Preskas Btkv Papo (word 2013).docx

Presentasi Kasus Bedah Thoraks & Kardiovaskuler

SEORANG WANITA USIA 70 TAHUN DENGAN PENYAKIT ARTERI PERIFER OKLUSIF REGIO CRURIS (S)

Oleh: Asticha Erlianing Sari

G99152052

Taqiudin Miftakhurrohman

G99152054

Periode : 9 Maret 2017 – 11 Maret 2017

Pembimbing: dr. Soebandrijo, Sp. B, Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2017

STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS A. Identitas Penderita Nama

: Ny. WS

Umur

: 70 tahun

Jenis Kelamin

: perempuan

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Pedagang

Agama

: Islam

Alamat

: Jumantono, Karanganyar, Jawa Tengah

Tanggal masuk

: 1 Maret 2017

Tanggal pemeriksaan

: 10 Maret 2017

No RM

: 01370xxx

B. Keluhan Utama Nyeri pada tungkai kiri sejak 1 bulan SMRS

C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri pada tungkai kiri sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri muncul secara tiba-tiba saat pasien hendak berjalan kaki ke kamar mandi setelah bangun tidur. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan terasa panas. Nyeri dirasakan hilang timbul, makin memberat bila tungkai kiri digerakkan sehingga pasien kesulitan untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Nyeri berkurang jika pasien beristirahat. Satu minggu kemudian pasien memeriksakan diri ke praktek dokter dan diberi obat-obatan yang tidak pasien ingat namanya. Setelah 1 minggu tidak ada perbaikan, pasien kemudian berobat ke RS Jengglong dan dirawat selama 1 minggu. Dua hari setelah dirawat muncul luka kehitaman pada kaki kiri pasien yang muncul secara tiba-tiba dan nyeri. Pasien merasakan tidak ada perbaikan berarti sehingga pasien memutuskan untuk pulang.

Karena nyeri dirasakan semakin lama semakin memberat akhirnya pasien memutuskan untuk berobat ke RS Dr. Moewardi. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak lebih dari 10 tahun, namun tidak rutin kontrol dan hanya meminum obat bila ada keluhan.

D. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit serupa

: disangkal

Riwayat liver

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat stroke

: disangkal

Riwayat sakit jantung

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat mondok

: ± 2 minggu yang lalu di RS Jengglong

E. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat kanker

: disangkal

Riwayat sesak napas

: disangkal

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat diabetes mellitus

: disangkal

Riwayat sakit jantung

: disangkal

Riwayat alergi obat atau makanan

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

F. Riwayat Kebiasaan dan Gizi Merokok

: disangkal

Minuman beralkohol

: disangkal

Olahraga

: Jarang

Pasien mengaku sehari-hari makan 2-3 kali sehari dengan nasi, sayur dan lauk.

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang pedagang makanan yang tinggal dengan suami dan anaknya. Pasien berobat dengan fasilitas BPJS.

II. PEMERIKSAAN FISIK 1.

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

2.

Kesadaran

: Compos mentis, GCS E4V5M6

3.

Tanda Vital

: TD : 190/ 90 mmHg RR : 23 x/ menit

HR : 72 x/ menit suhu: 36,6 ˚C

4.

Kepala

: mesocephal

5.

Mata

: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+)

6.

Telinga

: secret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tragus (-)

7.

Hidung

: bentuk simetris, nafas cuping hidung (-), secret (-), darah (-)

8.

Mulut

: sianosis (-), mukosa basah (+)

9.

Leher

: pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-) nyeri tekan (-), JVP R + 3 cm

10. Thoraks

: retraksi (-/-), krepitasi (-)

11. Jantung Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak.

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat.

Perkusi

: batas jantung kesan melebar ke caudo lateral

Auskultasi

: bunyi jantung I-II, intensitas normal, regular, bising (-)

12. Pulmo Inspeksi

: pengembangan dada kanan = dengan kiri.

Palpasi

: fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: sonor / sonor.

