Portofolio Medik Assa.docx

BERKAS PORTOFOLIO (KASUS MEDIK) No. ID dan Nama Peserta

: dr. Assa Ayu Marsitha

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Kabupaten Bengkayang Topik : Penyakit Paru Obstruksi Kronis Exaserbasi Akut Tanggal (kasus) : Nama Pasien : Tn.A

Umur : 65 tahun

Tanggal Presentasi :

Pendamping : dr. Diantus, dr.Mario T.Lobo

Tempat Presentasi : Obyektif Presentasi :  Keilmuan

 Keterampilan

 Penyegaran

 Tinjauan Pustaka

 Diagnostik

 Manajemen

 Masalah

 Istimewa

 Neonatus  Bayi

 Anak

 Remaja

 Dewasa

 Lansia

 Bumil

 Deskripsi : Pasien datang ke IGD RSUD Bengkayang dengan keluhan sesak napas yang memberat sejak ±3 hari SMRS. Sesak disertai batuk dahak produktif yang juga dirasakan semakin memberat sejak 3 hari SMRS. Batuk sudah dirasakan sejak lama, hampir 1 tahun belakangan, sering hilang timbul. Batuk darah disangkal. Dahak berwarna putih kadang agak kuning. Sesak kadang juga dirasakan jika batuk terlalu kuat, namun selama ini keluhan ini tidak cukup mengganggu untuk kemudian mencari bantuan medis. Sesak sejak 3 hari ini disertai bunyi mengi. Sesak timbul hampir sepanjang hari sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari.. Pasien mengaku ada pilek sebelum sesak semakin berat. Demam juga dirasakan selama 3 hari SMRS hilang timbul, demam hilang timbul disertai berkeringat malam hari disangkal, nafsu makan berkurang disangkal, penurunan berat badan disangkal. Mual (-), muntah (-), BAB, dan BAK dalam batas normal.  Tujuan : -

Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik yang tepat, dan pemeriksaan penunjang yang sesuai untuk penegakan diagnosis PPOK

-

Melakukan tindakan tatalaksana awal

Bahan Bahasan :  Tinjauan Pustaka Cara

 Diskusi

 Riset

 Presentasi dan Diskusi

 Kasus

 Audit

 E-mail

 Pos

Membahas: Data Pasien :

Nama : Tn.A

Umur : 65 tahun

Nama RS : RSUD Bengkayang 1

Data utama untuk bahan diskusi 1. Diagnosis/Gambaran Klinis Pasien datang ke IGD RSUD Bengkayang dengan keluhan sesak napas yang memberat sejak ±3 hari SMRS. Sesak disertai batuk dahak produktif yang juga dirasakan semakin memberat sejak 3 hari SMRS. Batuk sudah dirasakan sejak lama, hampir 1 tahun belakangan, sering hilang timbul. Batuk darah disangkal. Dahak berwarna putih kadang agak kuning. Sesak kadang juga dirasakan jika batuk terlalu kuat, namun selama ini keluhan ini tidak cukup mengganggu untuk kemudian mencari bantuan medis. Sesak sejak 3 hari ini disertai bunyi mengi. Sesak timbul hampir sepanjang hari sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari.. Pasien mengaku ada pilek sebelum sesak semakin berat. Demam juga dirasakan selama 3 hari SMRS hilang timbul, demam hilang timbul disertai berkeringat malam hari disangkal, nafsu makan berkurang disangkal, penurunan berat badan disangkal. Mual (-), muntah (-), BAB, dan BAK dalam batas normal. 2. Riwayat Pengobatan: Tidak ada riwayat pengobatan paru atau konsumsi OAT selama 6 bulan 3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Riwayat sesak dan batuk lama (+), riwayat asma disangkal, alergi/atopi (-), riwayat DM/hipertensi/penyakit kronis lain (-) 4. Riwayat Keluarga: Tidak ada keluarga yang menderita penyakit sama dengan pasien 5. Riwayat Pekerjaan/kebiasaan: Petani, merokok rokok kretek sejak ± 30 tahun, sekitar 1 bks/hari, sejak 5 tahun terakhir sudah berhenti merokok 6. Lain-lain: Daftar Pustaka: a. Di Pede C. Chronic Obstructive Lung Disease and Occupational Exposure. Curt Op in Allergy Clin Immuno. 2012. Hal 115-121 b. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for The Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease [serial online]. USA. Last update 2015. c. Kasper et.al. Harrison’s Principles of Internal Medicine 19th Ed, Mc Graw Hill. 2015. d. Lee H, Jeffrey, Tagmazyan. Treatment of Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease: the GOLD Guidelines. American Family Physician. Vol 88(10). 2013. 2

e. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronik) : Pedoman Praktis Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Revisi, Juni 2004. Hasil Pembelajaran: 1. Melakukan Anamnesa dan pemeriksaan fisik PPOK 2. Menentukan Diagnosis PPOK berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang 3. Memberikan Tatalaksana farmakologi yang tepat RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO : 1. SUBYEKTIF: Pasien datang ke IGD RSUD Bengkayang dengan keluhan sesak napas yang memberat sejak ±3 hari SMRS. Sesak disertai batuk dahak produktif yang juga dirasakan semakin memberat sejak 3 hari SMRS. Batuk sudah dirasakan sejak lama, hampir 1 tahun belakangan, sering hilang timbul. Batuk darah disangkal. Dahak berwarna putih kadang agak kuning. Sesak kadang juga dirasakan jika batuk terlalu kuat, namun selama ini keluhan ini tidak cukup mengganggu untuk kemudian mencari bantuan medis. Sesak sejak 3 hari ini disertai bunyi mengi. Sesak timbul hampir sepanjang hari sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari.. Pasien mengaku ada pilek sebelum sesak semakin berat. Demam juga dirasakan selama 3 hari SMRS hilang timbul, demam hilang timbul disertai berkeringat malam hari disangkal, nafsu makan berkurang disangkal, penurunan berat badan disangkal. Mual (-), muntah (-), BAB, dan BAK dalam batas normal. 2. OBYEKTIF: Keadaan umum

: tampak sesak

Kesadaran

: Kompos mentis

Tanda vital : Tekanan darah

: 100/60 mmHg

Nadi

: 96 x/menit

Napas

: 44 x/menit

Suhu

: 38,1 oC

Saturasi

: 96-97%

Status generalis

:

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

THT

: Faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1, lidah kotor (-), pernapasan cuping 3

hidung (-) Leher

: Pembesaran KGB (-), JVP dbn

Paru-paru : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung

: Pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (+), penggunaan otot bantu pernapasan (+), sela iga melebar : Vokal fremitus sama sinistra = dekstra : sonor pada kedua lapang paru : Suara napas dasar vesikular (+/+), Rhonki (+/+) seluruh lapang paru, Wheezing (+/+) pada seluruh lapang paru.

:

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen :

: Iktus kordis tidak terlihat : iktus cordis tidak teraba : batas jantung dalam batas normal : S1S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Inspeksi : Permukaan abdomen tampak datar Palpasi : Hepar, lien tidak teraba, suepel, nyeri tekan (-) Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus (+) 8x/menit-normal Ekstremitas : Perfusi hangat-merah-kering, CRT < 2’’, edema (-)

Laboratorium: Leukosit

: 16.900/mm3

Eritrosit

: 3,92 juta/mm3

Hemoglobin

: 11 mg/dL

Hematokrit

: 34 %

Trombosit

: 323.000/mm3

Ureum

: 37,8 mg/dl

Kreatinin

: 0,9 mg/dl

X-Ray Thorax AP:

4

Thorax PA: Apeks jantung bergeser ke laterokaudal, kalsifikasi arkus aorta, corakan vaskuler meningkat, tampak bercak pada parakardial kanan kiri, kedua apeks tenang, sinus kostofrenikus kanan kiri lancip, sela iga melebar. Kesan: Kardiomegali (LV), Kalsifikasi arkus aorta, Gambaran bronkopneumonia, PPOK dd/ Bronkitis Kronis Pemeriksaan Elektrokardiogram:

Kesan: Sinus rhythm, LVH 3. ASSESSMENT (PENALARAN KLINIS) Penyakit Paru Obstruksi Kronis Eksaserbasi Akut Community Aquired Pneumonia (CAP) 4. PLAN : Farmakologi • IVFD Ringer laktat 20 tpm • Injeksi Cefotaxime 1 gr/8 jam • Injeksi Omeprazole 40mg/12 jam • Injeksi Metilprednisolone 62,5mg/12 jam • Nebulisasi combivent 1 respul/6 jam • Levofloxacin 1x750mg • Oksigen 3 lpm via nasal kanul Nonfarmakologi:  Konsul dokter Spesialis Penyakit Dalam  Edukasi mengenai penyakit, terapi yang diperlukan, pemeriksaan yang diperlukan, komplikasi yang mungkin timbul.

5