Termin I Rsud Sawah Lunto.docx

Checklist of Documents TERMS OF PAYMENT FOR RAB RS (Renovation)

Name of the contractor

: CV Gantia Vandawa Karsa

Name of the hospital

: RSUD Sawah Lunto

For Payment

: Termin I 30 °/o dari RAB Rp. 3 7. 7 49.500,-

Availability of document

No. 1

I " I I " I

Invoice/ Kwitansi asli ·--------------··--------·-----------·--·

2

Remarks

Faktur Pajak Asli, disertai copy surat Penomoran faktur pajak dari kantor pajak

------

3

Surat asli yang menerangkan detail nomor rekening, cabang rekening dan nama penerima

4

NPWP

---- -------·--

5

I " I I " I I " I

----

Surat Izin Sertifikasi Sadan Usaha Jasa Pelaksanaan Konstruksi dan Kualifikasi Sadan Usaha Jasa Pelaksanaan Konstruksi

-··-

6

Surat Penunjukan dari rumah sakit

7

Serita Acara yang menerangkan pekerjaan sudah selesai 50% yang ditanda tangani dan diketahui oleh pihak Rumah Sakit -

8

iketahui oleh pihak Rumah Sakit Surat Serita Acara telah selesai 100 % yang ditanda tangani dan d

9

--

I " I I I I I

--··- --·----�-···---

I " I

SPK (Kontrak Perjanjian Kerjasama)

------·-----·---· ------·--------

10

I I

Serita Acara Serah Terima

------·· ------�----·-----·------------·

11

Foto Progress Pekerjaan

Diajukan oleh,

Diperiksa oleh,

I I

Disetujui oleh,

�

�1"-DJ-\a Taufik Haris

Erwan Tanjung

� dr. Parulian Simandjuntak

Nomor

: 001/GV/II/SWL/2018

Telah Terima Dari

: PT. FRESENIUS MEDICAL CARE INDONESIA

Uang Sejumlah Untuk pembayaran : Pembayaran Pekerjaan Pemeliharaan Renovasi Ruang Hemodialisa Rumah Sakit Umum Daerah Kota Sawahlunto Pembayaran Pertama 30% Sesuai Dengan Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan No : 001/GV/I/SWL/2018 Sawahlunto, 26 Januari 2018

Direktur Terbilang

CV. GANTIA VANDAWA KARSA JI. A. Yani No. 298 Sawahlunto 27411 Telp. (0754) 61071 Fax. (0754) 6107 1 SUMATERA BARAT- INDONESIA

INVOICE

Kepada

: PT FRESENIUS MEDICAL CARE INDONESIA

Invoice No

: 001/GV/I/SWL/2018

No KETERANGAN 1 Pembayaran Pekerjaan Pemeliharaan Renovasi Ruang Haemodialisa Rumah Sakit Umum Daerah Kota Sawahlunto Pembayaran Pertama 30% Total

JUMLAH Rp. 37.749.500

Rp. 37. 749.500

Harga sudah termasuk pajak Terbilang : Tiga puluh tujuh juta tujuh ratus empat puluh sembilan ribu lima ratus rupiah.

Sawahlunto, 26 Januari 2018

Direktur