Presentasi Kasus Gina Dhf Rsud Cicalengka Terbaru Final 18 Mar.docx

PRESENTASI KASUS DEMAM BERDARAH DENGUE

Disusun oleh: Gina Ferina D, dr

Pembimbing: Nuning Indriyani dr., Sp.A.

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP RSUD CICALENGKA KABUPATEN BANDUNG 2019

A. IDENTITAS Identitas Pasien     

Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Tanggal perawatan No. Rekam Medik

: An. A : Lelaki : 05-02-2009 (usia 5 tahun 2 bulan ) : 5 Febuari 2019 – 10 Februari 2019 : 141952

Identitas Orang Tua Pasien  Ibu     

Nama Umur Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat

: Ny. S : 30 tahun : SMA : Ibu Rumah Tangga : Dsn. Cicabe Kel Sindanggalih, Kab. Sumedang

 Ayah     

Nama Umur Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat

: Tn. M : 32 tahun : D3 : Swasta : Dsn. Cicabe Kel Sindanggalih, Kab. Sumedang

B. ANAMNESIS  Heteroanamnesis : oleh Ny. S  Keluhan utama : Demam  Riwayat perjalanan penyakit

(Ibu pasien)

Pasien datang dibawa oleh orang tuanya ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD Cicalengka dengan keluhan demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan setiap hari, hilang timbul dan lebih tinggi pada malam hari. Keluhan disertai dengan nyeri kepala dibagian depan, pegal diseluruh badan, mual terutama ketika makan, muntah sebanyak 3 kali yang berisi makanan, bercampur air tanpa darah, lemas badan, dan tidak nafsu makan. Pada hari kedua demam orang tua pasien mengatakan anaknya sempat mengeluarkan darah segar dari kedua hidungnya. Tiga jam sebelum masuk rumah sakit ibu pasien merasakan badan pasien menjadi dingin. Keluhan tidak disertai dengan nyeri perut dan gangguan buang air besar atau buang air kecil, perubahan warna urin atau nyeri saat berkemih dan penurunan jumlah urin. Keluhan keluar cairan dan nyeri telinga juga disangkal oleh orang tua pasien. Keluhan juga tidak disertai kulit atau mata yang menjadi kuning. Keluhan tidak disertai penurunan kesadaran, kebiruan pada tangan dan kaki atau disekitar mulut, perut membesar, sesak napas.  Riwayat Penyakit Dahulu belum pernah mengalami keluhan serupa  Riwayat Penyakit Keluarga/ Sekitar Tetangga pasien ada yang didiagnosis demam berdarah dengue  Riwayat Pengobatan Obat penurun demam diminum 3x sehari 1 sendok, antibiotik dan vitamin namun belum ada perubahan  Riwayat Kelahiran : - Anak ke 1 Dari 1 anak - Lahir hidup :1 - Lahir mati :- Abortus :- Lahir spontan langsung menangis, ditolong oleh bidan

-

Berat badan lahir Panjang badan lahir

: 2800 gram : 47 cm

 Riwayat Perkembangan - Berbalik : 4 bulan - Berbalik : 4 bulan - Duduk tanpa bantuan : 6 bulan - Duduk tanpa pegangan : 6 bulan - Berjalan 1 tangan dipengang : 1 tahun - Berjalan tanpa dipegang : 1 tahun - Bicara 1 kata : 1 tahun - Bicara 1 kalimat : 2 tahun - Membaca : - Menulis : - Sekolah : Riwayat Pemberian Makan -

Usia 0-6 bulan : Air Susu Ibu (ASI) eksklusif Usia 6-12 bulan : ASI, susu formula, bubur Usia 1 tahun – sekarang : nasi, susu formula dan makanan lain

C. PEMERIKSAAN FISIK • Keadaan Umum •

Kesadaran Tanda Vital • TD • Suhu • Nadi • Pernapasan Status Gizi • BB

: Anak tampak lemas, menangis, rewel : Komposmentis (E4M6V5) : 60/palpasi : 36,7 oC : 110 x/menit, reguler, lemah : 26x/menit, bebas : 18 kg

