Portofolio 4 Skizofren.doc

Portofolio Kejiwaan Skizofrenia Paranoid Nama Peserta : dr. Vincent Rooroh Nama Wahana : RSUD Noongan Topik : Skizofrenia Paranoid Tanggal (kasus) : 14 – 3- 2015

No. RM :

Tanggal presentasi : 09 – 7 – 2015

Nama Pendamping : dr. Lidya Komedien

Tempat Presentasi : IGD RSUD Noongan Obyektif presentasi : 

KKeilmua  KKeterampila  PPenyegaran  TTinjauan pustaka n n  DDiagnost  MManajemen  MMasalah  IIstimewa ik  NNeonat  BBay  AAn  RRemaj  DDewas  LLansi  BBumil us i ak a a a 

Deskripsi : Laki-laki, 39 tahun, keluhan utama mudah marah dan sulit tidur sejak ± 1 bulan yang lalu



Tujuan : Menegakkan diagnosis dan tata laksana pada pasien Skizofrenia Residual

Bahan bahasan : Cara membahas

 Tinjauan pustaka 

DDisku si



 Riset

PPresentasi dan diskusi

 Kasus 

EEma il

 Audit 

PPos

Data pasien

Nama : Tn. E.S

Nama klinik: IGD RSUD Noongan

Pekerjaan : -

No. Registrasi : Terdaftar sejak : 14-3-2015

Data utama untuk bahan diskusi : 1.

Diagnosis / gambaran klinis : Aloanamnessa (Kakak kandung Pasien) Pasien datang diantar oleh keluarganya ke IGD dengan keluhan mudah marah dan sulit tidur. Pasien sering ribut dengan kakak, kakak sepupu dan tetangga pasien. Pasien dirumah sering mondar-mondir seperti orang yang kebingungan, kadang terlihat berbicara sendiri. Pasien juga sulit tidur di malam hari karena mengeluh ada bisikan-bisikan yang berbicara pada pasien. Pasien sudah lama menderita gangguan jiwa, pertama kali dirawat di RS Ratumbuisang tahun 1998 dan terakhir di ruang jiwa RS Ratumbuisang pada Januari 2015. Keluhan pasien diduga bermula karena pasien tidak lulus tes penerimaan polisi. Sejak 1 bulan terakhir pasien tidak minum obat teratur karena menurut pasien dia sudah tidak sakit lagi dan tidak butuh obat. Anamnessa/Autoanamnessa Pasien datang ke IGD diantar keluarga dengan keluhan mudah marah dan sulit tidur. Pasien menganggap orang lain selalu mengancam atau mengejek dirinya terutama terutama kakaknya. Menurut pasien, kakaknya sering mengancam dirinya, sering mau memukul dirinya. Selain kakak pasien, pasien juga marah dengan kakak sepupu ipar pasien yang menurut pasien sering marah-marah, dan yang sering membawa pasien untuk berobat ke rumah sakit jiwa. Setiap keluar rumah pasien juga merasa sering dilihat oleh orang-orang seperti pandangan jijik melihat dirinya karena dirinya baru keluar dari rumah sakit jiwa. Pasien juga meyakini mendengar bisikanbisikan dari seorang laki-laki yang kadang mengejek pasien atau mengajak pasien bercerita yang tidak jelas. Pasien juga mengaku sulit tidur sejak 2 minggu lalu akibat bisikan-bisikan tersebut. Dalam 1 bulan ini pasien sudah tidak mau minum obat teratur karena menurut pasien dia sudah tidak sakit lagi dan tidak butuh obat. Pasien mengaku sudah 2 minggu tidak minum obat sama sekali. Pakaian tampak tidak rapi dan tak terurus. 2. Riwayat pengobatan : Pasien sering mengalami keluhan seperti ini. Pernah dirawat di RSUD Ratumbuisang. Pasien baru keluar dari RS Ratumbuisang January 2015. 3. Riwayat kesehatan / penyakit : Pasien mengakui merasakan sakit seperti ini sejak tahun 1998, didiagnosa dengan gangguan jiwa, dan beberapa kali mendapat perawatan di RS Ratumbuisang. Riwayat mengkonsumsi alcohol (-) riwayat merokok (+) sejak tahun 1990an