Auskultasi

: suara dasar vesikuler (normal/normal), suara tambahan(-/-)

13. Abdomen

Inspeksi

: dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-)

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), Hepar dan lien tidak teraba

12. Ekstremitas

:

akral dingin

oedem

-

-

-

-

-

+

-

+

STATUS LOKALIS Regio Cruris (S)

Inspeksi

: Tampak luka di regio cruris sinistra bagian lateral dengan dasar epidermis berwarna kehitaman dengan ukuran 15x6 cm, nekrotik (+), pus (-), darah (-)

Palpasi

: Nyeri tekan (+), capillary refill time > 2 detik, teraba akral dingin pada pedis sinistra

Pulsasi a. dorsalis pedis sinistra (+) lemah, a. tibialis posterior sinistra (+) lemah, a. popliteal sinistra (+) lemah, a. femoralis sinistra (+)

III. ASSESSMENT 1 1. Suspek Penyakit Arteri Perifer Regio Cruris (S) 2. HT urgensi

IV. PLAN 1 Bed rest tidak total Infus RL 20 tpm Injeksi Ketorolac 30 mg/ 8 jam Injeksi Ranitidin 50 mg/ 12jam Injeksi Metamizol 1 gr/ 8 jam Cek laboratorium darah Foto thoraks PA MSCT angiografi ekstremitas inferior

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Laboratorium Darah ( 1 Maret 2017) Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Rujukan

Hemoglobin

10,4

g/dL

13,5 - 17.5

Hematokrit

31

%

33 – 45

Leukosit

9,1

ribu/µl

4,5 – 11.0

Trombosit

309

ribu/µl

150 – 450

Eritrosit

3,86

juta/µl

4.50 – 5.90

Golongan darah

B

PT

14,4

Detik

10.0-15.0

APTT

25,3

Detik

20.0-40.0

INR

1.200

Glukosa darah sewaktu

130

mg/dl

60 – 140

Creatinine

0,8

mg/dl

0.9 – 1.3

Ureum

33

mg/dl

< 50

HbsAg Rapid

Nonreactive

Nonreactive

B. Rotgen Thoraks AP (1 Maret 2017)

Cor

: Membesar dengan penonjolan arcus aorta

Pulmo

:

Tak Tampak infiltrat di kedua lapang paru, corakan bronkovaskuler normal Sinus costophrenicus kanan kiri tajam Hemidiafragma kanan kiri normal Trakea di tengah Sistema tulang baik

Kesimpulan : Cardiomegaly dengan elongation aorta

C. Foto MSCT Angiografi Peripheral ekstremitas bawah

Tampak oklusi a. popliteal kiri, a. peroneus kiri, dan a. tibialis anterior kiri, masih tampak adanya a. tibialis posterior kiri Tampak oklusi a. tibialis anterior 1/3 distal kanan dan a. tibialis posterior 1/3 tengah kanan, a. peroneus kanan baik Kesimpulan: 1. Oklusi a. popliteal kiri, a. peroneus kiri, dan a. tibialis anterior kiri. 2. Oklusi a. tibialis anterior 1/3 distal kanan dan a. tibialis posterior 1/3 tengah kanan,

D. Pemeriksaan Elektrokardiografi

Kesimpulan : Sinus ritmis, HR 60x/ menit, left axis deviation

VI. ASSESSMENT 2 1. Penyakit Arteri Perifer Oklusif Regio Cruris (S) 2. Hipertensi Urgensi

VII. PLAN 2 Plan terapi: Bed rest tidak total Infus RL 20 tpm

Injeksi Ketorolac 30 mg/ 8 jam Injeksi Ranitidin 50 mg/ 12jam Injeksi Metamizol 1 gr/ 8 jam Paracetamol 1 gr/ 8jam Heparinisasi 5000 unit/8 jam Konsul TS Kardiologi Pro Operasi Bypass

Plan diagnosis: ABI Test Profil Lipid

Plan monitoring: Vital Sign ABI