Referat Snh

Referat

Intracranial & Extracranial Oclusi / Stenosis Vascular Disease

Oleh Dina Aulia Insani S.Ked I1A002003 Pembimbing Dr. Oscar Nurhadi, Sp.S

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF FK UNLAM-RSUD ULIN BANJARMASIN Oktober, 2007

1

I.

PENDAHULUAN

Stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan neurologi yang utama di Indonesia. Serangan otak ini merupakan kegawatdaruratan medis yang harus ditangani secara cepat, tepat, dan cermat. (1,2) Stroke adalah penyakit ketiga yang menyebabkan kematian dibeberapa negara berkembang. Setiap tahunnya sekitar 4,5 juta orang meninggal karena stroke. Stroke dapat terjadi pada semua umur tapi sebagian dialami oleh orang yang berusia lebih dari 70 tahun (3). Hampir semua orang lanjut usia sedikitnya memiliki beberapa sumbatan pada suplai darah arteri ke otak, dan sebanyak 10% sebenarnya memiliki cukup banyak sumbatan untuk menyebabkan gangguan fungsi atau stroke.(4) Di Amerika Serikat, wanita kulit putih dengan usia sekitar 50 tahun mempunyai resiko sekitar 20% menderita stroke dan 8% mempunyai resiko meninggal karena stroke. Sekitar 1 dari 6 wanita amerika meninggal karena stroke. Insidensi menderita stroke semakin meningkat pada usia lebih dari 65 tahun. Sekali wanita menderita stroke maka perjalanan penyakit dan prognosisnya lebih buruk bila dibandingkan dengan lakilaki. Faktor utama terjadinya stroke adalah usia, hipertensi dan aterosklerosis (5). Kebanyakan kasus stroke disebabkan oleh plak arteriosklerotik yang terjadi pada satu atau lebih arteri yang memberi makanan ke otak. Plak biasanya mengaktifkan mekanisme pembekuan darah, dan menghasilkan bekuan untuk membentuk dan menghambat arteri, dengan demikian menyebabkan hilangnya fungsi otak secara akut pada area yang terlokalisasi. (4)

2

BAB II. ISI

I.

DEFINISI Stroke menurut WHO adalah manifestasi klinis dari gangguan fungsi

cerebral, baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vaskular. (3,6) . Pada stroke, terjadi hipoksia serebrum yang menyebabkan cedera dan kematian sel-sel neuron. Kerusakan otak karena stroke, terjadi sebagai akibat pembengkkan dan edema yang timbul dalam 24 – 72 jam pertama setelah kematian sel neuron.(7)

II.

ANATOMI

Gambar 1. Vaskularisasi Otak

3

Darah mengalir ke otak melalui dua arteri karotis dan dua arteri vertebralis (8). Arteri karotis interna, setelah memisahkan diri dari arteri karotis komunis, naik dan masuk ke rongga tengkorak melalui kanalis karotikus, berjalan dalam sinus kavernosus, mempercabangkan arteri untuk nervus optikus dan retina, akhirnya bercabang dua: arteri serebri anterior dan arteri serebri media

(6)

. Arteri karotis

interna memberikan vaskularisasi pada regio sentral dan lateral hemisfer. Arteri serebri anterior memberikan vaskularisasi pada korteks frontalis, parietalis bagian tengah, korpus kalosum dan nukleus kaudatus. Arteri serebri media memberikan vaskularisasi pada korteks lobus frontalis, parietalis dan temporalis (9).

Gambar 2. Stenosis pada arteri karotis (10) Sistem vertebral dibentuk oleh arteri vertebralis kanan dan kiri yang berpangkal di arteri subklavia, menuju dasar tengkorak melalui kanalis transversalis di kolumna vertebralis servikalis, masuk rongga kranium melalui foramen magnum, lalu mempercabangkan masing-masing sepasang arteri serebeli inferior. Pada batas medula oblongata dan pons, keduanya bersatu menjadi arteri basilaris dan setelah mengeluarkan 3 kelompok cabang arteri, pada tingkat mesensefalon, arteri basilaris

4

berakhir sebagai sepasang cabang arteri serebri posterior

(6)

. Arteri vertebralis

memberikan vaskularisasi pada batang otak dan medula spinalis atas. Arteri basilaris memberikan vaskularisasi pada pons. Arteri serebri posterior memberikan vaskularisasi pada lobus temporalis, oksipitalis, sebagian kapsula interna, talamus, hipokampus, korpus genikulatum dan mamilaria, pleksus koroid dan batang otak bagian atas (6). III.

