Rak I. Rsud Psg_nanda_nic_noc Fix.docx

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN I (Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif, Pola Nafas Tidak Efektif, Gangguan Pertukaran Gas, Kurang Pengetahuan, Risiko Aspirasi) No. RM

: …………………….

Nama Pasien : ……………………. Tanggal Lahir : ……………………. Rencana keperawatan Tanggal & Jam

Diagnosa Keperawatan

Implementasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif Berhubungan dengan: o Infeksi, disfungsi o dinding bronkus, alergi o jalan nafas, asma, trauma o Obstruksi jalan nafas: spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya secret, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

o o

DS: Dispneu

o o o o o

DO: Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efektif atau tidak ada Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas

o o o o o o o 791-02-001-R.0

NOC : Respiratory status : Ventilation

Intervensi

NIC : o Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning. Respiratory status : Airway patency o Berikan O2 ……l/mnt, metode……… Aspiration Control o Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama o Posisikan pasien untuk ………….. memaksimalkan ventilasi pasien menunjukkan keefektifan jalan o Lakukan fisioterapi dada jika perlu nafas dibuktikan dengan kriteria hasil : o Keluarkan secret dengan batuk Mendemonstrasikan batuk efektif atau suction dan suara nafas yang bersih, tidak o Auskultasi suara nafas, catat ada sianosis dan dyspneu(mampu adanya suara tambahan mengeluarkan sputum, bernafas o Berikan bronkodilator : dengan mudah, tidak ada pursed - ……………………… lips) - ………………………. o Monitor status hemodinamik Menunjukkan jalan nafas yang o Berikan pelembab udara Kassa paten (klien tidak merasa tercekik, basah NaCl Lembab irama nafas, frekuensi pernafasan o Atur intake untuk cairan dalam rentang normal, tidak ada mengoptimalkan keseimbangan. suara nafas abnormal) o Monitor respirasi dan status O2 Mampu mengidentifikasikan dan o Pertahankan hidrasi yang adekuat mencegah faktor yang menjadi untuk mengencerkan secret penyebab. o Jelaskan pada pasien dan keluarga Saturasi O2 dalam batas normal tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi Foto thorak dalam batas normal

Evaluasi

Nama Jelas

Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan : o Hiperventilasi o Penurunan energi/kelelahan o Perusakan/pelemahan o muskulo-skeletal o Kelelahan otot pernafasan o Hipoventilasi sindrom o Nyeri o Kecemasan o Disfungsi neuromuskuler o Obesitas o Injuri tulang belakang

NOC: Respiratory status : Ventilation

NIC: o Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Respiratory status : Airway patency o Pasang mayo bila perlu Vital sign Status o Lakukan fisioterapi dada jika perlu o Keluarkan sekret dengan batuk Setelah dilakukan tindakan atau suction keperawatan selama o Auskultasi suara nafas, catat ……….., adanya suara tambahan pasien menunjukkan o Berikan bronkodilator : keefektifan pola nafas, ………………….. dibuktikan dengan kriteria ……………………. hasil : o Berikan pelembab udara kassa Mendemonstrasikan batuk efektif basah NaCl lembab dan suara nafas yang bersih, tidak o Atur intake untuk cairan DS: ada sianosis dan dyspneu (mampu mengoptimalkan keseimbangan. o Dyspnea mengeluarkan sputum, mampu o Monitor respirasi dan status O2 o Nafas pendek bernafas dengan mudah, tidak ada o Bersihkan mulut, hidung dan pursed lips) secret trakea DO: Menunjukkan jalan nafas yang o Pertahankan jalan nafas yang o Penurunan tekanan paten paten (klien tidak merasa tercekik, o Inspirasi/ekspirasi o Observasi adanya tanda tanda irama nafas, frekuensi pernafasan o Penurunan pertukaran dalam rentang normal, tidak ada o hipoventilasi o Udara per menit suara nafas abnormal) o Monitor adanya kecemasan pasien o Menggunakan otot terhadap oksigenasi Tanda Tanda vital dalam rentang o Pernafasan tambahan o Monitor vital sign normal (tekanan darah, nadi, o Orthopnea pernafasan) o Informasikan pada pasien dan o Pernafasan pursed-lip keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. o Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama o Ajarkan bagaimana batuk efektif o Penurunan kapasitas vital o Monitor pola nafas o Respirasi: < 11 – 24 x /mnt

Gangguan Pertukaran gas Berhubungan dengan : o Ketidakseimbangan perfusi ventilasi, perubahan membran kapiler-alveolar

NOC: Respiratory Status : Gas exchange Keseimbangan asam basa, elektrolit Respiratory Status : ventilation

DS: o Sakit kepala ketika bangun o Dyspnoe 791-02-001-R.0

Vital Sign Status Setelah dilakukan tindakan

o o o o o o

NIC : Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

o Gangguan penglihatan o DO: o Penurunan CO2 o Takikardi o Hiperkapnia o Keletihan o Iritabilitas o Hipoksia o Kebingungan o Sianosis o Warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)

o Hipoksemia o AGD abnormal o pH arteri abnormal o Frekuensi dan kedalaman o Nafas abnormal

keperawatan selama …….…. Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasil : Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat Memelihara kebersihan paru-paru dan bebas dari tanda-tanda distress pernafasan Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normal

o o o o o

o o o

AGD dalam batas normal

o

Status neurologis dalam batas normal

o o

o Kurang Pengetahuan NOC: Berhubungan dengan : Kowlwdge : disease process o Keterbatasan kognitif, interpretasi Kowledge : health behavior terhadap informasi yang salah, o Kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber- Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………. sumber informasi. pasien menunjukkan pengetahuan tentang DS: proses penyakit dengan o Menyatakan secara verbal adanya kriteria hasil : masalah Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit,

791-02-001-R.0

Berikan bronkodilator ; …………………. …………………. Berikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipneu, takipneu, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental Observasi sianosis khususnya membrane mukosa Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, inhalasi) Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung

NIC : o Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga o Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. o Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat o Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat o Identifikasi kemungkinan

DO: o Ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai

kondisi, prognosis dan program pengobatan

o

Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

o

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

o o

o

Risiko Aspirasi DO : o Peningkatan tekanan dalam lambung elevasi tubuh bagian atas o Penurunan tingkat kesadaran o Peningkatan residu lambung o Menurunnya fungsi sfingter esofagus o Gangguan menelan o Terpasang NGT o Penekanan reflek batuk dan gangguan reflek o Penurunan motilitas gastrointestinal

NOC : Respiratory Status : Ventilation Aspiration control Swallowing Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …….…. pasien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria : Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal

791-02-001-R.0

penyebab dengan cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

NIC: o Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan o Monitor status paru o Pelihara jalan nafas o Lakukan suction jika diperlukan o Cek nasogastrik sebelum makan o Hindari makan kalau residu masih banyak o Potong makanan kecil kecil o Haluskan obat sebelum pemberian o Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

791-02-001-R.0