Program Kontrol Mutu Unit Radiologi.docx

PROGRAM KONTROL MUTU UNIT RADIOLOGI RSUD PESANGGRAHAN TAHUN 2019

1. PENDAHULUAN Jaminan mutu (Quality Assurance ) dan control mutu (Quality Control) pelayanan dibidang jasa kesehatan merupakan salah satu point yang terus diperbaharui oleh Rumah Sakit Umum Daerah Pesanggrahan. Kegiatan jaminan dan kontrol mutu ini dilatar belakangi oleh peningkatan jumlah kunjungan pasien yang mengakibatkan bertambahnya cakupan pelayanan yang harus dilakukan dan menuntut kecepatan pelayanan tanpa mengabaikan mutu dan keamanan dari tindakan yang dilakukan,sehingga diperlukan sebuah usaha untuk dapat memberikan pelayanan prima kepada pelanggan dalam hal ini pasien. Instalasi radiologi adalah Instalasi pelayanan yang menyediakan pelayanan pemeriksaan radiologi yang terdiri dari berbagai jenis pemeriksaan dimana semua pemeriksaan memiliki prosedur yang kompleks. Hasil pemeriksaan radiologi dipengaruhi oleh beberapa tahap pemeriksaan yaitu tahapan pre analitik, analitik dan post analitik. Untuk menghasilkan hasil pemeriksaan yang valid baik secara imaging ataupun analisa hasil gambaran expertise yang valid dan sesuai dengan standar maka instalasi radiologi harus memiliki sumber daya manusia (SDM) , sarana dan prasarana, monitoring mutu dan hal lain yang mendukung out put yang baik dari hasil pemeriksaan tersebut. 2. LATAR BELAKANG Dalam rangka jaminan dan kontrol mutu (QA/QC) pelayanan instalasi radiologi maka diperlukan beberapa kegiatan yang dapat mendukung proses pelayanan radiologi yang ditujukkan untuk menjamin

ketelitian

dan

ketepatan

hasil

pemeriksaan

radiologi,kedepannya dapat dijadikan acuan untuk proses eavaluasi perbaikan mutu pelayanan di radiologi. Untuk mencapai tujuan tersebut 1

diperlukan program jaminan dan peningkatan mutu yang secara berkesinambungan dilakukan sehingga dapat dilakukan evaluasi yang berkesinambungan pula, guna kepentingan ke customer. Program yang dilakukan untuk jaminan dan peningkatan mutu instalasi radiologi adalah: I. Jaminan Mutu 1. Jaminan mutu internal adalah kegiatan pencegahan dan pengawasan yang dilaksanakan oleh setiap staff radiologi secara terus menerus agar tidak terjadi atau mengurangi kejadian eror atau penyimpangan sehingga diperoleh hasil yang tepat. Cakupan objek jaminan mutu internal meliputi aktivitas : a. Tahap pra analitik b. Tahap analitik c. Tahap pasca analitik 2. Jaminan mutu eksternal adalah kegiatan pengawasan yang diselenggarakan secara periodic untuk memonitor kualitas pelayanan yang diberikan dari berbagai aspek. Jaminan mutu eksternal dilakukan oleh badan pemerintah,badan swasta atau badan international. II. Peningkatan Mutu Kegiatan peningkatan mutu yang dilakukan untuk memonitoring kualitas mutu pelayanan instalasi radiologi guna memenuhi harapan pelanggan internal maupun eksternal,seperti : 1) Peningkatan mutu dari aspek SDM 2) Peningkatan mutu dari aspek teknologi peralatan radiologi 3) Peningkatan mutu dari aspek aspek pelayanan,antara lain : a. Waktu

tunggu

pemeriksaan

radiologi

CITO

tanpa

expertise dokter, selesai dalam waktu ≤ 1 Jam b. Reject film analysis < 2% c. Kepatuhan petugas mengidentifikasi pasien dengan target 100% 3. TUJUAN 2