PATOFISIOLOGI

Gambar 3. Penyumbatan pembuluh darah Penyumbatan pembuluh darah merupakan 80% kasus dari kasus stroke. Penyumbatan sistem arteri umumnya disebabkan oleh terbentuknya trombus pada ateromatous plaque pada bifurkasi dari arteri karotis

(9)

. Erat hubungannya dengan

aterosklerosis (terbentuknya ateroma) dan arteriolosclerosis (6). Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam manifestasi klinik dengan cara (6) : a. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran darah.

5

b. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya trombus atau perdarahan aterom c. Merupakan terbentuknya trombus yang kemudian terlepas sebagai emboli d. Menyebabkan dinding pembuluh menjadi lemah dan terjadi aneurisma yang kemudian dapat robek Suatu penyumbatan total dari aliran darah pada sebagian otak akan menyebabkan hilangnya fungsi neuron yang bersangkutan pada saat itu juga. Bila anoksia ini berlanjut sampai 5 menit maka sel tersebut dengan sel penyangganya yaitu sel glia akan mengalami kerusakan ireversibel sampai nekrosis beberapa jam kemudian yang diikuti perubahan permeabilitas vaskular disekitarnya dan masuknya cairan serta sel-sel radang (9).

Gambar 4. Iskemik penumbra (11) Disekitar daerah iskemi timbul edem glia, akibat berlebihannya H+ dari asidosis laktat. K+ dari neuron yang rusak diserap oleh sel glia disertai rentensi air yang timbul dalam empat hari pertama sesudah stroke. Edem ini menyebabkan daerah sekitar nekrosis mengalami gangguan perfusi dan timbul iskemi ringan tetapi jaringan otak masih hidup. Daerah ini adalah iskemik penumbra (6). Bila terjadi stroke, maka di suatu daerah tertentu dari otak akan terjadi kerusakan (baik karena infark maupun perdarahan). Neuron-neuron di daerah

6

tersebut tentu akan mati, dan neuron yang rusak ini akan mengeluarkan glutamat, yang selanjutnya akan membanjiri sel-sel disekitarnya. Glutamat ini akan menempel pada membran sel neuron di sekitar daerah primer yang terserang. Glutamat akan merusak membran sel neuron dan membuka kanal kalsium (calcium channels). Kemudian

terjadilah

influks

kalsium

yang

mengakibatkan

kematian

sel.

Sebelumnya, sel yang mati ini akan mengeluarkan glutamt, yang selanjutnya akan membanjiri lagi neuron-neuron disekitarnya. Terjadilah lingkaran setan (8). Neuron-neuron yang rusak juga akan melepaskan radikal bebas, yaitu charged oxygen molecules (seperti nitric acida atau NO), yang akan merombak molekul lemak didalam membran sel, sehingga membran sel akan bocor dan terjadilah influks kalsium (8). Stroke iskemik menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak yang menyebabkan kematian sel.

IV.

FAKTOR RESIKO

1. Yang tidak dapat diubah : usia, jenis kelamin pria, ras, riwayat keluarga, riwayat TIA / stroke, penyakit jantung koroner, fibrilasi atrium, heterozigot atau homozigot untuk homo sistinuria (5,6). Resiko penyumbatan arteri ekstrakranial (arteri karotis interna dan arteri vertebralis) yaitu pada laki-laki dan kulit putih. Sedangkan resiko penyumbatan arteri intrakranial (arteri basiler, arteri serebri media, arteri serebri anterior, arteri serebri posterio) yaitu pada wanita dan kulit berwarna (12). 2. Yang dapat diubah : hipertensi, DM, merokok, penyalahgunaan alkohol dan obat, kontrasepsi oral, Hipertensi tinggi, bruit karotis asimtomatik, hiperurisemia dan dislipidemia (5,6).