4. Riwayat keluarga : Pasien merupakan anak keempat dari lima bersaudara dan belum menikah Tidak ada anggota keluarga yang

mengeluhkan keluhan yang sama dengan pasien. Tidak ada riwayat gangguan kejiwaan dalam keluarga pasien Kondisi lingkungan sosial dan fisik : Pasien tinggal bersama kakak ketiga pasien dan ibu pasien yang sudah tua di rumah orang tuanya. 6. Riwayat Kehidupan Pribadi :  Prenatal :  Keadaan melahirkan:  Bayi & Anak-anak : - Pertumbuhan fisik : - Minum ASI : ( ) sampai Usia : - Usia mulai bicara : - Usia mulai berjalan : - Kepribadian sewaktu anak-anak :  Masa Sekolah : - Prestasi : sedang - Sikap terhadap teman : bergaul - Tingkah laku : baik - Pasien mengalami stress setelah tidak lulus penerimaan polisi  Remaja : baik  Dewasa : mengalami gangguan jiwa  Riwayat Pekerjaan : Pasien tidak memiliki pekerjaan - Keadaan ekonomi : sedang 7. Stressor psikologis : Pasien merasa gagal pada tes penerimaan polisi 8. Pemeriksaan Status Mental/Psikiatri:  Penampilan : - Sikap tubuh : biasa - Cara berpakaian : kurang rapi, kesan : kurang dapat mengurus diri - Kesehatan fisik : sehat 5.

  



  

Aktifitas psikomotor : - Mondar-mandir dengan pandangan melihat kebawah, kesan : hiperaktif Sikap terhadap pemeriksa : Pasif, kesan : acuh tak acuh Pembicaraan Arus : biasa Penekanan pembicaraan : bimbang Produktifitas : menurun Perbandaharaan : biasa Isi : tidak sesuai Emosi Afek : Tumpul Mood : Disforik Emosi lain : takut dan cemas Pikiran Isi fikiran : Waham persekutorik dimana pasien meyakini bahwa orang lain selalu mengancam dan mengejeknya. Sikap pasien terhadap waham : takut dan cemas Persepsi Halusinasi : Pendengaran, bisikan seorang laki-laki yang megejek pasien. Penglihatan, pasien menyangkal melihat sesuatu bayangan atau seseorang Sensorium - Orientasi Waktu : baik Tempat : baik Orang : baik - Konsentrasi dan kalkulasi : baik - Memori Sangat jauh : baik Jauh : baik Baru : baik Seketika : baik

 Pengetahuan umum : baik  Pikiran abstrak : baik  Insight : pasien tidak merasa mengalami gangguan jiwa  Judgement Sosial : terganggu  Pengendalian Impuls : Terganggu 9. Lain-lain : (PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN LABORATORIUM, dan TAMBAHAN YANG ADA, sesuai dengan FASILITAS WAHANA) Pemeriksaan fisik - Keadaan umum - Kesadaran - Tekanan darah - Nadi - Respirasi - Suhu badan - Kepala - Thoraks 10.       

Abdomen Ekstremitas

: sedang : Compos mentis : 142/94 mmHg : 94 kali/menit : 22 kali/menit : 36,3°C : konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/- ; pupil bulat isokor Ө 3 mm reflex cahaya +/+ : Jantung: S1- S2 normal, bising (-) Paru-paru: suara pernafasan vesikuler, Ronkhi -/- Wheezing -/: datar, lemas, bising usus (+) normal, hepar dan lien tak teraba : akral hangat, edema -/-

FORMULASI DIAGNOSIS Laki-laki 39 tahun, belum menikah, tidak bekerja, tinggal dirumah dengan ibunya dan kakaknya Penampilan rambut kusut, baju lusuh dan tampak kotor, muka kusam tampak seperti tidak terawatt Riwayat stressor : tidak lulus penerimaan polisi Pasien kooperatif, kontak mata inadekuat, pembicaraan pasien koheren dan terdapat blocking Mood pasien labil, afek pasien menyempit dan tidak serasi Terdapat halusinasi auditorik, dan waham curiga Keluhan pertama kali muncul saat pasien berusia 22 tahun dan sudah berlangsung selama ± 19 tahun.

