Presentasi Kasus Paraplegi

PRESENTASI KASUS PARAPLEGI

PEMBIMBING

:

DR. MAULA N GAHARU,SP.S DISUSUN OLEH: ANDHIKA HADI WIRAWAN 1102010020 UNIVERSITAS YARSI

Identitas Pasien 

Nama

: Nn. K



Jenis Kelamin

: Perempuan



Usia

: 23 tahun



Agama

: Islam



Status marital

: Belum Menikah



Pekerjaan

: Karyawati



Suku

: Jawa



Alamat

: Batu Ampar RT 02/04 Kramat Jati



Tanggal masuk RS



Tanggal pemeriksaan : 22 April 2016

: 20 April 2016

Anamnesis 

Dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 22 April 2016 di RS POLRI Raden Said Sukanto Ruang VIP Melati.



KELUHAN UTAMA:

Lemah pada kedua tungkai sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit 

KELUHAN TAMBAHAN

Terasa baal dan nyeri pada kedua tungkai

Anamnesis RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien wanita 23 tahun datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan lemah pada kedua tungkai sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan ini dirasakan semakin lama semakin berat. Awalnya 7 hari yang lalu, pasien pernah mengalami keluhan yang serupa, tetapi masih dapat berdiri dan berjalan sendiri, hanya terasa lemas. Keluhan awalnya timbul dari pinggang yang terasa nyeri, kemudian rasa nyeri menjalar ke kedua tungkai,hingga kekuatan kedua tungkai terasa lemah. Pasien masih dapat merasakan ketika kakinya dipegang, dan hanya terdapat sedikit rasa baal. Setelah dipijat oleh tukang urut, pasien mengatakan keluhan

sedikit berkurang, tetapi masih terasa lemas. 3 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien kembali merasakan keluhan yang sama, hanya saja kali ini lebih berat dari sebelumnya dan pasien merasa sampai tidak dapat menggerakkan kedua tungkainya.

Anamnesis 

Pasien merupakan seorang karyawati yang setiap harinya dapat menghabiskan waktu selama ± 8 jam untuk duduk dimeja kerjanya. Keluhan lain yang dirasakan, pasien mengatakan rasa baal pada kedua kakinya. Pasien tidak bisa merasakan ketika kedua tungkainya disentuh. Rasa baal dirasakan mulai dari kedua lutut ke bawah, disertai rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk tanpa adanya sentuhan, yang timbul secara tiba-tiba. Pasien juga mengatakan sebelumnya sempat mual dan muntah sebanyak 1 kali, berupa sisa-sisa makanan. Keluhan gangguan buang air besar dan buang air kecil disangkal. Keluhan trauma, lemah sebelah badan, demam, batuk lama dan riwayat pengobatan tb sebelumnya disangkal.

Riwayat Pasien 

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Asma Terkontrol

(+) Riwayat Hipertensi

(-)

Riwayat Diabetes Melitus

(-) Riwayat Alergi

(-)

Riwayat Penyakit Jantung

(-) Riwayat Trauma

(-)



RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

•

Ayah pasien :DM, Ibu pasien : Asma



RIWAYAT KEBIASAAN



Pasien tidak merokok



Pasien tidak mengkonsumsi alkohol



Pasien tidak menggunakan obat-obatan terlarang

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 22 April 2016 

Keadaan umum

: Baik



Kesadaran

: Compos mentis GCS : E4M6V5: 15



Tanda-tanda vital : 

Tekanan darah

: 110/70 mmHg



Nadi

: 79 x/menit



Pernapasan

: 20 x/menit



Suhu

: 36,6oC

Pemeriksaan Fisik 

Status Generalis

Kepala

: Normocephal, rambut berwarna hitam, distribusi merata, tidak ada bekas luka

Mata

: Mata simetris, pupil  : 3mm / 3mm, isokor. Sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-. Refleks cahaya langsung dan tidak langsung ++/++.

Hidung

: Bentuk hidung normal, tidak ada deviasi septum, sekret -/-

Mulut

: Mulut kering, mukosa rongga mulut merah tanpa massa. Tidak ada fasikulasi dan tremor lidah, tidak ditemukan adanya deviasi lidah saat menjulurkan lidah.

Telinga

: Bentuk normal dan simetris, aurikula normal, serumen +/+, hiperemis -/-, sekret -/-

Pemeriksaan Leher 

Inspeksi

: Tidak terdapat tanda trauma maupun massa



Palpasi

: Tidak terdapat pembesaran KGB maupun kelenjar tiroid, tidak terdapat deviasi trakea



Pemeriksaan Fisik Thoraks

:



Inspeksi  simetris dalam keadaan statis/dinamis.