7

V.

KLASIFIKASI STROKE ISKEMIK Stroke iskemik dapat dijumpai dalam 4 bentuk klinis (13) :

1. Serangan iskemia atau Transient Ischemic Attack (TIA). Pada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam. 2. Defisit Neurologik Iskemik Sepintas atau Reversible Ischemic Neurological Defisit (RIND). Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama 24 jam. Tapi tidak lebih seminggu. 3. Stroke Progresif (Progresive Stroke atau Stroke in evolution). Gejala neurologik makin lama makin berat. 4. Stroke Komplet (Completed Stroke atau Permanent Stroke), gejala klinis sudah menetap.

VI.

MANIFESTASI KLINIS Gambaran klinis utama yang dikaitkan dengan insufisiensi aliran darah otak

dapat dihubungkan dengan tanda serta gejala di bawah ini : 1. Arteri vertebralis (6) a. Hemiplegi alternan b. Hemiplegi ataksik 2. Arteri karotis interna (sirkulasi anterior ; gejala-gejalanya biasanya unilateral). Lokasi lesi yang paling sering adalah pada bifurkasio arteria karotis komunis menjadi arteria karotis interna dan eksterna. Gejala-gejala yaitu (6): a. Buta mutlak sisi ipsilateral b. Hemiparese kontralateral 3. Arteri Basilaris (6) a. Tetraplegi b. Gangguan kesadaran c. Gangguan pupil

8

d. Kebutaan e. Vertigo 4. Arteria serebri anterior (gejala primernya adalah perasaan kacau) (14) a. Kelemahan kontralateral lebih besar pada tungkai. Lengan bagian proksimal mungkin ikut terserang. Gerakan voluntar pada tungkai terganggu. b. Gangguan sensorik kontralateral. c. Demensia, refleks mencengkeram dan refleks patologis 5. Arteria serebri posterior (dalam lobus mesencepalon atau talamus) (14) a. Koma. b. Hemiparesis kontralateral. c. Afasia visual atau buta kata (aleksia). d. Kelumpuhan saraf otak ketiga – hemianopsia, koreoatetosis. 6. Arteria serebri media (14) a. Monoparesis atau hemiparesis kontralateral (biasanya mengenai tangan). b. Kadang-kadang hemianopsia kontralateral (kebutaan). c. Afasia global (kalau hemisfer dominan yang terkena) ; gangguan semua fungsi yang ada hubungannya dengan percakapan dan komunikasi. d. Disfagia.

VII.

DIAGNOSIS Diagnosis didasarkan atas hasil (6) :

1. Penemuan klinis Anamnesis : a. Terutama terjadinya keluhan / gejala defisit neurologi yang mendadak b. Tanpa trauma kepala c. Adanya faktor resiko GPDO Pemeriksaan Fisik

9

d. Adanya defisit neurologi fokal e. Ditemukan faktor resiko (hipertensi, kelainan jantung, dll) f. Bising pada auskultasi atau kelainan pembuluh darah lainnya 2. Pemeriksaan penunjang Stroke dengan oklusi pembuluh darah dapat dilakukan pemeriksaan : 1. CT Scan dan MRI

Gambar 5. CT Scan Stroke iskemik Untuk menetapkan secara pasti letak dan kausa dari stroke. CT scan menunjukkan gambaran hipodens.

10

Gambar 6. CT Scan, CT angiografi dan MRI (11) 2. Ekokardiografi Pada

dugaan

adanya

tromboemboli

kardiak

(transtorakal,

atau

transesofageal) 3. Ultrasound scan arteri karotis Bila diduga adanya ateroma pada arteri karotis. Disini dipakai prinsip doppler untuk menghasilkan continuous wave untuk mendeteksi derajat stenosis secara akurat, serta juga pulsed ultrasound device yang dikaitkan dengan scanner (duplex scan) 4. Intra arterial digital substraction angiografi Bila pada ultrasound scan terdapat stenosis berat 5. Transcranial Doppler Dapat untuk melihat sejauh mana anastomosis membantu daerah yang tersumbat 6. Pemeriksaan darah lengkap Perlu untuk mencari kelainan pada cairan darah sendiri