11.

. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I F 20.0 Skizofrenia tipe Paranoid Z 91.1 Ketidak patuhan minum obat Aksis II Tidak ada diagnosis Aksis III Tidak ada diagnosis Aksis IV Masalah dukungan keluarga, masalah dengan lingkungan Aksis V GAF scale 60 – 51

Daftar pustaka Budihalim S, Mudjadid. Kedokteran Psikosomatis. Dalam : buku ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II edisi IV. FK UI Jakarta 2006 : 903908. Maramis. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Airlangga University Press. Surabaya 2006:339-371. Maslim Rusdi. Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa. Bagian IKJ FK Atmajaya. Jakarta 2003 : 76-77. Kemenkes RI. Pharmacetical Care Untuk Penderita Gangguan Depresif. Jakarta. 2007 : 1-18. Hasil pembelajaran : Diagnosis Skizofrenia Paranoid Tatalaksana Skizofrenia Paranoid

1.

Subjektif

Keluhan Utama : mudah marah dan sulit tidur Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang diantar oleh keluarganya ke IGD dengan keluhan mudah marah dan sulit tidur Pasien sering ribut dengan kakak, kakak sepupu dan tetangga pasien. Menurut pasien, kakaknya sering mengancam dirinya, sering mau memukul dirinya. Selain kakak pasien, pasien juga marah dengan kakak sepupu ipar pasien yang menurut pasien sering marah-marah, dan yang sering membawa pasien untuk berobat ke rumah sakit jiwa. Setiap keluar rumah pasien juga merasa sering dilihat oleh orang-orang seperti pandangan jijik melihat dirinya karena dirinya baru keluar dari rumah sakit jiwa. Pasien dirumah sering mondar-mondir seperti orang yang kebingungan, kadang terlihat berbicara sendiri. Pasien juga sulit tidur di malam hari karena mengeluh ada bisikan-bisikan yang berbicara pada pasien. Pasien juga meyakini mendengar bisikan-bisikan dari seorang laki-laki yang kadang mengejek pasien atau mengajak pasien bercerita yang tidak jelas. Pasien juga mengaku sulit tidur sejak 2 minggu lalu akibat bisikan-bisikan tersebut. Pasien sudah lama menderita gangguan jiwa, pertama kali dirawat di RS Ratumbuisang tahun 1998 dan terakhir di ruang jiwa RS Ratumbuisang pada Januari 2015. Keluhan pasien diduga bermula karena pasien tidak lulus tes penerimaan polisi. Dalam 1 bulan ini pasien sudah tidak mau minum obat teratur karena menurut pasien dia sudah tidak sakit lagi dan tidak butuh obat. Pasien mengaku sudah 2 minggu tidak minum obat sama sekali. 2. Objektif Pemeriksaan Status Mental/Psikiatri:  Penampilan : - Sikap tubuh : biasa - Cara berpakaian : kurang rapi, kesan : kurang dapat mengurus diri - Kesehatan fisik : sehat  Aktifitas psikomotor : - Mondar-mandir dengan pandangan melihat kebawah, kesan : hiperaktif

 



  



Sikap terhadap pemeriksa : Pasif, kesan : acuh tak acuh Pembicaraan Arus : biasa Penekanan pembicaraan : bimbang Produktifitas : menurun Perbandaharaan : biasa Isi : tidak sesuai Emosi Afek : Tumpul Mood : Disforik Emosi lain : takut dan cemas Pikiran Isi fikiran : Waham persekutorik dimana pasien meyakini bahwa orang lain selalu mengancam dan mengejeknya. Sikap pasien terhadap waham : takut dan cemas Persepsi Halusinasi : Pendengaran, bisikan seorang laki-laki yang megejek pasien. Penglihatan, pasien menyangkal melihat sesuatu bayangan atau seseorang Sensorium - Orientasi Waktu : baik Tempat : baik Orang : baik - Konsentrasi dan kalkulasi : baik - Memori Sangat jauh : baik Jauh : baik Baru : baik Seketika : baik Pengetahuan umum : baik

  

Pikiran abstrak : baik Insight : pasien tidak merasa mengalami gangguan jiwa Judgement Sosial : terganggu

