4.form Permintaan Pelayanan Rohani.docx

FM/04/PSG/KOMUT-HPK/2016

FORMULIR PERMOHONAN PELAYANAN KEROHANIAN RSU PESANGGRAHAN Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya: ………………………………………………............... Hubungan keluarga suami / istri / orang tua / anak / wali* dari: Nama Pasien : …………………………………………………………………................................ Tanggal Lahir/Usia

: ……………………………………………… Jenis Kelamin : L / P

Agama

: Islam / Katolik / Protestan / Hindu / Budha*

Ruang Perawatan

: …………………………………………………………………………..........

Alamat

: …………………………………………………………………..................... ………………………………………………………...................................

Nomor Telepon

: ………………………………………………………………….....................

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk diberikan pelayanan kerohanian sesuai agama yang dianut oleh pasien. Demikian permohonan ini kami ajukan atas keinginan pasien / keluarga dalam proses penyembuhan penyakit tanpa paksaan dari pihak manapun. Jakarta,.................................... Mengetahui, Kepala Ruangan / PJ Ruangan

Pemohon, Pasien / Keluarga*

(…………………………………)

(………………………………)

Tanda tangan dan nama jelas

Tanda tangan dan nama jelas

*coret yang tidak perlu