Palpasi

 fremitus taktil dan vokal normal, simetris kanan = kiri.



Perkusi

 sonor pada kedua lapang paru.



Auskultasi  Jantung: S1 dan S2 normal, murmur (-), gallop (-); Paru



: Vesikuler +/+, wheezing (-/-), ronchi (-/-).

Abdomen: 

Inspeksi  datar, tidak ada bekas luka/lesi.



Palpasi teraba.

 tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas, hepar dan lien tidak



Perkusi

 timpani pada seluruh lapang abdomen.



Auskultasi  bising usus positif normal 6 kali/menit.



Ekstremitas atas: Akral hangat, bentuk normal, tidak terdapat deformitas, cyanosis, bekas luka maupun benjolan. Capillary refill time < 2 detik.



Ekstremitas bawah: Akral hangat, bentuk normal, tidak terdapat deformitas, cyanosis, bekas luka maupun benjolan. Capillary refill time < 2 detik.

Status Neurologis 

GCS

: E4 V5 M6=15



Gerakan abnormal: Tidak ada

Nervus Cranialis • N. I :  ND/NS: Normal.  N. II : Visus  Normal. Lapang pandang  Normal. Refleks cahaya langsung dan tidak langsung  ++/++ • N. III/IV/VI :  Celah kelopak mata normal, tidak ada ptosis.  Pupil  bulat, isokor  : 3mm / 3mm  Pergerakan kedua bola mata normal ke segala arah.  Tidak terdapat nistagmus di kedua bola mata.

Nervus Cranialis 

N. V : 

Sensorik : V1, V2, V3 : normal



Refleks Kornea : tidak dilakukan



Motorik : •

Menggigit : Baik, tidak ditemukan paresis di otot pengunyah.

•

Membuka rahang : Baik, mulut lurus, tidak miring ke salah satu sisi.

Nervus Cranialis  N.

VII

:



Sensorik : tidak dilakukan



Motorik : •

Mengernyitkan dahi

: normal.

•

Mengangkat alis

: normal, simetris.

•

Memejamkan mata

: normal, simetris.

•

Meringis

: normal, simetris.

•

Menggembungkan pipi : normal, simetris.

•

Mencucu

: normal, simetris.

•

Plika nasolabialis

: normal, simetris.

Nervus Cranialis  N.

VIII :



Gesekan jari

: AD: baik ; AS: baik.



Detik jam

: AD: baik ; AS: baik.



Tes berbisik

: AD : baik ; AS : baik.



Garpu tala: •

Rinne

: tidak dilakukan.

•

Weber

: tidak dilakukan.

•

Schwabach

: tidak dilakukan.



Dix-Hallpike



Post-pointing

: tidak dilakukan.

•

Tangan kanan : tidak dilakukan.

•

Tangan kiri

: tidak dilakukan.



Romberg

: tidak dilakukan.



Stepping test

: tidak dilakukan.

Nervus Cranialis 



N. IX : 

Sensorik

: tidak dilakukan.



Motorik

: tidak dilakukan.

N. X : 

Tidak tedapat disfonia maupun disfagia.



Refleks muntah



Arkus faring

: simetris.



Letak uvula

: di tengah.

: tidak dilakukan.

Nervus Cranialis 



N. XI : 

Mengangkat bahu

: normal.



Memalingkan kepala

: normal.



Kekuatan otot aksesorius

: normal.

N. XII : 

Deviasi lidah

: tidak terdapat deviasi lidah



Atrofi/fasikulasi/tremor lidah : tidak dilakukan

Tanda Rangsang Meningeal 

Kaku kuduk

:-



Laseque

:-



Kernig

:-



Brudzinski 1

:-



Brudzinski 2

:-

Pemeriksaan Motorik Kekuatan otot :

Tonus : 

Ekstremitas atas

: normotonus / normotonus



Ekstremitas bawah

: normotonus / normotonus

Klonus : 

Patella

: -/-



Achilles

: -/-

Pemeriksaan Motorik Refleks Fisiologis :

Refleks Patologis :



Biceps

: ++/++



Hoffman–Tromnner: -/-



Triceps

: ++/++



Babinski

: -/-



Patella

: ++/++ : ++/++

Chaddock

: -/-



Achilles

 

Schaefer

: -/-



Gordon

: -/-



Oppenheim

: -/-

Pemeriksaan Sensorik 



Ekstremitas atas 

Rangsang Raba : normoestesia/normoestesia.