Berdasarkan kurva z score weight/age for boys Status gizi baik Kepala • Bentuk • Mata • • • •

• • •

Pupil Telinga Hidung Tenggorokan • Tonsil • Faring Bibir Mulut Gusi

: Normocephal : edema palpebra (+), konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : bulat isokor : Sekret (-), serumen (-) : Sekret (-), darah (-) ,PCH (-) : T1/T1 : Hiperemis (-) : Mukosa kering : Tidak ada kelainan : perdarahan (-)

• Gigi • Langit-langit • Lidah Leher • Tekanan Vena • Kaku kuduk • KGB • Lain – lain Thorax • Pulmo • Inspeksi

• • • •

Cor • • •

Palpasi Perkusi Auskultasi

Inspeksi Palpasi Auskultasi

Abdomen • Inspeksi • Auskultasi • Palpasi

: Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Coated tongue (-) : Tidak ada kelainan : (-) : tidak ada pembesaran : massa (-)

: Pergerakan dinding thorax kiri-kanan simetris, tidak ada bekas luka, tidak ada benjolan, retraksi ICS (-) : Vocal fremitus sulit dinilai : Sonor pada seluruh lapang paru kiri-kanan : Suara nafas vesikuler diseluruh lapang paru kiri-kanan. Ronkhi (-/-), wheezing (-/-) : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba di ICS 4 linea midklavikula sinistra. : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-) : Supel, datar, retraksi epigastrium (-). : Bising usus16x/min : Tidak teraba massa, hepar maupun lien, turgor kulit kembali cepat, distensi (-), Nyeri tekan epigastrium (+) : Timpani pada keempat kuadran abdomen

• Perkusi Genital • Jenis Kelamin : Lelaki • Kelainan : (-) • Lain – lain : Perianal rash (-) Ekstremitas : • Akral dingin, Edema (-), CRT > 2 detik, sianosis (-)Ikterik (-), petechie (-), urtikaria (-) Susunan Saraf • Refleks Cahaya Pupil : +/+

• • • • •

Rangsang Meningeal Saraf otak Motorik Sensorik Refleks • Fisiologis • Patologis

: Kaku kuduk (-) : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : APR (+/+) KPR (+/+) : Babinski (-/-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

D. RESUME Anak laki-laki, usia 5 tahun 1 bulan datang dengan keluhan demam sejak 3 hari, hilang timbul, naik terutama malam hari disertai dengan keluhan mual muntah berisi makanan yang dimakan, mimisan 1x, nyeri kepala dibagian depan, pegal diseluruh badan, , lemas badan, dan tidak nafsu makan. Tiga jam SMRS pasien menjadi lemas dan badan menjadi dingin. Tidak ada keluhan nyeri telinga, keluar cairan dari telinga, nyeri saat berkemih, tidak ada keluhan pencernaan, tidak ada ptechiae, purpura, ekimosis. Pada pemeriksaan fisik didapatkan berat badan 18kg dengan tinggi badan 100cm yang mendadkanan status gizi baik, komposmentis, dari pemeriksaan TTV

didapatkan hipotensi berdasarkan usia dengan nadi cepat dan lemah. Dari pemeriksaan head-to-toe didapatkan edema palpebra bilateral, mukosa oral kering, akral dingin dan crt memanjang pada ekstrimitas atas dan bawah. Pada pemeriksaan Laboratorium didapatkan adanya peningkatan Hematokrit (51%) dan trombositoponia (40.000).

