat digolongkan berdasarkan autoimun dan non autoimun. Penyebab autoimun tersering ialah Graves’ disease. Sedangkan penyebab non autoimun ialah adenoma tiroid, tiroidisitis akut, tiroiditis kronik, peningkatan produksi TSH, ingesti iodine yang berlebihan.6 Tabel 1. Penyebab tirotoksikosis pada anak Penyebab tirotoksikosis pada anak5     

 

Graves’ disease Autoimmune neonatal hyperthyroidism (passage of maternal TRAb across the placenta) Tiroidisits subakut Penyebab eksogen (Iodine-induced hyperthyroidism (iodine, radiocontrast agents,amiodarone) Autonomous functioning nodules - Toxic adenoma - Hyperfunctioning papillary or follicular carcinoma Selective pituitary resistance to thyroid hormones TSH-secreting pituitary tumours

TRAb: thyroid hormone receptor antibody, TSH: thyroid stimulating hormone Graves’ disease tidak diketahui, namun dicurigai disebabkan karena adanya interaksi antara latar belakang genetik, faktor lingkungan, dan sistem imun. Untuk alasan yang tidak diketahui, sistem imun memproduksi thyroidstimulating immunoglobulin (TSI) yang akan berikatan dan menstimulasi [TSH reseptor antibody (TRAb)] pada permukaan membran sel tiroid sehingga menyebabkan pertumbuhan sel-sel

folikular, peningkatan vaskularisasi, dan

sintesis serta sekresi hormon tiroid yang berlebihan.5 Autoimmune Neonatal Hyperthyroidism, penyebab terjadinya hipertiroid pada bayi dan neonates disebabkan karena adanya transfer Thyroid Stimulating Immunoglobulins dari ibu ke fetus melalui plasenta. Kejadian transfer transplasental ini terjadi pada awal minggu ke-20 kehamilan dan mencapai puncaknya

pada

usia

kehamilan

30

minggu.

Thyroid

stimulating

immunoglobulins akan berikatan dengan reseptor TSH fetus dan memicu peningkatan produksi hormone tiroid.7

14

Tiroiditis subakut juga dikenal sebagai de Quervain thyroiditis disebabkan oleh infeksi virus atau merupakan proses inflamasi post viral biasanya pasien memiliki riwayat infeksi pada saluran napas sebelumnya. Pada pasien dengan tiroiditis akut dapat terjadi transien hipertiroid yang disebabkan karena adanya gangguan pada folikel kelenjar tiroid sehingga terjadi peningkatan produksi hormon tiroid.8 Iodine-induced hyperthyroidism disebabkan karena suplementasi iodine secara berlebihan pada populasi yang mengalami defisiensi iodine atau administrasi iodide dalam dosis tinggi, seperti iodine-containing drugs atau iodinated radiographic contrast agents.9 Selective pituitary resistance to thyroid hormones (PRHT) adalah suatu keadaan dimana terjadi resistensi terhadap hormon tiroid yang ditandai dengan adanya resistensi kelenjar pituitari terhadap hormon tiroid. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan peningkatan kadar T4 dan T3, namun level TSH dapat normal maupun meningkat. 10

Gambar 1. Selective pituitary resistance to thyroid hormones (PRHT)

Selama masa anak dan remaja kebanyakan pasien dengan penyakit GD memperlihatkan gejala dan tanda khas. Pada awal perjalanan penyakit gejala dan tanda spesifik pada anak adalah adanya struma difus, takikardi, cemas, peningkatan tekanan darah, proptosis, peningkatan nafsu makan, tremor, kehilangan berat badan, dan tidak tahan terhadap udara panas. Kelainan mata 15

ditemukan pada lebih dari setengah pasien Graves’ disease dan hampir selalu dijumpai pembesaran kelenjar tiroid.12 Pada kasus ini didapatkan gejala seperti ada pembesaran kelenjar tiroid, takikardi, peningkatan tekanan darah, proptosis, peningkatan nafsu makan, gemetar/tremor dan kehilangan berat badan. Tabel 2. Tanda dan gejala yang sering dijumpai pada anak dan remaja12 Gejala Struma Takikardia Gelisah Peningkatan tekanan denyut Proptosis Peningkatan nafsu makan Tremor Penurunan berat badan Intoleransi panas