Tujuan dari jaminan dan peningkatan mutu instalasi radiologi adalah : a. Tujuan umum: Memastikan

bahwa

semua

proses

kegiatan

jaminan

dan

peningkatan mutu pelayanan di instalasi radiologi, baik dari aspek SDM, teknologi peralatan dan aspek pelayanan dilakukan sesuai jadwal, efektif, efisien dan berkesinambungan sehingga pelayanan yang diterima oleh pelanggan tepat dan akurat. b. Tujuan khusus 1. Jaminan Mutu Internal Memastikan bahwa semua tahapan pada proses pemeriksaan berhasil baik,yaitu : a. Tahap Pre Analitik Memastikan persiapan pasien, persiapan

prosedur dan

proses administrasi sudah benar. b. Tahap Analitik Memastikan proses pemeriksaan sesuai prosedur dan benar tindakan yang dilakukan baik ketepatan factor eksposi, maupun proteksi radiasi yang dilakukan. c. Tahap Post Analitik Memastikan kualitas hasil gambaran yang sudah sesuai dengan kriteria gambaran dan memastikan hasil yang dikeluarkan dan pemberian hasil kepada pasien sudah tepat. 2. Jaminan mutu Eksternal Memantau dan menilai penampilan instalasi radiologi dalam bidang sarana dan prasarana serta memantau pelayanan yang sudah diberikan. 3. Peningkatan mutu a. Mempertinggi kesiagaan staff dalam memberikan pelayanan sehingga hasil pemeriksaan yang salah terdeteksi sejak dini dan perbaikan penyimpangan dapat dilakukan segera sebelum hasil pemeriksaan diserahkan kepada pasien/ klinisi yang mengirim. 3

b. Memastikan bahwa semua proses mulai dari persiapan pasien,

pengambilan,

pengiriman,

penyimpanan,

dan

pengolahan data sampai dengan pencatatan dan pelaporan telah dilakukan dengan benar c. Membantu pernaikan kualitas pelayanan kepada pelanggan.

4.

KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN 1. Kegiatan Pokok: a. Memastikan ketersediaan SDM berdasarkan pola ketenagaan instalasi radiologi di setiap shift sesuai dengan kompetensi yang dibutuhkan, mengacu kepada pedoman sumber daya manusia dan pola ketenagaan. b. Memastikan kegiatan pencegahan dan pengawasan yang dilaksanakan oleh internal radiologi mencakup QA/QC harian, mingguan, bulanan atau tahunan, dilakukan secara terus menerus untuk mendeteksi kesalahan yang mungkin terjadi pada tiap tahap pemeriksaan sehingga diperoleh hasil pemeriksaan yang tepat dan akurat. c. Memastikan instalasi radiologi mengikuti kegiatan jaminan mutu eksterna QA/QC yang diselenggarakan sesecar periodic. 2. Rincian Kegiatan Jaminan Mutu Internal : a. Memastikan semua staff mendapatkan pendidikan dan pelatihan untuk meningkatkan kemampuan kinerjanya dan sudah sesuai kualifikasi dan kompetensinya dan dilakukan evaluasi secara berkala. b. Memastikan identifikasi terhadap semua peralatan baik medis ataupun non medis setiap tahunnya dan mengajukan anggaran pengadaan alat sebagai langkah improvement terhadap tekhnologi jika dibutuhkan pada pengajuan budget anggaran setiap tahunnya.

4

c. Memastikan preventif maintenance, kalibrasi alat dan fasilitas penunjang dilakukan sesuai program: 1) Non medis mengacu pada program system utilitas 2) Medis mengacu pada program peralatan medis 3) Preventif

Maintenance

setiap

alat

sesuai

standar

masing-masing alat d. Memastikan ketersediaan barang lainnya yang dibutuhkan untuk pemeriksaan tersedia dan stock terpantau secara continue.