E. DIAGNOSIS BANDING 1. Sindroma Syok Dengue 2. Demam Chikungunya 3. Meningitis Viral

F. DIAGNOSIS Sindroma Syok Dengue

G. TERAPI AWAL • • • • •

Ringer Asetat 20cc/kgBB -> TD :100/70mmHg Ringer Asetat 10cc/kgBB selama jam Ringer Asetat 125cc/jam Balance cairan tiap 6 jam Post DSS (TD =100/60, Akral Hangat, CRT<2s) • Ringer Asetat 5cc/kgBB selama 6 jam • Cek balance cairan

H. PROGNOSIS • • •

Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad malam

I. FOLLOW UP

TEORI INFEKSI DENGUE

 DEFINISI Merupakan penyakit akibat infeksi virus dengue yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan sejenisnya. (IDAI, 2016)

 INSIDENSI

Berdasarkan data SEARO 2016 sebanyak 3,6 miliar manusia memiliki risiko infeksi demam dengue dan sebanyak 230 juta infeksi baru setiap tahunnya. Tercatat 2 juta kasus infeksi berat (DHF/DSS) dan 21.000 kematian akibat dengue. Infeksi Dengue mempunyai dua manifestasi yang mematikan, yaitu demam berdarah dengue (DBD) dan sindrom syok dengue (DSS), telah muncul sebagai salah satu infeksi arboviral utama di dunia dalam hal morbiditas, mortalitas, dan beban ekonomi. Infeksi Dengue dipandang sebagai epidemi global dengan prevalensi yang tercatat di lebih dari 125 negara. Di seluruh dunia diperkirakan 3,6 miliar orang (lebih

dari 50% populasi dunia) berisiko terkena infeksi dengan lebih dari 50 juta infeksi baru terjadi setiap tahun. Sebanyak 250.000 - 500.000 mengalami infeksi parah dan memerlukan perawatan di rumah sakit dan tercatat 20.000-25.000 kematian, terutama pada anak-anak

 ETIOLOGI

 PATOGENESIS Manifestasi klinis demam dengue timbul akibat reaksi tubuh terhadap masuknya virus Dengue yang dibawa oleh nyamuk Aedes.sp yang menggigit host (manusia). Virus akan berkembang di dalam peredaran darah dan akan ditangkap oleh makrofag. Segera terjadi viremia selama 2 hari sebelum timbul gejala dan berakhir setelah lima hari gejala panas mulai. Makrofag akan segera bereaksi dengan menangkap virus dan memprosesnya sehingga makrofag menjadi APC (Antigen Presenting Cell). Antigen yang menempel di makrofag ini akan mengaktifasi sel T-Helper dan menarik makrofag lain untuk memfagosit lebih banyak virus. T-helper akan mengaktifasi sel T-sitotoksik yang akan melisis makrofag yang sudah memfagosit virus. Juga mengaktifkan sel B

yang akan melepas antibodi. Ada 3 jenis antibodi yang telah dikenali yaitu antibodi netralisasi, antibodi hemagglutinasi, antibodi fiksasi komplemen. Proses diatas menyebabkan terlepasnya mediator-mediator yang merangsang terjadinya gejala sistemik seperti demam, nyeri sendi, otot, malaise dan gejala lainnya. Dapat terjadi manifetasi perdarahan karena terjadi agregasi trombosit yang menyebabkan

