Rak Ii. Rsud Psg_nanda_nic_noc Fix.docx

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN II (Hipertermia, Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh, Defisit Volume Cairan, Kelebihan Volume Cairan, Risiko Infeksi) No. RM

: …………………….

Nama Pasien : ……………………. Tanggal Lahir : ……………………. Rencana keperawatan Tanggal & Jam

Diagnosa Keperawatan

Implementasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Hipertermia Berhubungan dengan : o Penyakit/ trauma o Peningkatan metabolisme o Aktivitas yang berlebih o Dehidrasi DS : o Menggigil DO : o Kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal o Serangan atau konvulsi (kejang) o ulit kemerahan o Pertambahan RR o akikardi o Kulit teraba o Panas/ hangat

791-02-014-R.0

NOC: Thermoregulasi

Intervensi

NIC : o Monitor suhu sesering mungkin o Monitor warna dan suhu kulit Setelah dilakukan tindakan o Monitor tekanan darah, nadi dan keperawatan selama ……….. RR pasien menunjukkan : o Monitor penurunan tingkat Suhu tubuh dalam batas kesadaran normal dengan kreiteria o Monitor WBC, Hb, dan Hct hasil : o Monitor intake dan output Suhu 36– 37° C o Berikan anti piretik: Nadi dan RR dalam rentang normal o Kelola Antibiotik : ……………………….. Tidak ada perubahan warna kulit o Selimuti pasien dan tidak ada pusing o Berikan cairan intravena o Kompres pasien pada lipat paha dan aksila o Tingkatkan sirkulasi udara o Tingkatkan intake cairan dan nutrisi o Monitor TD, nadi, suhu, dan RR o Catat adanya fluktuasi tekanan darah o Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa)

Evaluasi

Nama Jelas

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : o Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

NOC: Nutritional status:

DS: o Nyeri abdomen o Muntah o Kejang perut o Rasa penuh tiba-tiba setelah makan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …………….. nutrisi kurang teratasi dengan indicator:

DO: o Diare o Rontok rambut yang berlebih o Kurang nafsu makan o Bising usus berlebih o Konjungtiva pucat o Denyut nadi lemah

791-02-014-R.0

Adequacy of nutrient Nutritional Status : food and Fluid Intake Weight Control

Albumin serum Pre albumin serum Hematokrit Hemoglobin Total iron binding capacity Jumlah limfosit

NIC: o Kaji adanya alergi makanan o Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien o Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi o Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. o Monitor adanya penurunan BB dan gula darah o Monitor lingkungan selama makan o Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan o Monitor turgor kulit o Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht o Monitor mual dan muntah o Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva o Monitor intake nuntrisi o Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi o Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan. o Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan o Kelola pemberan antiemetik : ……………..... o Anjurkan banyak minum o Pertahankan terapi IV line o Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval

Defisit Volume Cairan Berhubungan dengan : o Kehilangan volume cairan secara aktif o Kegagalan mekanisme pengaturan

NOC: Fluid balance

NIC : o Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Hydration o Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, Nutritional Status : Food and Fluid nadi adekuat, tekanan darah Intake DS : ortostatik ), jika diperlukan o Haus o Monitor hasil lab yang sesuai Setelah dilakukan tindakan dengan retensi cairan (BUN, Hmt, keperawatan selama ……….….. DO: osmolalitas urin, albumin, total defisit volume cairan protein ) teratasi dengan kriteria o Penurunan turgor kulit/lidah hasil : o Monitor vital sign setiap 15 menit o Membran mukosa/kulit kering – 1 jam Mempertahankan urine output o Peningkatan denyut nadi, penurunan o Kolaborasi pemberian cairan IV tekanan darah, penurunan sesuai dengan usia dan BB, BJ urine volume/tekanan nadi o Monitor status nutrisi normal, o Pengisian vena menurun o Berikan cairan oral Tekanan darah, nadi, suhu tubuh o Perubahan status mental o Berikan penggantian nasogatrik dalam batas normal sesuai output (50 – 100cc/jam) o Konsentrasi urine meningkat Tidak ada tanda tanda dehidrasi, o Dorong keluarga untuk membantu o Temperatur tubuh meningkat elastisitas turgor kulit baik, pasien makan o Kehilangan berat badan secara tibamembran mukosa lembab, tidak ada o Kolaborasi dokter jika tanda cairan tiba rasa haus yang berlebihan berlebih muncul meburuk o Penurunan urine output Orientasi terhadap waktu dan o Atur kemungkinan tranfusi o HMT meningkat tempat baik o Persiapan untuk tranfusi o Kelemahan Jumlah dan irama pernapasan dalam o Pasang kateter jika perlu batas normal o Monitor intake dan urin output setiap 8 jam Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal pH urin dalam batas normal Kelebihan Volume Cairan Berhubungan dengan : o Mekanisme pengaturan melemah o Asupan cairan berlebihan

Intake oral dan intravena adekuat NOC : Electrolit and acid base balance Fluid balance

Hydration DS : o Berat badan meningkat pada waktu Setelah dilakukan tindakan yang singkat keperawatan selama …………. o Asupan berlebihan dibanding output kelebihan volume cairan teratasi dengan kriteria : Terbebas dari edema, efusi,

791-02-014-R.0

NIC : o Pertahankan catatan intake dan output yang akurat o Pasang urin kateter jika diperlukan o Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) o Monitor vital sign o Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP, edema, distensi vena leher, asites)

DO: o Distensi vena jugularis o Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), pleural effusion o Oliguria, azotemia o Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan

Risiko infeksi Berhubungan dengan : o Prosedur infasif o Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan o Malnutrisi o Peningkatan paparan lingkungan patogen o Imonusupresi o Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, leukopenia, penekanan respon inflamasi) o Penyakit kronik o Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)

791-02-014-R.0

anasarka Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign DBN Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau bingung NOC : Immune Status

o o o o o o o o o

Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan/cairan Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai intruksi Kolaborasi pemberian obat: .................................... Monitor berat badan Monitor elektrolit Monitor tanda dan gejala dari Odema

NIC : o Pertahankan teknik aseptik o Batasi pengunjung bila perlu Knowledge : Infection control o Cuci tangan setiap sebelum dan Risk control sesudah tindakan keperawatan o Gunakan baju, sarung tangan Setelah dilakukan tindakan sebagai alat pelindung keperawatan selama ……… o Ganti letak IV perifer dan dressing pasien tidak mengalami sesuai dengan petunjuk umum infeksi dengan kriteria o Gunakan kateter intermiten untuk hasil : menurunkan infeksi kandung Klien bebas dari tanda dan gejala kencing infeksi o Tingkatkan intake nutrisi o Berikan terapi antibiotik : Menunjukkan kemampuan untuk ................................. mencegah timbulnya infeksi o Monitor tanda dan gejala infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal sistemik dan lokal Menunjukkan perilaku hidup sehat o Pertahankan teknik isolasi k/p o Inspeksi kulit dan membran Status imun, gastrointestinal, mukosa terhadap kemerahan, genitourinaria dalam batas normal panas, drainase o Monitor adanya luka o Dorong masukan cairan o Dorong istirahat o Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi o Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam