Tutorial Penurunan Kesadaran 1 1

1. Diagnosis banding penurunan kesadaran karena metabolik dan structural Menentukan kelainan neurologi perlu untuk evaluasi dan manajemen penderita. Pada penderita dengan penurunan kesadaran, dapat ditentukan apakah akibat kelainan struktur, toksik atau metabolik. Pada koma akibat gangguan struktur mempengaruhi fungsi ARAS langsung atau tidak langsung. ARAS merupakan kumpulan neuron polisinaptik yang terletak pada pusat medulla, pons dan mesensefalon, sedangkan penurunan kesadaran karena kelainan metabolik terjadi karena memengaruhi energi neuronal atau terputusnya aktivitas membran neuronal atau multifaktor. Diagnosis banding dapat ditentukan melalui pemeriksaan pernafasan, pergerakan spontan, evaluasi saraf kranial dan respons motorik terhadap stimuli. -

Membedakan sebab metabolik dengan struktural

Beberapa pemeriksaan diketahui sangat baik dalam membedakan antara penyebab koma metabolik atau struktural. Pemeriksaan seperti pemeriksaan neurologi yang baik, CT scan, CSF. Anamnesis bertujuan untuk mencari tanda –tanda patologi intra kranial contohnya hemiparese, kejang, nyeri kepala yang dapat mengarahkan diagnosis pada koma karena etiologi struktural. Pemeriksaan fisik neurologi bertujuan untuk mencari tanda-tanda lateralisasi, tanda fokal dan gejala lain seperti hemiparese, pupil yang anisokor, papiledema, hambatan pada gerakan bola mata, parese nervus fasialis, tanda rangsang meningeal dan temuan-temuan lainnya. Pemeriksaan laboratorium misalnya analisa gas darah dapat mendiagnosis adanya proses koma karena asidosis metabolik, laboratorium fungsi ginjal yaitu ureum dan kreatinin dapat mendiagnosis koma karena uremia, dan masih banyak lagi pemeriksaan laboratorium lainnya. Pemeriksaan imaging seperti CT Scan dapat mendiagnosis secara visualisasi langsung sebagian besar proses yang terjadi di dalam otak. Pemeriksaan CSF juga dapat mendeteksi adanya infeksi virus atau bakteri misalnya pada meningitis akut atau mendeteksi perdarahan pada perdarahan sub arachnoid.

Berikut adalah diagnosis banding berdasarkan kelompok besar yang mengenai etiologi dari penurunan kesadaran.

Golongan besar

Jenis penyakit

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan laboratorium dan penunjang

Koma dengan gejala

Perdarahan

Hemiplegia,

Lesi hiperdens pada CT

fokal dan lateralisasi

intracerebral

hipertensi, pernafasan

scan

siklik, pupil anisokor

Perdarahan

Respirasi siklik,

Lesi hiperdens pada CT

subdural

hipertensi,

scan; LCS

hemiparese,

xanthochromic dengan

pembesaran pupil

kadar protein rendah

unilateral

Sumbatan

Extensor posturing,

Arteri basilaris yang

arteri basilaris

tanda babinski

hiperdens, CSF yang

bilateral, hilangnya

normal

respon okuosefalik Koma tanpa tanda

Meningitis

Demam, kaku kuduk,

Edema serebri,

fokal dan lateralisasi,

bakterial akut

tanda kernig, nyeri

meningeal enhancement,

kepala

protein yang meningkat

tapi ada tanda rangsang meningeal

dan glukosa menurun pada LCS

Perdarahan

Pernafasan disertai

CT scan: perdarahan

subarakhnoid

mengorok, hipertensi,

pada sisterna dan sulcus,

kaku kuduk, tanda

LCS berwarna darah atau

kernig

xantochrom.

Koma tanpa tanda

Intoksikasi

Hipotermia, hipotensi,

Kadar alkohol darah

fokal, lateralisasi dan

alkohol

flushing pada kulit,

meningkat

tanda iritasi meningeal

nafas berbau alkohol

Koma diabetik

Tanda-tanda

Hiperglikemia,glikosuria

dehidrasi, pernafasan

Asidosis, ketonemia,

kussmaul, nafas

ketonuria

berbau “fruity”

Uremia

Hipertensi, kulit

Protein dan silinder pada

kering dan pecah-

urin, BUN dan creatinine

pecah, nafas berbau

serum meningkat,

urin

anemia, asidosis, hipokalsemia

Koma hepatik

Asites, jaundice, tanda

Peningkatan kadar NH3

hipertensi portal,

darah, LCS berwarna

asterixis (flapping

kuning dengan kadar

tremor)

protein normal atau sedikit meningkat; enzim transaminase meningkat

2. Terapi dan tatalaksana Penurunan Kesadaran ? Prinsip pengobatan kesadaran dilakukan dengan cepat, tepat dan akurat, pengobatan dilakukan bersamaan dalam saat pemeriksaan. Pengobatan meliputi dua komponen utama yaitu umum dan khusus. a.

Umum

- Tidurkan pasien dengan posisi lateral dekubitus dengan leher sedikit ekstensi bila tidak ada kontraindikasi seperti fraktur servikal dan tekanan intrakranial yang meningkat. - Posisi trendelenburg baik sekali untuk mengeluarkan cairan trakeobronkhial, pastikan jalan nafas lapang, keluarkan gigi palsu jika ada, lakukan suction di daerah nasofaring jika diduga ada cairan.

- Lakukan imobilisasi jika diduga ada trauma servikal, pasang infus sesuai dengan kebutuhan bersamaan dengan sampel darah. - Pasang monitoring jantung jika tersedia bersamaan dengan melakukan elektrokardiogram (EKG). - Pasang nasogastric tube, keluarkan isi cairan lambung untuk mencegah aspirasi, lakukan bilas lambung jika diduga ada intoksikasi. Berikan tiamin 100 mg iv, berikan destrosan 100 mg/kgbb. Jika dicurigai adanya overdosis opium/ morfin, berikan nalokson 0,01 mg/kgbb setiap 5-10 menit sampai kesadaran pulih (maksimal 2 mg).

b.

Khusus

-

Pada herniasi

1.

Pasang ventilator lakukan hiperventilasi dengan target PCO2: 25- 30 mmHg.

2.

Berikan manitol 20% dengan dosis 1-2 gr/ kgbb atau 100 gr iv. Selama 10-20 menit kemudian dilanjutkan 0,25-0,5 gr/kgbb atau 25 gr setiap 6 jam.

3.

Edema serebri karena tumor atau abses dapat diberikan deksametason 10 mg iv lanjutkan 4-6 mg setiap 6 jam.

4. Jika pada CT scan kepala ditemukan adanya CT yang operabel seperti epidural hematom, konsul bedah saraf untuk operasi dekompresi. -

Pengobatan khusus tanpa herniasi

1. Ulang pemeriksaan neurologi yang lebih teliti. 2. Jika pada CT scan tak ditemukan kelainan, lanjutkan dengan pemeriksaan pungsi lumbal (LP). Jika LP positif adanya infeksi berikan antibiotik yang sesuai. Jika LP positif adanya perdarahan terapi sesuai dengan pengobatan perdarahan subarakhnoid.