Persentase (%) 98 82 82 80 65 60 52 50 30

Mata menonjol keluar (proptosis) melibatkan limfosit sitotoksik dan antibodi sitotoksik lain yang terangsang akibat adanya antigen yang berhubungan dengan tiroglobulin atau TSH-R pada fibroblast, otot-otot bola mata dan jaringan tiroid. Sitokin yang terbentuk dari limfosit akan menyebabkan inflamasi fibroblast dan miositis orbita, sehingga menyebabkan pembengkakan otot-otot bola mata, proptosis dan diplopia. Hormon tiroid mempengaruhi hampir seluruh sistem pada tubuh, termasuk pada pertumbuhan dan perkembangan, fungsi otot, fungsi

sistem

saraf

simpatik,

sistem

kardiovaskular

dan

metabolisme

karbohidrat.11 Hipersekresi T3 oleh sel folikel tiroid padahipertiroid juga mengakibatkan peningkatan jumlah reseptor adrenergik. Oleh karena itu, terjadi respon terhadap reseptor adrenergik berlebih saat hormon T3 dilepaskan ke jaringan. Saat hormon epinefrin dan norepinefrin dilepaskan ke jaringan dan berikatan dengan reseptor β1, mengakibatkan peningkatan kerja otot jantung, sehingga denyut jantung meningkat bersamaan dengan meningkatnya cardiac output. Gejala takikardia pada hipertiroid

menyebabkan peningkatan metabolisme basal. Peningkatan

metabolisme basal ini menyebabkan terjadinya penimbunan panas tubuh yang 16

semakin lama semakin berlebih, maka menyebabkan terjadi intoleransi terhadap suhu panas terhadap lingkungan.11,12 Pada kasus ini pasien memiliki gejala takikardia. Mekanismekontraksi otot perifer umumnya dikontrol lewat serebelum dan ganglion basalis. Namun pada hipertiroid, terjadi rangsangan berlebihan terhadap ganglion basalis. Oleh karena itu, otot otot ekstremitas akan mengalami kontraksi yang mengakibatkan tremor.12 Pada kasus ini pasien memiliki gejala tremor atau gemetar dibagian kedua tangan. Pada anamnesis, umumnya pasien dengan hipertiroid akan mengeluhkan adanya kecemasan, tremor, napas cepat, tidak tahan terhadap suhu panas, penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas.13 Diagnosis hipertiroid dapat dilakukan berdasarkan tanda dan gejala klinis yang dinilai berdasarkan indeks Wayne14: Tabel 3. Indeks Wayne

Gejala

Skor

Dispnea Palpitasi Kelelahan Suka udara panas Suka udara dingin Keringat berlebihan Cemas Nafsu makan meningkat Nafsu makan menurun Peningkatan BB Penurunan BB

+1 +2 +2 -5 +5 +3 +2 +3 -3 -3 +3

Tanda Tiroid terpalpasi Bruit Exoftalmus/proptosis Retraksi kelopak mata Lid lag Hiperkinetik Tangan hangat Tangan lembab Denyut nadi >80x/menit Denyut nadi >90x/menit Fibrilasi atrium

