Laporan Kasus. Dhf..docx

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama

: Tn I

Umur

: 17 tahun

Agama

: Islam

Suku/ Bangsa : WNI Alamat

: Perumahan arwana

Pekerjaan

: Pelajar

Rekam Medik : 057936 Tgl MRS

: 06/03/2019

ANAMNESIS A

Keluhan Utama: Demam sejak 5 hari

B

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari sebelum ke rumah sakit, demam timbul mendadak tinggi, demam yang dirasakan terus-menerus, hanya turun bila minum obat penurun panas.Selain itu pasien juga mengeluh kepalanya terasa sakit seperti ditusuk-tusuk dan terasa pegal di persendiannya. Pasien juga mengatakan 1 hari sebelum ke puskesmas, namun keluhan makin memberat. Sebelum ke puskesmas, pasien hanya mengurangi keluhannya dengan minum obat panas dari warung, akan tetapi keluhannya belum membaik. Buang air kecil dan buang air besar lancar.

C

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien menceritakan bahwa keluhan ini baru pertama kali dialami oleh pasien. Pasien menyangkal pernah dirawat dirumah sakit, menyangkal pernah mengalami operasi, menyangkal pernah kecelakaan, dan menyangkal mempunyai riwayat penyakit yang berat.

D

Riwayat Penyakit Keluarga:

Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Pasien mengaku bahwa di dalam keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien saat ini.

E

Riwayat Lingkungan Sekitar

Orang tua pasien mengatakan jika di komplek perumahan sudah ada 3 anak yang terserang demam berdarah. PEMERIKSAAN FISIK A

KEADAAN UMUM DAN TANDA VITAL

Keadaan Umum : lemah Kesan sakit

: Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis Vital Sign : 

Tek. Darah : 110/70 mmHg



N : 82 x/mnt



RR : 24 x/mnt



T : 38,8 °C



GCS: 15

B

STATUS GENERALISATA

Kepala

: Normocephali

Rambut

: lurus, hitam, distribusi merata

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya langsung (+/+), reflex cahaya tidak langsung (+/+), reflex pupil (+)

THT

: Normotia, Liang telinga lapang, serumen (-/-)

Hidung

: Lubang hidung lapang, Tidak ada deformitas dan hiperemis (-)

Tenggorok

: Uvula ditengah, arkus faring simetris, hiperemis (-)

Gigi dan mulut

: Oral hygiene baik, ada beberapa gigi yang sudah tanggal

Paru-paru

: Inspeksi

: pergerakan dinding dada Simetris kiri=kanan

Palpasi

: Vokal Fremitus kiri=kanan, krepitasi (-), nyeri tekan (-)

Jantung

Perkusi

: Sonor pada lapangan paru kiri dan kanan

Auskultasi

: Bunyi nafas vesikuler +/+, ronki +/-, wheezing +/-

: Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis teraba di ICS 5 garis midclavicula sinistra

Perkusi

: Batas kiri jantung pada garis midclavicula sinistra Batas kanan jantung pada garis sternal dextra

Auskultasi

: Bunyi jantung 1& 2 normal, gallop (-), murmur (-)

Abdomen

: Inspeksi

Punggung Ekstremitas

: Datar

Palpasi

: Nyeri tekan (-), Hati dan lien tidak teraba membesar

Perkusi

: Timpani diseluruh lapangan abdomen, Nyeri ketok (-)

Auskultasi

: Bising usus (+)5x/menit

: Vertebrae lurus ditengah, massa (-), nyeri ketok CVA -/atas

: Akral hangat, Cap.Refill <2 detik

bawah : Akral hangat, Cap.Refill <2 detik Rumpel Leede

: (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG UGD 06/03/1019 pkl: 18:59 Hasil Laboratorium: Wbc

:

5.41 (N)

Limfosit :

51.2 % (L)

HGB :

21.3 (H)

MCV :

59.5 (H)

PLT :

56 (L)

PCT :

0.059 (L)

Salmonella thyphi O :

(-)

Salmonella thyphi H :

+ 1/80

Salmonella paratyphi :

(-)

Salmonella paratyphi AO :

(-)

Salmonella paratyphi AH :

+ 1/80

DIAGNOSIS Febris hari ke 5 e.c susp DHF

DIAGNOSIS BANDING 

Demam chikungunya



Demam tifoid

RENCANA TINDAKAN Rawat inap di rumah sakit untuk observasi dan maintenance cairan. TERAPI IGD IVFD Rl 20 tpm makro/menit Injeksi omeprazole 1x40mg Injeksi ondansentron 1x8mg Parasetamol tablet 3x500 mg PSIDII capsul 2x1 cap Sucralfat syr 3xC1

FOLLOW UP

Jam

S

O

A

P

05/03/2

Pasien

KU

Post

019

mengelu

:sedang

Laparoto

si

hkan

Kes:

mi

keadaan

masih

composm

Salpingek

umum

nyeri

entis

tomi H1

dan

pada

TD

bekas

110/70

operasi

N : 88/

-

:

Observa

vital sign -

Inj.

menit

Metroni

RR:

dazol

24/menit

3x500

T:36oC

mg -

Inj. As. Tranexa mat 2x500 mg

-

Kaltrofe n

supp

3x1

06/03/2 019

-

-

Cek HB

-

Observa

nyeri pada

KU

Post

bekas

:sedang

Laparoto

si

operasi

Kes:

mi

keadaan

berkurang

composm

Salpingek

umum

entis

tomi H2

dan

TD

:

vital

110/70

sign -

N : 80/ menit

Cefixim e 2x1

-

RR: 20/menit

Kaltofre n 2x1

T:36oC

-

Emineto n 1x1

07/03/2

nyeri

KU

Post

019

pada

:sedang

Laparoto

bekas

Kes:

mi

operasi

composm

Salpingek

sudah

entis

tomi H3

berkuran

TD

g

100/70

:

N : 84/ menit RR: 18/menit T:36oC

-

Terapi teruskan

-

Boleh pulang