Rangsang Nyeri : normoalgesia/normoalgesia.



Rangsang Suhu : tidak dilakukan.



Rangsang Getar : tidak dilakukan.



Proprioseptif

: normal.

Ekstremitas bawah 

Rangsang Raba : hipestesi/hipestesi



Rangsang Nyeri

: hypoanalgesia / hypoanalgesia



Rangsang Suhu

: tidak dilakukan.



Rangsang Getar : tidak dilakukan.



Proprioseptif : Terdapat gangguan proprioseptif

Pemeriksaan Saraf Otonom 

BAB

: normal.



BAK

: normal.



Berkeringat

: normal.

Pemeriksaan Fungsi Luhur 

Memori

: baik.



Kognitif

: baik



Bahasa

: baik.

Pemeriksaan Koordinasi 

Disdiadokinesia : tidak terdapat kelainan



Tes heel to knee: tidak dapat dilakukan



Tes Telunjuk – Hidung: tidak terdapat kelainan

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium HEMATOLOGI I (20 April 2016) Hemoglobin : 13,5 g/dl (N:12-14 g/dl) Leukosit : 9.600 u/l (N:5.000-10.000 u/l) Hematokrit : 40% (N:37-43%) Trombosit : 381.000 /ul (150.000-400.000 /ul)  KIMIA KLINIK Elektrolit Natrium : 138 mmol/l (N:135-145 mmol/l) Kalium : 3,4 mmol/l (N:3,5-5,0 mmol/l) Chlorida : 105 mmol/l (N:98-108 mmol/l) Glukosa Sewaktu (Glukometer) : 77 mg/dl (N:<200 mg/dl) 



KIMIA KLINIK (21 April 2016)

Kolesterol Total

Trigliserida

: 166 mg/dl (N:<200 mg/dl)

: 49 mg/dl (N:<200 mg/dl)

TES FUNGSI GINJAL Ureum

: 16 mg/dl (N:10-50 mg/dl)

Creatinine

:0,8 mg/dl (N:0,5-1,3 mg/dl)

Asam Urat

: 2,1 mg/dl (N:2,4-5,7 mg/dl)

Saran Pemeriksaan  

MRI Thoracolumbal EMG

Resume 

Pasien wanita 23 tahun datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan lemah pada kedua tungkai sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit sampai tidak mampu untuk menggerakkan kedua tungkainya. 7 hari yang lalu, pernah mengalami keluhan yang serupa, tetapi gejala yang timbul masih lebih ringan



Pasien juga mengatakan timbul rasa baal pada kedua kakinya. Pasien tidak bisa merasakan ketika kedua tungkainya disentuh. Rasa baal dirasakan mulai dari kedua lutut ke bawah, disertai rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk tanpa adanya sentuhan, yang timbul secara tiba-tiba.. Pasien mual dan muntah sebanyak 1 kali, berupa sisa-sisa makanan. BAB dan BAK normal.

Pemeriksaan Fisik GCS : E4M6V5 

Pemeriksaan Motorik

Kekuatan Otot : 

Pemeriksaan Sensorik

Ekstremitas bawah 

Rangsang Raba : hipestesi/hipestesi



Rangsang Nyeri



Proprioseptif : Terdapat gangguan proprioseptif

: hypoanalgesia / hypoanalgesia



Pemeriksaan Sistem Saraf Otonom

BAB dan BAK normal Pemeriksaan Penunjang



Kalium

: 3,4 mmol/l (N:3,5-5,0 mmol/l)

Asam Urat

: 2,1 mg/dl (N:2,4-5,7 mg/dl)



Rontgen Vertebrae Thoracolumbal AP/Lateral terdapat kompresi pada corpus vertebra Lumbal 1-2

Diagnosis 

Diagnosis Klinis: Paraplegi



Diagnosis Topis: Medula Spinalis Setinggi Lumbal 1-2



Diagnosis Etiologis: Myelitis Transversa, diagnosis banding HNP

Terapi Umum Observasi tanda-tanda vital (tekanan darah, suhu, nadi, dan pernapasan) Khusus IVFD RL 20 tpm Inj. Methycobalamin 3x500 mg Inj. Ranitidin 2x1 ampul

Tablet Metylprednisolon 3x8 Aspar K 3x1 tab

Prognosis 

Quo ad vitam

: ad bonam



Quo ad functionam

: dubia ad malam



Quo ad sanactionam : dubia ad malam

Terima Kasih…