Rak Iv.rsud Psg_nanda_nic_noc Fix.docx

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN IV (Gangguan Mobilitas Fisik, Risiko Trauma, Risiko Injury, Konstipasi, Gangguan Pola Tidur, Retensi Urine)

No. RM

: …………………….

Nama Pasien : ……………………. Tanggal Lahir : ……………………. Rencana keperawatan Tanggal & Jam

Diagnosa Keperawatan

Implementasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Gangguan mobilitas fisik Berhubungan dengan : o Gangguan metabolisme sel o Keterlambatan perkembangan o Pengobatan o Kurang support lingkungan o Keterbatasan ketahan kardiovaskuler o Kehilangan integritas struktur tulang o Terapi pembatasan gerak o Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik o Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia o Kerusakan persepsi sensori o Tidak nyaman, nyeri o Kerusakan musculoskeletal dan neuromuskuler o Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina o Depresi mood atau cemas o Kerusakan kognitif o Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa o Keengganan untuk memulai gerak o Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning o Malnutrisi selektif atau umum DO: o Penurunan waktu reaksi o Kesulitan merubah posisi o Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek) o Keterbatasan motorik kasar dan halus o Keterbatasan ROM o Gerakan disertai nafas pendek atau tremor o Ketidakstabilan posisi selama melakukan ADL o Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi

791-02-017-R.0

Intervensi

NOC : Joint Movement : Active

NIC : o Exercise therapy : ambulation o Monitoring vital sign Mobility Level sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan Self care : ADLs o Konsultasikan dengan terapi Transfer performance fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan Setelah dilakukan tindakan o Bantu klien untuk keperawatan selama menggunakan tongkat saat ………….. berjalan dan cegah terhadap gangguan mobilitas fisik cedera teratasi dengan kriteria hasil : o Ajarkan pasien atau tenaga Klien meningkat dalam kesehatan lain tentang teknik aktivitas fisik ambulasi Mengerti tujuan dari o Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi peningkatan mobilitas o Latih pasien dalam pemenuhan Memverbalisasikan kebutuhan ADLs secara perasaan dalam mandiri sesuai kemampuan meningkatkan kekuatan o Dampingi dan bantu pasien dan kemampuan saat mobilisasi dan bantu berpindah penuhi kebutuhan ADLs. Memperagakan o Berikan alat bantu jika klien penggunaan alat bantu memerlukan. untuk mobilisasi o Ajarkan pasien bagaimana (walker) merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

Evaluasi

Nama Jelas

Risiko trauma Faktor-faktor risiko Internal: o Kelemah penglihatan menurun, penurunan sensasi taktil, penurunan koordinasi otot, tangan-mata, kurangnya edukasi keamanan, keterbelakangan mental Eksternal: o Lingkungan

NOC : Knowledge : Personal Safety Safety Behavior : Fall Prevention Safety Behavior : Fall occurance Safety Behavior : Physical Injury Tissue Integrity: Skin and Mucous Membran Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……….. klien tidak mengalami trauma dengan kriteria hasil : Pasien terbebas dari trauma fisik

Risiko Injury Faktor-faktor risiko : Eksternal : o Fisik (contoh rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan; mode transpor atau cara perpindahan; Manusia atau penyedia pelayanan) o Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme) o Kimia (obat-obatan : agen farmasi, alkohol, kafein, nikotin, bahan pengawet, kosmetik; nutrient : vitamin, jenis makanan; racun; polutan)

NOC : Risk Kontrol Immune status Safety Behavior Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……... klien tidak mengalami injury dengan kriteria hasil: Klien terbebas dari cedera

Internal : o Psikolgik (orientasi afektif) o Mal nutrisi o Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia o Perubahan faktor pembekuan, trombositopeni o Sickle cell o Thalassemia, o Penurunan Hb o Imun-autoimum tidak berfungsi. o Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris) o Disfugsi gabungan o Disfungsi efektor o Hipoksia jaringan o Perkembangan usia (fisiologik, psikososial) o Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)

791-02-017-R.0

Klien mampu menjelaska cara/metode untuk mencegah injury/cedera Klien mampu menjelaskan faktor risiko dari lingkungan/perilaku personal Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali perubahan status kesehatan

NIC : Environmental Management safety o Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien o Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien o Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) o Memasang side rail tempat tidur o Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih o Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. o Membatasi pengunjung o Memberikan penerangan yang cukup o Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. o Mengontrol lingkungan dari kebisingan o Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan o Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan) o Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien o Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien o Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) o Memasang side rail tempat tidur o Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih o Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. o Membatasi pengunjung o Memberikan penerangan yang cukup o Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. o Mengontrol lingkungan dari kebisingan o Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan o Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