11

VIII. PENATALAKSANAAN (9) Pengobatan secara umum 1. Pertahankan saluran pernafasan yang baik 2. Pertahankan tekanan darah yang cukup, untuk itu evaluasi fungsi jantung dan organ vital lain 3. Pertahankan milieu intern, yaitu kualitas darah cairan dan elektrolit, protein darah, dan keseimbangan asam basa yang baik 4. Pertahankan bladder dan rectum 5. Hindarkan berlangsungnya febris, dan pemakaian glukosa dalam nutrisi parenteral Pengobatan stroke iskemik Apabila sasaran dari terapi stroke akut adalah daerah inti dari iskemi yaitu daerah dimana neuron mengalami kekurangan oksigen dan depat mati, maka hanya terapi yang cepat dan efektif yang dapat mengembalikan sumbaan aliran darah dan meningkatkan aliran sebelum sel mengalami rusak yang ireversibel. Pada daerah penumbra iskemik, aliran darah secara bertahap menurun. Daerah penumbra merupakan sasaran terapi yang menjanjikan karena periode jendela terapi yang beberapa jam (15). 1. Memberi aliran darah kembali pada bagian otak tersebut (9,15) a. Membuka sumbatan Trombolisis dengan streptokinase atau urikinase, keduanya merubah sirkulasi plasminogen menjadi plasmin. Jadi timbul systemic lytic state, serta dapat menimbulkan bahaya infark hemoragik Fibrinolisis local dengan tissue plasminogen activator, disini hanya terjadi fibrinolisis local yang amat singkat. b. Menghilangkan vasokonstriksi Calcium channel blocker, agar diberikan dalam 3 jam pertama dan belum ada edema otak (GCS >12)

12

c. Mengurangi viskositas darah Hemodilusi; mengubah hemoreologi darah : pentoxyfilin d. Menambah pengiriman oksigen Perfluorocarbon, oksigen hiperbarik e. Mengurangi edema : Manitol 2. Mencegah kerusakan sel yang iskemik (9,15) a. Mengurangi kebutuhan oksigen: hipotermi, barbiturat b. Menghambat pelepasan glutamat, dengan merangsang reseptor adenosine dari neuron; mengurangi produksi glutamate dengan methionin c. Mengurangi akibat glutamate NMDA blocker pada iskemia regional AMPA blocker pada iskemia global yang sering disertai asidosis d. Inhibisi enzim yang keluar dari neuron seperti enzim protein kinase C yang melarutkan membrane sel dapat diinhibisi dengan ganglioside GM1 e. Menetralisir radikal bebas dengan vitamin C, vitamin E, superoxide dismutase seperti 2-1 aminosteroid (lazeroid) akan memperpanjang half life dari endothelial derived relaxing factor. f. Mengurangi produksi laktat : turunkan gula darah sampai normal g. Mengurangi efek brain endorphine : naloxone 3. Memulihkan sel yang masih baik Metabolic activator seperti citicholin, piracetam, piritinol bekerja dalam bidang ini 4. Menghilangkan sedapat mungkin semua faktor resiko yang ada 5. Pengobatan penyebab stroke Kalau terbentuk trombus pada aliran darah cepat, dan trombus ini melewati permukan kasar seperti plaque arteria maka akan terbentuk white clot (gumpalan platelet dengan fibrin). Obat yang bermanfaat adalah aspirin untuk mengurangi agregasi platelet ditambah tiklodipin untuk mengurangi daya pelekatan dari fibrin. Bila kemudian hal ini diikuti oleh stenosis dan pelambatan aliran darah