Jaminan Mutu External : a. Memastikan kegiatan jaminan mutu eksternal (QA/QC) yang diselenggarakan secara periodic oleh pihak lain sesuai jadwal yang telah ditentukan dengan badan penyelenggara yang ditunjuk. b. Memastikan feedback hasil jaminan mutu dari pihak penyelenggara dan melakukan evaluasi terhadap hasil yang belum selesai.

Peningkatan Mutu: a. Memastikan Indikator Mutu Unit berjalan dengan baik dan dilakukan analisa serta review KPI tersebut jika diperlukan. b. Mendukung kegiatan audit internal dan eksternal sebagai salah satu improvement pelayanan di instalasi radiologi. c. Memastikan ketersediaan SPO,

Petunjuk Teknis dan

pedoman/ guide line pemeriksaan dan lainnya yang digunakan sebagai panduan untuk operasional instalasi radiologi serta melakukan review tersebut jika diperlukan.

5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN Jaminan Mutu Internal : 5

terhadap dokumen

1. Sumber Daya Manusia : a. Membuat jadwal dinas setiap bulan dengan memperhatikan pola ketenagaan dan kompetensi staff pada setiap shiftnya. b. Melakukan uji kompetensi dan kredensial staff satu tahun sekali mengacu pada profil kompetensi sesuai level staff. c. Melakukan penilaian kinerja bulanan dan tahunan staff d. Memonitor semua staff mengikuti program dan memastikan feedback hasil diterima dalam bentuk sertifikat fitness. e. Membuat jadwal pendidikan dan pelatihan untuk staff radiologi . 2. Alat diagnostik dan alat pendukung lainnya a. Dilakukan QA dan QC : 1) Harian : Pengecekan

suhu,

pengecekan

ketersediaan

alat,

mengacu pada : a) Formulir kelembaban ruangan b) Formulir Monitoring suhu 2) Mingguan : Membersihkan alat proteksi radiasi,mengacu pada : a) Formulir pembersihan Apron dan Grid 3) Bulanan seperti : Preventive maintenance, mengacu pada: a)

Melakukan pemantauan dosis radiasi perorangan Thermoluminisence Dosimeter (TLD) setaip 3 bulan sekali dilakukan oleh BFK (Badan Pengawas Fasilitas Kesehatan).

4) Tahunan : Pengujian kelayakan alat proteksi radiasi, mengacu pada : a)

SPO uji kebocoran alat proteksi radiasi

b)

Formulir hasil uji kelayakan alat proteksi radiasi

5) Preventive maintenance dan kalibrasi oleh maintenance sesuai standar masing-masing alat 6

6) Melakukan pembaharuan terhadap data inventarisasi peralatan di instalasi radiologi setiap tahun 7) Membuat pengajuan anggaran untuk proses pengadaan alat baru 3. Bakuan mutu (kebijakan, SPO, petunjuk teknis, formulir, pedoman, guide line) a. Membuat SPO, petunjuk teknis, kebijakan dan formulir baru jika diperlukan b. Mengevaluasi SPO, petunjuk teknis, kebijakan dan formulir yang ada dan melakukan revisi terhadap dokumen jika diperlukan dengan adanya perubahan. 4. Film, Alkes dan pendukung lainnya a. Melakukan pemantauan stock inventori mingguan dan bulanan terhadap alkes dan barang consumable b. Staf membuat laporan data pemakaian film, alkes dan akhir bulan akan dibuat laporan tentang efesiensi pemakaian. Jaminan Mutu Eksternal 1. Memonitor pelaksanaan QA/QC atau preventive maintenance dari vendor terkait sesuai jadwal yang tertera pada surat perjanjian kerjasama dengan vendor masing-masing alat. 2. Memonitor pelaksanaan kalibrasi dan uji kesesuaian alat dari badan yang ditunjuk 3. Memastikan feedback hasil diterima dan melakukan evaluasi terhadap hasil tersebut. Peningkatan Mutu : 1. Memonitor pencapaian Indikator Mutu Unit dan melakukan analisa serta membuat tindakan pencegahan dan pengendalian jika diperlukan. 2. Mengikuti dan menjalankan kegiatan supervise internal dan eksternal 3. Memonitor dan melakukan evaluasi serta tindak lanjut terhadap kritik dan saran yang diterima. 7