trombositopenia,

tetapi

trombositopenia

ini

bersifat

ringan.5

Imunopatogenesis DBD dan DSS masih merupakan masalah yang kontroversial. Dua teori yang digunakan untuk menjelaskan perubahan patogenesis pada DBD dan DSS yaitu teori virulensi dan hipotesis infeksi sekunder (secondary heterologous infection theory). Teori virulensi dapat dihipotesiskan sebagai berikut : Virus dengue seperti juga virus binatang yang lain, dapat mengalami perubahan genetik akibat tekanan sewaktu virus mengadakan replikasi baik pada tubuh manusia maupun pada tubuh nyamuk. Ekspresi fenotipik dari perubahan genetik dalam genom virus dapat menyebabkan peningkatan replikasi virus dan viremia, peningkatan virulensi, dan mempunyai potensi untuk menimbulkan wabah. Renjatan yang dapat menyebabkan kematian terjadi sebagai akibat serotipe virus yang paling virulen. Secara umum hipotesis secondary heterologous infection menjelaskan bahwa jika terdapat antibodi yang spesifik terhadap jenis virus tertentu maka antibodi tersebut dapat mencegah penyakit, tetapi sebaliknya apabila antibodi terdapat dalam tubuh merupakan antibodi yang tidak dapat menetralisasi virus, justru dapat menimbulkan penyakit yang berat. Antibodi heterolog yang telah ada sebelumnya akan mengenai virus lain yang akan menginfeksi dan kemudian membentuk kompleks antigenantibodi yang akan berikatan dengan Fc reseptordari membran sel leukosit terutama makrofag. Dihipotesiskan juga mengenai antibody dependent enhancement (ADE), suatu proses yang akan meningkatkan infeksi dan replikasivirus dengue di dalam sel mononuklear. Sebagai respon terhadap infeksi tersebut, terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok

Sebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berlainan pada seorang pasien, respon antibodi anamnestik yang akan terjadi dalam waktu beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit dengan menghasilkan titer tinggi antibodi IgG antidengue. Disamping itu, replikasi virus dengue terjadi juga di dalam limfosit yang bertransformasi dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah banyak. Hal ini akan mengakibatkan terbentuknya kompleks antigen-antibodi (virus antibody complex) yang selanjutnya akan mengakibatkan aktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a akibat aktivasi C3 dan C5 menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya plasma dari ruang intravaskuler ke ruang ekstravaskuler. Pada pasien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30% dan berlangsung selama 24 – 48 jam. Perembesan plasma yang erat hubungannya dengan kenaikan permeabilitas dinding pembuluh darah ini terbukti dengan adanya peningkatan kadar hematokrit, penurunan kadar natrium dan terdapatnya cairan di dalam rongga serosa (efusi pleura dan asites). Syok yang tidak tertanggulangi secara adekuat akan menyebabkan asidosis dan anoksia, yang dapat berakibat fatal, oleh karena itu pengobatan syok sangat penting guna mencegah kematian.

 MANIFESTASI KLINIS

 DIAGNOSIS  Dengue Fever o Probable 

Nyeri kepala



Nyeri retro-orbita



Myalgia



Arthralgia



Ruam



Tanda pendarahan



Leukopenia (<5000csel/mm2)



Trombositopenia (<150.000sel/mm2)



Peningkatan hematokrit (5-10%) dari nilai normal



Dan minimal 1 tanda dari gejala berikut : 

Ada kasus serupa dalam satu daerah



Hasil tes serologi pada satu kali pemeriksaan : Peningkatan IgG, IgM, titer Haemagluttinasi inhibition test >= 1280

o Diagnosis Confirmed 

Kasus probable ditambah setidaknya satu dari:



Isolasi virus dengue dari darah, LCS, atau sampel autopsi



Titer IgG serum ↑ ≥4× lipat (dengan tes inhibisi hemaglutinasi) atau IgM antidengue spesifik ↑



Deteksi virus atau antigen di jaringan, serum, atau LCS melalui imunohistokimia,

imunofluoresens,

atau

enzyme-linked

immunosorbent assay 

Terdeteksinya virus bagian genomik melalui RT-PCR

 Dengue Haemorrhagic Fever (Demam BerdarahDengue/DBD)  Semua dari berikut ini: o Demam akut dengan durasi 2–7 hr o Manifestasi perdarahan dengan tanda: tes tourniquet (+), petekia, ekimosis, atau purpura, atau perdarahan mukosa, saluran cerna, tempat penyuntikan, atau tempat lain o Trombosit ≤100.000/mm3 o Terdapat tanda kebocoran plasma akibat permeabilitas vascular ↑ yang ditandai dengan: 

Peningkatan hematokrit/hemokonsentrasi ≥20% dari baseline



penurunan pada konvalesens, atau terdapat kebocoran plasma seperti efusi pleura, asites, hipoproteinemia/hypoalbuminemia