13

yang progresif, maka terapi adalah antikoagulan sampai penyebab dapat dihilangkan atau sampai buntu total dan aliran darah hanya dari kolateral saja baru antikoagulan dihentikan dan diganti dengan aspirin. Fase Pasca Akut Pengobatan dititik beratkan pada tindakan rehabilitasi penderita, dan pencegahan terulangnya stroke (6). g. Rehabilitasi Upaya membatasi sejauh mungkin kecacatan penderita, fisik dan mental dengan fisioterapi, terapi wicara dan psikoterapi (6). h. Prinsip dasar rehabilitasi (8): i. Mulailah rehabilitasi sedini mungkin ii. Harus sistematik iii. Meningkat secara bertahap iv. Pakailah bentuk rehabilitasi yang spesifik untuk defisit penderita i. Terapi preventif Pencegahan Primer, untuk mencegah terjadinya ateroma, yaitu (8): i. Mengatur tekanan darah baik sistoli maupun diastolik (16) ii. Mengurangi makan asam lemak jenuh iii. Berhenti merokok iv. Minum aspirin dua hari sekali (16), 300 mg/hari, pada : j. Individu dengan anamnesis keluarga dengan penyakit vaskuler k. Umur lebih dari 50 tahun l. Tidak ada ulkus lambung m. Tidak ada penyakit mudah berdarah n. Tidak ada alergi aspirin Penggunaan aspirin setelah mengalami TIA, dapat mengurangi kematian

dan

dapat

meningkatkan

kemungkinan

untuk

sembuh(3) Pencegahan sekunder

14

i. Hipertensi diturunkan melalui (8): o. Minum obat anti hipertensi p. Mengurangi berat badan q. Mengurangi natrium dan menaikkan kalium r. Olahraga s. Jangan minum amfetamin b. Turunkan kadar kolesterol yang meningkat c. Mengurangi natrium makanan dan meningkatkan intake kalium melalui sayur dan buah-buahan d. Mengurangi obesitas e. Mengurangi minum alkohol f. Mengurangi isap rokok g. Mengurangi kadar gula darah pada penderita DM (16) h. Mengontrol penyakit jantung i. Olahraga j. Mengurangi hematokrit kalau meningkat k. Mengurangi trombositosis dengan aspirin

IX. EVALUASI PENDERITA STROKE(8) Skala-skala yang digunakan untuk melihat kemajuan penderita stroke adalah : (1)Mathew scale, (2) Canadian scale. (1) Mathew scale Skala ini digunakan di Eropa. Yang diperiksa adalah : -. Mentation : kesadaran, orientasi, bicara (speech) -. Saraf cranial -. Kemampuan motorik -. Kemampuan sensibilitas -. Disability

15

(2) Canadian scale Skala ini terutama digunakan di Amerika. Lebih sederhana dan lebih mudah digunakan, karena hanya memeriksa apa yang penting pada penderita stroke, yaitu : -. Mental : kesadaran, orientasi, bicara (speech) -. Fungsi motorik Penderita yang akan keluar dari rumah sakit, harus diperiksa dengan menggunakan Barthel Index. Yang dinilai adalah : -. Apakah penderita dapat bangun dari tempat tidur dan berjalan ke WC. -. Apakah penderita dapat mengenakan pakaian. -. Apakah penderita dapat memakai perhiasan/make up (untuk wanita), atau mencukur jenggot (untuk laki-laki). -. Apakah penderita dapat mandi sendiri. -. Apakah penderita dapat makan. -. Apakah penderita dapat berjalan. -. Apakah penderita dapat naik tangga. Di Indonesia yang paling sulit adalah mandi sendiri dan naik tangga.

16

BAB III. RANGKUMAN Stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan neurologi yang utama di Indonesia. Pada stroke, terjadi hipoksia serebrum yang menyebabkan cedera dan kematian sel-sel neuron. Vaskularisasi otak secara anatomis terbagi atas vaskularisasi ekstrakranial dan intrakranial. Arteri ekstrakranial yaitu arteri karotis interna, arteri vertebralis, dan arteri basilaris. Sedangkan arteri intrakranial yaitu arteri serebri anterior, arteri serebri media dan arteri serebri posterior. Masing-masing arteri memvaskularisasi kawasan-kawasan tertentu diotak. Sehingga apabila terjadi oklusi atau stenosis pada arteri-arteri tersebut maka menimbulkan manifestasi klinis yang sesuai dengan kawasan otak yang divaskularisasi. Diagnosis stroke didasarkan pada anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pengobatan stroke terbagi atas pengobatan umum dan pengobatan spesifik. Pengobatan spesifik adalah pengobatan terhadap stroke iskemik. Evaluasi penderita dilakukan untuk melihat kemajuan penderita stroke sehingga bisa diizinkan keluar dari rumah sakit.