Pengendalian Impuls : Terganggu Pemeriksaan fisik - Keadaan umum - Kesadaran - Tekanan darah - Nadi - Respirasi - Suhu badan - Kepala - Thoraks -

Abdomen Ekstremitas

: sedang : Compos mentis : 142/94 mmHg : 94 kali/menit : 22 kali/menit : 36,3°C : konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/- ; pupil bulat isokor Ө 3 mm reflex cahaya +/+ : Jantung: S1- S2 normal, bising (-) Paru-paru: suara pernafasan vesikuler, Ronkhi -/- Wheezing -/: datar, lemas, bising usus (+) normal, hepar dan lien tak teraba : akral hangat, edema -/-

3. Assesment Skizofrenia adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan suatu gangguan psikiatrik mayor yang ditandai dengan adanya perubahan pada persepsi, pikiran, afek, dan perilaku seseorang. Kesadaran yang jernih dan kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun defisit kognitif tertentu dapat berkembang kemudian. Perjalanan penyakit skizofrenia sangat bervariasi pada tiap-tiap individu. Perjalanan klinis skizofrenia berlangsung secara perlahan-lahan, meliputi beberapa fase yang dimulai dari prodromal, fase aktif dan keadaan residual. DSM IV mempunyai kriteria diagnosis resmi dari American Psychiatric Association untuk skizofrenia: Kriteria Diagnostik Skizofrenia

A. Gejala karakteristik: Dua atau lebih berikut,masing-masing ditemukan untuk bagian waktu yang bermakna selama periode 1 bulan (atau kurang jika pengobatan berhasil): 1 Waham 2 Halusinasi 3 (3) Bicara disorganisasi (misalnya, sering menyimpang atau inkoheren) 4 Perilaku disorganisasi atau katatonik yang jelas 5 Gejala negatif, yaitu afk datar, alogia atau tidak ada kemauan (avolition) Catatan : hanya satu gejala kriteria A yang diperlukan jika waham adalah bizzare (kacau) atau halusinasi terdiri dari suara yang terus menerus mengomentari perilaku atau pikiran pasien atau dua atau lebih suara yang saling bercakap-cakap satu sama lainnya. B. Disfungsi sosial/pekerjaan: Untuk bagian waktu yang bermakna sejak onset gangguan, satu atau lebih fungsi utama, seperti pekerjaan, hubungan interpersonal atau perawatan diri adalah jelas di bawah tingkat yang dicapai sebelum onset (atau jika onset pada masa anak-anak atau remaja, kegagalan untuk mencapai tingkat pencapaian interpersonal, akademik atau pekerjaan yang diharapkan) C. Durasi: tanda gangguan terus-menerus menetap selama sekurangnya 6 bulan. Periode 6 bulan ini harus termasuk sekurangnya 1 bulan gejala (atau kurang jika pengobatan berhasil) yang memenuhi kriteria A (yaitu gejala fase aktif) dan mungkin termasuk periode gejala prodomal atau residual. Selama periode prodomal atau residual tanda gangguan mungkin hanya gejala negatif saja atau dua atau lebih gejala yang dituliskan dalam kriteria A dalam bentuk yang lebih lemah (misalnya, keyakinan yang aneh, pengalaman atau persepsi yang tidak lazim. D. Penyingkiran gangguan skizoafektif dan gangguan mood. Gangguan skizoafektif dan gangguan mood dengan ciri psikotik telah disingkirkan karena: (1) tidak ada episode depresif berat, manik atau campuran yang telah terjadi bersama-sama dengan gejala fase aktif atau (2) jika episode mood telah terjadi selama gejala fase aktif, durasi totalnya adalah relatif singkat dibandingkan durasi periode aktif dan residual.