6. SASARAN Sarana dan prasarana yang ada di instalasi radiologi terpelihara dengan baik dan semua kegiatan jaminan dan peningkatan mutu telah diketahui, pahami dan jalankan oleh seluruh staff radiologi serta dapat melakukan evaluasi dan tindak lanjut guna perbaikan kualitas pelayanan radiologi. Ruang lingkup sasaran : 1. SDM 2. Alat diagnostik dan alat pendukung lainnya 3. Bakuan mutu 4. Film, alkes dan pendukung lainnya.

7.

JADWAL PELAKSANAAN

Subjek

Kegiatan

BULAN 1 2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

Jaminan Mutu Internal √

Memat jadwal dinas Melakukan

uji

kompetensi

dan

√

kredential staff Melakukan

penilaian

kinerja staff

radiologi

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

Memonitor semua staf Mengikuti program Inhouse

dan

Mengikuti jadwal program kepegawaian

mendapat

Sumber

feedback berupa sertifikat

daya

Mengajukan kebutuhan

manusia

Pendidikan dan pelatihan Mengikuti jadwal program kepegawaian dan 8

√

untuk staff

program dari organisasi profesi PARI atau

radiologi

vendor yangbmelakukan pendidikan/pelatihan √

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

Alat diagnostik Melakukan QA/QC dan

alat Internal

pendukung

(harian,bulanan,dan

lainnya

(tahunan)

Preventive dan

Mengikuti jadwal dari maintenance

maintenance

kalibrasi

oleh

maintenance

sesuai

standar masingmasing alat √ Melakukan

pembaharuan

Terhadap

data

inventarisasi peralatan di instalasi

radiologi setiap

tahun √ Membuat

pengajuan

anggaran Membuat/merevisi

√

SPO,petunjuk teknis,kebijakan, dan formulir baru Melakukan pemantauan

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

Stock inventori Mingguan

dan

bulanan

Film dan

terhadap alkes, dan barang

alkes

Konsumable

pendukung lainnya

Staf membuat laporan

9

Data

pemakaian

film,alkes dan akhir Bulan akan dibuat Report tentang efesiensi pemakaian Jaminan Mutu Eksternal Memonitor pelaksanaan QA/QC atau preventive maintenance dari vendor terkait, sesuai jadwal yang tertera pada surat perjanjian kerjasama dengan vendor masingmasing alat

Mengikuti jadwal dari maintenance dan MOU

Memonitor pelaksanaan kalibrasi,dan uji keseuaian alat Memastikan feedback hasil diterima dan melakukan evaluasi Peningkatan Mutu : Memonitor pencapaian Indikator mutu dan melakukan analisa serga membuat tindakan pencegahan dan pengendalian Mengikuti dan menjalankan kegiatan audit internal dan eksternal Mengikuti jadwal QMR Memonitor

dan

mengevaluasi serta tindak √ 10

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

lanjut terhadap kritik dan saran yang diterima

8. EVALUASI 1. Evaluasi langsung dilakukan bila terjadi ketidak sesuaian yang berhubungan dengan kegiatan operasional. 2. Evaluasi program secara keseluruhan di evaluasi setiap tahunnya.

9. PENCATATAN,

PELAPORAN

DAN

EVALUASI

HASIL

KEGIATAN 1. Indikator mutu dan capaian indikator mutu instalasi radiologi RSUD Pesanggrahan Pelayanan Radiologi

a.