17

SKEMA STROK E

Oklusi / Stenosis Vaskular

Vaskular Ekstrakranial

Vaskular Intrakranial

- Arteri Karotis Interna

- Arteri Serebri Anterior

- Arteri Vertebralis

- Arteri Serebri Media

- Arteri Basilaris

- Arteri Serebri Posterior

Manifestasi Klinis

Pemeriksaan Penunjang - Lab darah lengkap - CT Scan - EKG

Pengobatan Umum & Spesifik

Evaluasi Penderita

18

BAB IV. PENUTUP

Telah dibahas mengenai stroke iskemik yang didasarkan pada pembagian menurut anatomi vaskularisasi otak. Semoga pembahasan ini dapat mempermudah dalam memahami mengenai stroke iskemik dan diharapkan akan ada lagi pembahasanpembahasan mengenai stroke yang dapat lebih melengkapi referat ini.

19

DAFTAR PUSTAKA 1.

Mansjoer, Arief et al. 2000. Strok dalam Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius FKUI, Jakarta. Hal 17-20

2. Sidharta P, Mardjono M. 2004. Mekanisme gangguan vaskular susunan saraf dalam Neurologi klinis dasar. Dian Rakyat. Surabaya. Hal 269-293 3. Gubitz G, Sandercock P. Extracts from clinical evidence.Acute ischemic stroke. BMJ 2000; 320: 692-6 4. Guyton, A et al. 1997. Aliran darah serebral, aliran serebrospinal dan metabolisme otak dalam Fisiologi Kedokteran edisi 9 editor Setiawan I. EGC, Jakarta. Hal 175-184 5. Pines A, Bornstein NM, Shapira I. Menopause and sichaemic stroke: basic, clinical and epidemiological consederations. The role of hormone replacement. Human reproduction update 2002; 8 (2): 161-8 6. Aliah A, Kuswara F F, Limoa A, Wuysang G. 2005. Gambaran umum tentang gangguan peredaran darah otak dalam Kapita selekta neurology edisi kedua editor Harsono. Gadjah Mada university press, Yogyakarta. Hal 81-102 7. Corwin EJ 2000. Stroke dalam buku saku patofisiologi editor Endah P. EGC, Jakarta. Hal 181-182 8. Chandra, B. 1994. Stroke dalam nurology Klinik Edisi Revisi. Lab/bagian Ilmu Penyakit Saraf FK. UNAIR/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya. Hal 28-51 9. Widjaja, L 1993. Stroke patofisiologi dan penatalaksanaan. Lab/bagian Ilmu Penyakit Saraf FK. UNAIR/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.Hal 1-48 10. Gubitz G, Sandercock P. Regular review: prevention of ischemic stroke. BMJ 2000; 321:1455-9 11. Gonzales RG. Imaging-guided acute ischemic stroke theraphy: from time is brain to physiology is brain. AJNR Am J Neuroradiol 2006; 27: 728-35 12. Caplan LR, Gorelick PB, Hier DB. Race, sex and occlusive cerebrovascular disease: a review. Stroke 1986; 17: 648-655

20

13. Azis AL, Widjaja D, Saharso D dan kawan-kawan 1994. Gangguan pembuluh darah otak dalam pedoman diagnosis dan terapi LAB/ UPF Ilmu Penyakit Saraf. Lab/bagian Ilmu Penyakit Saraf FK. UNAIR/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya. Hal 33-35 14. Prince, A. Sylvia and Wilson, Lorraine. 1995. Penyakit serebrovaskular dalam patofisiologi edisi 6 editor Hartanto H et al. EGC, Jakarta. Hal 1105-1130 15. Heiss WD, Thiel A, Grond M, Graf R. Which targets are relevant for therapy of acute ischemic stroke. Stroke 1999; 30: 1486-9 16. Barnett HJM, Eliasziw M, Meldrum HE. Evidence based cardiology: prevention of ischaemic stroke. BMJ 1999; 318: 1539-43

21