 Dengue Syok Syndrome (Sindrom Syok Dengue/SSD) o Kriteria untuk DBD seperti di atas dengan tanda syok: 

Takikardia, ekstremitas dingin, CRT memanjang, nadi lemah, letargis, gelisah yang mungkin merupakan ↓ perfusi otak



Tekanan nadi ≤20 mmHg, dengan tekanan diastol ↑, missal 100/80 mmHg



Hipotensi menurut usia, didefinisikan dengan tekanan sistol <80 mmHg untuk usia <5 th atau 80–90 mmHg untuk anak yang lebih besar dan dewasa

 TERAPI Penderita Tersangka Dengue atau Demam Dengue Penderita tersangka dengue atau demam dengue dengan keadaan umum masih baik : tidak ada faktor risiko dan atau tanda-tanda bahaya (warning sign) masih dapat dirawat di rumah (rawat jalan) Disarankan menjalani istirahat yang cukup o Cukup asupan cairan (sebaiknya hindari air putih biasa atau plain water), seperti susu, jus buah, cairan elektrolit isotonik, cairan rehidrasi oral (oralit), dan air tajin. o Pemberian antipiretik golongan parasetamol Dosis 10 mg/kgBB dengan interval pemberian tidak lebih sering dari tiap 6 jam (dalam 1 hr ≤5× pemberian). o Apabila diperlukan kompres, gunakan air hangat kuku pada daerah dahi, ketiak, dan anggota tubuh o Selama penderita masih demam dilakukan pemeriksaan laboratorium berkala setiap hari (jumlah leukosit, trombosit, dan hematokrit) Dianjurkan segera ke rumah sakit apabila ada tanda-tanda bahaya, yaitu: o Tidak ada perbaikan atau terjadi perburukan secara klinis (khususnya pada saat perubahan dari demam menuju penurunan suhu tubuh atau masa defervescence) o Muntah persisten → asupan cairan tidak adekuat (↓) o Nyeri perut hebat o Letargis atau gelisah, atau derajat kesadaran ↓ mendadak o Terdapat perdarahan berupa epistaksis, feses/kotoran berwarna kehitaman (melena), muntah darah (hematemesis), perdarahan menstruasi yang berlebihan,

urin berwarna kehitaman (hemoglobinuria), dan urin berwarna kemerahan (hematuria) o Tampak pucat, tangan dan kaki teraba dingin serta lembap o Produksi urin ↓ atau tidak ada dalam 4–6 jam terakhir o Hasil pemeriksaan laboratorium darah → nilai hematokrit ↑ signifikan (dengan atau tanpa disertai jumlah trombosit ↓)

Penderita DBD dan Demam Dengue yang Dirawat (Rawat Inap) Pemberian cairan melalui infus harus segera dimulai pada penderita dengan asupan cairan oral yang kurang (muntah atau malas minum), nilai hematokrit ↑ dan terdapat tanda-tanda bahaya, khususnya tanda syok. Jumlah cairan yang diberikan disesuaikan dengan kebutuhan rumatan dan kehilangan cairan, tidak boleh kurang maupun kelebihan Penting untuk melakukan pemantauan parameter berikut secara berkala: o Keadaan umum o Nafsu makan o Muntah o Perdarahan o Tanda dan gejala lain yang merupakan tanda bahaya o Perfusi jaringan perifer (CRT) perlu dipantau secara cermat, karena merupakan indikator awal gangguan sirkulasi yang mudah diamati o Tanda-tanda vital seperti suhu tubuh, frekuensi nadi, pernapasan, dan tekanan darah harus diperiksa sekurang-kurangnya setiap 2–4 jam pada penderita yang tidak syok, serta setiap 1–2 jam pada penderita syok o Pemeriksaan berkala nilai hematokrit bergantung pada keadaan penderita dan ↑ nilai hematocrit o Pada demam dengue setiap 12–24 jam o DBD setiap 6–12 jam o SSD atau terdapat perdarahan berat lebih sering lagi (tiap 2–4 jam) o Keluaran urin (urine output) o Pada kasus non-syok : setiap 8–12 jam o Pada keadaan syok atau keadaan kelebihan cairan : setiap 1 jam