Skor + +3 -3 +2 -2 +2 +2 +1 +4 -2 +2 -2 +1 -1 -3 +3 +4 -

Note: Skor tertinggi adalah +45 dan terendah adalah -25. Hipertiroidisme

: >19

17

Eutiroid

: 11-18

Hipotiroid

:<11

Akurasi dalam membantu penegakan diagnosis ialah 85% Menurut indeks Wayne, pada kasus ini memiliki skor 21, dimana terdapat gejala dispnea, palpitasi, kelelahan, keringat berlebihan, nafsu makan meningkat, penurunan berat badan, eksoptalmus, denyut nadi >80x/menit. Hipertiroid yang terjadi karena penyakit Graves menunjukkan adanya pembesaran kelenjar tiroid yang bersifat difus dan padat. Bahkan kadang kadang dapat terdengar bising dan berdenyut. Jika pada palpasi kelenjar tiroid didapatkan pembesaran dan nyeri tekan maka perlu dicurigai sebagai tiroiditis subakut.13 Pemeriksaan laboratorium yang penting pada hipertiroid anak adalah pengukuran kadar FT4 dan kadar TSH dalam darah untuk menegakkan diagnosis hipertiroid. Pada hipertiroid primer didapatkan peningkatan kadar FT4 dan penurunan kadar TSH. Sedangkan pada hipertiroid sekunder didapatkan adanya peningkatan kadar TSH dan FT4 atau FT3, dan penurunan kadara TRH.12 Pada kasus ini didapatkan hasil pemeriksaan FT4 mengalami peningkatan sebesar >7,777 ng/dl dan TSHS mengalami penurunan sebesar <0,005 ulU/ml jadi termasuk hipertiroid primer. Pemeriksaan laboratorium lain mungkin diperlukan seperti antara lain kadar T3, antibodi tiroid terutama TRAbs dan ambilan yodium radioaktif. Pemeriksaan ambilan yodium radioaktif dilakukan jika diagnosis penyakit Graves belum meyakinkan.4 Tujuan pengobatan penyakit Graves adalah tercapainya kembali kadar hormon tiroid yang normal. Ada tiga modalitas terapi untuk pasien dengan penyakit Graves (Hipertiroid pada anak) yaitu obat antitiroid, yodium radioaktif dan pembedahan. Faktor yang mempengaruhi pilihan pengobatan antara lain usia pasien, besarnya kelenjar tiroid, adanya alergi obat, dan derajat besarnya hipertiroid.4 Dua macam obat golongan tionamid yang dipakai secara luas adalah PTU (Propiurasil) dan Metiomazol (Carbimazol). Kedua obat ini menghambat biosintesis hormon tiroid dan menurunkan kadar hormon tiroid.4

18

PTU Bekerja dengan cara menghambat enzim tiroid peroksidase yang berperan dalam penambahan iodine ke residu tirosin untuk membentuk tiroglobulin. Selain itu PTU juga menghambat enzim tetraiodine 5’deiodinase yang mengkonversi T4 menjadi T3.15 Dosis awal PTU adalah 5-10 mg/kg/hari dibagi menjadi tiga dosis, sedangkan metimazol 0,25-1 mg/kg/hari yang diberikan sekali atau dua kali sehari. Kemudian dosis dapat diturunkan setiap 4-8 minggu setelah dilakukan evaluasi adanya pengurangan gejala-gejala dan pemeriksaan fungsi tiroid. Setelah itu perlu dipertahankan pada dosis minimal yang mampu mempertahankan pasien dalam keadaan eutiroid selama periode pengobatan 12 sampai 24 bulan. Namun tetap berada dibawah pengawsan terhadap manifestasi yang dapat timbul. 15 Pada kasus ini pasien diberikan terapi berupa PTU 3 kali 100 mg dan propranolol 3 kali 10 mg. Peningkatan kadar TSH yang melebihi normal merupakan petanda dosis PTU atau metimazol yang terlalu besar dan dapat menyebabkan bertambah besarnya kelenjar tiroid. Respon klinis akan terlihat dalam dua sampai tiga minggu setelah inisiasi terapi. Pemantauan ketat perlu dilakukan dalam 1-3 bulan. Dosis obat dapat diturunkan sampai ke dosis minimal yang dapat mempertahankan keadaan eutiroid. 4 Tabel 4. Dosis obat yang digunakan untuk terapi hipertiroid4 Nama Obat PTU Metimazol