Konstipasi Berhubungan dengan : o Fungsi : kelemahan otot abdominal, aktivitas fisik tidak mencukupi o Perilaku defekasi tidak teratur Perubahan lingkungan o Toileting tidak adekuat : posisi defekasi, privasi o Psikologis : depresi, stress, emosi, gangguan mental o Farmakologi : antasid, antikolinergis, antikonvulsan, antidepresan, kalsium karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif, NSAID, opiat, sedatif. o Mekanis : ketidakseimbangan elektrolit, hemoroid, gangguan neurologis, obesitas, obstruksi pasca bedah, abses rektum, tumor o Fisiologis : perubahan pola makan dan jenis makanan, penurunan motilitas gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan cairan kurang, perilaku makan yang buruk DS: o Nyeri perut o Ketegangan perut o Anoreksia o Perasaan tekanan pada rektum o Nyeri kepala o Peningkatan tekanan abdominal o Mual o Defekasi dengan nyeri DO: o Feses dengan darah segar o Perubahan pola BAB o Feses berwarna gelap o Penurunan frekuensi BAB o Penurunan volume feses o Distensi abdomen o Feses keras o Bising usus hipo/hiperaktif o Teraba massa abdomen atau rektal o Perkusi tumpul o Sering flatus o Muntah 791-02-017-R.0

NOC : Bowl Elimination

NIC : o Manajemen konstipasi o Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan Hidration konstipasi o Monitor tanda-tanda rupture Setelah dilakukan bowel/peritonitis tindakan keperawatan o Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan selama ……….…. konstipasi pada pasien pasien teratasi dengan kriteria hasil o Konsultasikan dengan dokter tentang : peningkatan dan penurunan bising usus Pola BAB dalam batas normal o Kolaburasi jika ada tanda dan gejala Feses lunak konstipasi yang menetap o Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan Cairan dan serat adekuat dan serat) terhadap eliminasi Aktivitas adekuat o Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang Hidrasi adekuat lama o Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan o Dorong peningkatan aktivitas yang optimal o Sediakan privacy dan keamanan selama BAB

Gangguan pola tidur Berhubungan dengan : o Psikologis : usia tua, kecemasan, agen biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, depresi, kelelahan, takut, kesendirian. o Lingkungan : kelembaban, kurangnya privacy/kontrol tidur, pencahayaan, medikasi (depresan, stimulan), kebisingan. o Fisiologis : demam, mual, posisi, urgensi urin. DS: o Bangun lebih awal/lebih lambat o Secara verbal menyatakan tidak fresh sesudah tidur

NOC: Anxiety Control Comfort Level Pain Level Rest : Extent and Pattern Sleep : Extent and Pattern

NIC : o Sleep Enhancement o Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur o Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat o Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca) o Ciptakan lingkungan yang nyaman o Kolaburasi pemberian obat tidur

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …………………….. gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil : Jumlah jam tidur dalam batas normal Pola tidur,kualitas dalam batas normal

Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat DO : Mampu mengidentifikasi hal-hal yang o Penurunan kemampuan fungsi meningkatkan tidur o Penurunan proporsi tidur o Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur. o Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur o Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia Retensi urin NOC : NIC : Berhubungan dengan: o Urinary Retention Care Urinary elimination o Tekanan uretra tinggi, blockage, o Monitor intake dan output Urinary Contiunence hambatan reflek, spingter kuat o Monitor penggunaan obat antikolinergik Setelah dilakukan tindakan DS: o Monitor derajat distensi bladder keperawatan selama ……….. o Disuria o Instruksikan pada pasien dan keluarga retensi urin pasien teratasi dengan o Bladder terasa penuh untuk mencatat output urine kriteria hasil : o Sediakan privacy untuk eliminasi Kandung kemih kosong secara penuh DO : o Stimulasi reflek bladder dengan o Distensi bladder Tidak ada residu urine >100-200 cc kompres dingin pada abdomen. o Terdapat urine residu o Kateterisaai jika perlu Intake cairan dalam rentang normal o Inkontinensia tipe luapan o Monitor tanda dan gejala ISK (panas, Bebas dari ISK o Urin output sedikit/tidak ada hematuria, perubahan bau dan Tidak ada spasme bladder konsistensi urine) Balance cairan seimbang

791-02-017-R.0

791-02-017-R.0