Kerusakan Film Pada Pemeriksaan Radiologi

Judul

Kerusakan Film Pada Pemeriksaan Radiologi

Definisi

Kerusakan Film Radiologi adalah film radiologi yang tidak layak atau tidak

Operational

dapat digunakan untuk mendiagnosa klinis pasien yang disebabkan karena beberapa faktor, yaitu : 1. Pasien Pasien tidak mengikuti prosedur pemeriksaan atau tidak mengikuti instruksi dari petugas radiologi 2. Petugas Kelalaian petugas dalam melakukan tindakan radiologi seperti pemberian faktor eksposi yang salah 3. Alat 

perubahan settingan alat x-ray yang disebabkan karena perawatan yang tidak rutin.



Kerusakan pada alat cetak film



Kerusakan pada alat cuci film

Tujuan

Meminimalkan kerusakan film pada hasil pemeriksaan rontgen

Dimensi Mutu

Efisiensi Pelayanan

Alasan

Untuk mengetahui banyaknya kerusakan film terkait efisiensi pelayanan.

11

Pemilihan Indikator Numerator

Jumlah film rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan

Denominator

Jumlah seluruh pemakaian film dalam 1 bulan

Formula

(Jumlah Kerusakan Film yang di jumpai dalam 1 bulan di bagi dengan jumlah Film yang

di pakai dalam 1 bulan ) x 100%

Metodologi Pengumpulan

Sensus

Data Cakupan Data

Jumlah seluruh pemakaian film dalam 1 bulan

Frekuensi Pengumpulan

Bulanan

Data Frekuensi Analisis Data

Bulanan

Sumber Data

Registrasi Radiologi, Form pemakaian Film, Kartu Stok Film

Target

≤ 2%

PIC

Penanggung Jawab

Publikasi

Rapat dan Laporan

Mutu Radiologi

b.Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Cito

12

Judul Definisi Operational

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Cito Pengertian waktu tunggu adalah

tenggang waktu mulai pasien di foto

sampai dengan menerima hasil foto tanpa ekspertise Pengertian Cito adalah istilah kedokteran yang digunakan untuk merujuk tindakan yang segera dilakukan karena dalam keadaan darurat. Yang termasuk dalam kategori cito yang bagaimana jelaskan : Pasien yang dibawa ke rumah sakit dalam kondisi sakit parah, akan dimasukan dalam kategori çito

yang bermakna harus ditangani saat itu juga, karena

penundaan dapat mengancam keselamatan jiwanya. Tujuan

Agar pasien-pasien yang memerlukan pelayanan cito dapat dengan cepat terbaca hasil rontgen nya dan dokter dapat menilai dan mendiagnosa dengan segera.

Dimensi Mutu Alasan pemilihan indikator

Efisiensi pelayanan, Ketepatan waktu, Keselamatan Pada pelayanan rontgen yang memerlukan pelayanan cito masih belum tercapai sesuai target yang diharapkan. High Risk : Sangat beresiko kepada pasien apaila tidak segera dilayani dengan cepat dapat menyebabkan kematian.

Numerator

Jumlah keseluruhan waktu tunggu pasien thorax cito

Denominator

Jumlah keseluruhan pasien thorax cito

Formula

Jumlah keseluruhan waktu tunggu pasien thorax cito dibagi Jumlah keseluruhan pasien thorax cito

Metodologi

Sensus

Pengumpulan Data Cakupan

Seluruh pasien yang diindikasikan pemeriksaan thorax cito

Data Frekuensi Pengumpulan

Bulanan

Data

13

Frekuensi Analisis Data

Bulanan

Sumber Data

Buku register Radiologi

Target

≤ 1 Jam

PIC

Penanggung Jawab Mutu Radiologi

Publikasi Data

Rapat dan Laporan

c.Kepatuhan identifikasi pasien Judul

Kepatuhan identifikasi pasien Kegiatan menanyakan 2 identifikasi pasien (nama dan tanggal lahir)

Definisi

sebelum tindakan dilakukan. (pasien yang menyebutkan nama dan

Operational

tanggal lahirnya) kemudian petugas memverifikasi form permintaan yang diterima.