Pemberian Cairan pada DBD Derajat I dan II Jenis cairan yang dianjurkan yaitu cairan kristaloid isotonik, hindari cairan hipotonik o Cairan koloid (hiperonkotik) : dekstran 40 dan hydroxyl-ethyl starch (HES) dapat digunakan pada keadaan terjadi perembesan plasma yang masif, atau bila tidak terdapat respons terhadap pemberian cairan kristaloid dalam jumlah yang cukup o Jumlah cairan yang diberikan adalah jumlah kebutuhan rumatan ditambah kekurangan (defisit) sebesar 5% (setara dengan dehidrasi sedang) o Lama pemberian cairan infus biasanya tidak boleh lebih dari 60–72 jam o Pada penderita dengan obesitas, untuk penghitungan jumlah cairan yang dibutuhkan harus menggunakan BB ideal o Transfusi suspensi trombosit tidak boleh diberikan atas indikasi trombositopenia semata tanpa ada perdarahan yang berat (tidak dianjurkan memberikan transfusi trombosit profilaksis). Bila tidak ada perdarahan yang nyata, transfusi trombosit dapat dipertimbangkan bila jumlah trombosit <10.000/mm3

Pemberian Cairan pada DBD Derajat III dan IV (SSD) Apabila terjadi hipotensi harus dipertimbangkan sudah terjadi perdarahan berat—biasanya berupa perdarahan saluran cerna yang tersembunyi—sebagai penyebab syok selain akibat perembesan plasma. o Pada DHF derajat III : o Kristaloid dengan jumlah 10 mL/kgBB/jam atau bolus dalam 30 mnt. o Selanjutnya jumlah dikurangi secara bertahap sesuai keadaan klinis dan nilai hematokrit o Pada DHF derajat IV o Jumlah cairan 10 mL/kgBB diberikan dalam 10–15 mnt atau 20 mL/kgBB dalam 30 mnt. o Selanjutnya jumlah cairan disesuaikan sama seperti pada DBD derajat III

 KOMPLIKASI 

Pendarahan GI track : Peptic Ulcer



Metabolik Asidosis : terjadi akibat prolonged Syok



DIC



Excessive fluid replacement selama periode kebocoran plasma dapat menyebabkan acute pulmonary congestion dan heart failure. Continued fluid therapy setelah periode kebocoran plasma dapat menyebabkan edema paru dan kegagalan jantung terutama saat ada reabsorpsi dari cairan yang terekstravasasi



Expanded dengue syndrome

 TANDA PERBAIKAN 

Tanda vital stabil



Suhu normal



Tidak ada tanda pendarahan internal maupun external



Nafsu makan baik



Tidak ada mual-muntah dan nyeri perut



Urine Output > 1mL/ kgBB/ jam



Hematokrit stabil di batas normal



Ptekia, rash menghilang disertai dengan adanya gatal pada extrimitas.

 KRITERIA PULANG 

Tidak adanya demam setidaknya selama 24 jam tanpa menggunakan terapi anti demam



Kembalinya nafsu makan



Perbaikan keadaan umum



Output urine yang baik



Hematokrit stabil



Melewati minimal 2 hari setelah pemulihan dari syok



Tidak ada gangguan pernapasan dari efusi pleura atau asites



Jumlah trombosit lebih dari 50.000 per mm3.

DAFTAR PUSTAKA

WHO, Regional Office for South East Asia (2011). Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever: Revised and expanded edition. SEARO Technical Publication Series Garna, H., & Nataprawira, H. M. (2014). Pedoman Diagnosis dan Terapi. Bandung: Departemen/ SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran RSUP Dr. Hasan Sadikin.