Dosis/hari 5-10 mg/kg 0,25-1 mg/kg

Propranolol

0,5-2 mg/kg

Pemberian Dalam 3 dosis Dalam 1 atau 2 dosis Dalam 3 dosis

Tabel 5. Dosis Pemberian Metimazol

14

Umur Infant 1-5 tahun 5-10 tahun 10-18 tahun

Dosis 1,25 mg/hari 2,5-50 mg/hari 5-10 mg/hari 10-20 mg/hari

19

Efek samping tersering pada terapi dengan MMI ialah hives, atralgia, dan neutropenia. Jika selama terapi MMI, individu mengalami sakit kemudian demam dan terjadi faringitis, maka terapi MMI harus segera dihentikan segera. Sedangkan efek samping dalam terapi PTU ialah leukopenia, namun bukan merupakan alasan untuk menghentikan pengobatan. Ruam dan urtikaria juga sering terjadi, namun dapat diatasi dengan penghentian obat untuk sementara kemudian memulai lagi dengan obat antitiroid lain. Efek samping yang dapat ditimbulkan dari pemakaian PTU ialah risiko gagal hati, dan pasien perlu diedukasi tentang tanda dan gejala adanya abnormalitas hati seperti jaundice, anorexia, warna feses yang cerah, urin gelap dan nyeri perut. Jika ditemukan adanya tanda dan gejala seperti yang disebutkan diatas maka terapi harus segera dihentikan dan pemeriksaan darah lengkap, bilirubin dan SGOT/SGPT.4,12 Pengobatan dapat diberikan selama lima tahun atau lebih dan remisi sebesar 25% dapat terjadi setiap dua tahun pengobatan. Jika terjadi relaps setelah obat dihentikan maka terapi harus dimulai kembali. Relaps biasanya timbul 3 sampai 6 bulan setelah terapi dihentikan. Pada pasien hipertiroid berat dapat diberikan beta bloker seperti propranolol dengan dosis 0,5-2 mg/kg dapat dibagi menjadi tiga dosis. Obat ini digunakan untuk mengontrol gejala hiperadrenergik seperti tremor, gelisah, takikardi dan keringat yang banyak. Selain propranolor obat lain yang dapat digunakan ialah atenolol, atau metoprolol, sedangkan jika pasien memiliki penyakit asma maka dapat metoprolol yang merupakan beta bloker non selektif. Jika kadar tiroid sudah normal maka pemberian beta bloker dapat dihentikan. 4,15 Terdapat beberapa macam yodium radioaktif, yaitu I125, I130, dan I131. Yodium radioaktif yang paling banyak dipakai untuk maksud biologis ialah I131. 15 Tujuan terapi radioiodine pada kasus hipertiroid ialah untuk mencapai status hipotiroid.14 Hipertiroid merupakan kondisi yang dapat diobati (treatable), diagnosis dan tata laksana secara dini memberikan prognosis yang baik. Pada badai tiroid kematian dapat mencapai 10-20%, namun pernah dilaporkan mencapai 75%.15

20

Daftar Pustaka 1. Guyton, Hall. Buku ajar fisiologi edisi 11: sistem endokrin. Jakarta. EGC: 2010. 2. British tiroid foundation. UK Guidelines for the Use of Thyroid Function Tests:2013. 3. John, Mathew. Review article: antythiroid drugs in pediatric Graves’ disease. Departemen of endocrinology. 2015. 19(3). India. 4. Batubara, Jose. Buku ajar Endokrinologi anak edisi I: gangguan tiroid. Jakarta. IDAI:2010. 5. Leger, Hyperthyroidism in Childhood: Causes, When and How to Treat. Journal of clinical research of endocrinology: 2013.5(1). 6. Hung, autoimmune and non-autoimmune hyperthyroidism in pediatric patients: a review and personal commentary on management. Pediatric endocrinology: 2013.2 (1). 7. Batra, Mohan. Fetal and neonatal thyrotoxicosis in Indian journal of endocrinology of metabolism. India : 2013 (17). 8. Kumar. Basic pathology robbins: the endocrine system. Philadelphia. Elseiver: 2011. 9. Müssig, Karsten . Case report: Iodine-Induced Thyrotoxicosis After Ingestion of Kelp-Containing Tea. German: 2013 (21). 10. Monaco, Fabrizio. Thyroid Diseases: Clinical Fundamentals and Therapy. America: 2013. 11. Jameson JL, Weetman AP. The Disorders of Thyroid Gland. Dalam: Braunwald E, Fauci A, Kasper D, Hoster S, Longo D, Jameson J, penyunting. Harrison’s Principle of Internal Medicine. Edisi ke-16. New York: mcgraw Hill; 2014.h.2113-2117

21

12. Schraga, Erik. Hyperthyroidism, Thyroid Storm, and Graves Disease Follow-up. UK:2014. 13. Karla, sanjay. Clinical scoring scales in thyroidology: A compendium. Indian journal of endocrinology and metabolism. 2014.15(2) 14. Rivkees, Scott. review pediatric graves disease management in the postprophyltiuracil era. 2014.(10) 15. Mardjono, M. Farmakologi dan terapi: Hormon tiroid dan anti tiroid. FKUI. Jakarta: 2011.

22