Tujuan

Mengeliminasi kesalahan identifikasi pasien dan Menjaga Keselamatan pasien

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi pelayanan

Alasan

Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab petugas sehingga

pemilihan

dilakukan identfikasi pasien yang benar untuk mengurangi kesalahan

indikator

tindakan pemeriksaan dan kesalahan tertukar nya pasien.

Numerator Denominator

Jumlah form yang terverifikasi oleh petugas Seluruh form permintaan pemeriksaan Jumlah form yang terverifikasi oleh petugas dibagi keseluruhan form

Formula

permintaan pemeriksaan dikali 100%

Metodologi Pengumpulan

Sensus

Data

14

Cakupan Data

Seluruh fom permintaan pemeriksaan

Frekuensi Pengumpulan

Bulanan

Data Frekuensi Analisis Data

Bulanan

Sumber Data

Buku register Radiologi

Target

100 %

PIC Publikasi Data

Penanggung Jawab Mutu Radiologi Rapat dan Laporan

15

2. Hasil Kegiatan. a. Kerusakan Film Pada Pemeriksaan Radiologi Indikator

Target

Kerusakan Film Pada Pemeriksaan Radiologi ≤ 2% ≤ 2%

Penghitungan Jumlah Kerusakan Film dengan jumlah Film yang

Hasil yang Dicapai

Analisa

8

yang di jumpai dalam 1 bulan di bagi di pakai dalam 1 bulan

x 100%

x 100% = 1.35 %

590 Kerusakan film pada pemeriksaan radiologi tercapai sesuai target yaitu ≤ 2% Walaupun pada bulan Januari Indikator Kerusakan film pada

Rencana Tindak Lanjut

pemeriksaan radiologi tercapai sesuai dengan terget , indikator ini akan tetap di pakai karena tidak menutup kemungkinan pada bulan berikutnya Indikator Kerusakan film pada pemeriksaan radiologi ini mengalami penurunan atau tidak, sesuai dengan target yang ditetapkan.

16

b. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Cito Indikator

Target

Penghitungan

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Cito ≤ 1 Jam ≤ 1 Jam

Jumlah keseluruhan waktu tunggu pasien thorax cito dibagi Jumlah keseluruhan pasien thorax cito

Hasil yang Dicapai

Analisa

90 menit

x 100% = 22.5 menit

4

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Cito tercapai sesuai target yaitu ≤ 1 Jam Walaupun pada bulan Januari Indikator Waktu Tunggu Hasil

Rencana Tindak Lanjut

Pelayanan Thorax Cito tercapai sesuai dengan terget , indikator ini akan tetap di pakai karena tidak menutup kemungkinan pada bulan berikutnya Indikator Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Cito

ini

mengalami penurunan atau tidak, sesuai dengan target yang ditetapkan.

17

c. Kepatuhan identifikasi pasien Indikator

Target

Penghitungan

Kepatuhan identifikasi pasien

100 %

Jumlah form yang terverifikasi oleh petugas dibagi keseluruhan form permintaan pemeriksaan dikali 100%

Hasil yang

590 x 100% = 100 %

Dicapai

590

Analisa

Kepatuhan identifikasi pasien

radiologi tercapai sesuai target yaitu

95% Walaupun pada bulan Januari Indikator Kepatuhan identifikasi pasien

Rencana

radiologi tercapai sesuai target , indikator ini akan tetap di pakai

Tindak Lanjut

karena tidak menutup kemungkinan pada bulan berikutnya Indikator Kepatuhan identifikasi pasien

ini mengalami penurunan atau tidak,

sesuai dengan target yang ditetapkan.

10. PENUTUP Demikianlah Progam Kerja Unit Radiologi RSUD Pesanggrahan tahun 2019 disusun agar dapat memberikan persamaan persepsi dengan konsepsi kepada seluruh pengelola kegiatan dalam pelaksanaan progam dan kegiatan tahun anggaran 2019.

Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal 3 Januari 2019 Direktur RSUD Pesnggrahan

Drg. Endah Kartika Dewi, MARS NIP. 196712071994032004

18