E. Penyingkiran zat/kondisi medis umum: gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat F.

yang disalah gunakan) atau suatu kondisi medis umum Hubungan dengan gangguan perkembangan pervasif. Jika terdapat adanya riwayat gangguan autistik atau gangguan perkembangan pervasif lainnya, diagnosis tambahan skizofrenia dibuat hanya jika waham atau halusinasi yang menonjol juga ditemukan untuk sekurangnya satu bulan (atau kurang jika diobati secara berhasil). Dari hasil anamnesa, tidak ditemukan kelainan fisik yang berhubungan dengan gejala-gejala psikiatrik yang dialami pasien, seperti

riwayat trauma atau gangguan otak. Dengan demikian, diagnosis banding gangguan mental organik (F0) dapat disingkirkan. Selain itu, tidak ditemukan riwayat konsumsi alkohol, dan zat psikoafektif. Dengan demikian, diagnosis banding gangguan mental akibat penggunaan zat dapat disingkirkan. Melalui hasil wawancara, ditemukan adanya gangguan psikotik yang muncul pertama kali saat pasien berusia 22 tahun yaitu sejak 19 tahun yang lalu, yaitu adanya halusinasi auditorik dan waham yang menetap selama lebih dari 1 bulan. Juga tidak terdapat perilaku katatonik seperti stupor, mutisme, negativisme, dan perilaku rigiditas selama lebih dari 1 bulan, dimana terjadi penurunan fungsi sosial dan okupasi yang sebelumnya normal dan semua gejala diatas yang terjadi lebih dari 6 bulan. Selain memenuhi kriteria gejala skizofrenia, juga terdapat adanya halusinasi auditorik yang mengancam pasien. Pada pasien ini skizofrenia tipe paranoid karena menunjukkan gejala-gejala paranoid dan tampilan yang tidak terurus dan berlangsung lebih dari 2 minggu. Pada pasien ini tampak juga pasien tidak mau minum obat lagi karena merasa sudah sembuh. Dan tidak tampak gejala afektif, gejala katatonik yang menonjol. Pada pasien ini sebaiknya diberikan risperidon tablet yaitu antipsikotik atipikal yang memiliki efek sedasi dan efek ekstrapiramidal yang kecil. Obat ini mempunyai afinitas tinggi terhadap reseptor serotonin (5HT2) dan aktivitas menengah terhadap reseptor dopamin (D2), α1 dan α2 adrenergik, serta histamin. Dengan demikian obat ini efektif baik untuk gejala positif (waham, halusinasi), maupun gejala negatif (upaya pasien yang menarik diri dari lingkungan). Risperidon dimetabolisme di hati dan diekskresi di urin. Secara umum risperidon ditoleransi dengan baik. Efek samping sedasi, otonomik, dan ekstrapiramidal sangat minimal dibandingkan obat antipsikosis tipikal. Dosis

anjurannya adalah 2-6 mg/hari. Pada pasien ini diberikan dosis 2x3 mg/hari karena pada dosis yang lebih rendah 2x2 mg pasien tidak merasakan manfaatnya.5 Tablet trihexyphenidyl diberikan jika efek ekstrapiramidal muncul. Gejala tersebut seperti distonia akut, akatisia dan sindrom parkinsonisme (tremor,bradikinesia,rigiditas). Obat ini tergolong obat antikolinergik sehingga efek terhadap gejala ektrapiramidal.Pada pasien ini sudah tepat untuk pengobatan gejala psikotiknya dengan diberikan antipsikotik untuk menghilangkan gejala positif dan negatif yang ada pada pasien.

4.

Plan Diagnosis

: Skizofrenia Paranoid

Pengobatan :  Diazepam 5 mg tab 3x1  Rujuk RS Ratumbuisang

HALAMAN PENGESAHAN Diajukan Oleh: dr. Vincent Rooroh Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi portofolio: Skizofrenia Paranoid Hari/Tanggal : Tempat:

Disahkan Oleh: Pembimbing,

dr. Lidya Komedien

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO Pada hari ini tanggal ______________________ telah dipresentasikan portofolio oleh:

No 1 2 3 4

Nama Peserta

: dr. Vincent Rooroh

Dengan Judul/Topik

: Skizofrenia Paranoid

Nama Pendamping

: dr. Lidya Komedien

Nama Wahana

: RSUD Noongan Nama Peserta Presentasi

No 1 2 3 4

Nama Peserta Presentasi

5 Berita acara ini ditulis sesuai dengan yang sesungguhnya.

5

Pendamping dr. Lidya Komedien Presentasi Kasus dan Portofolio KASUS KEJIWAAN SKIZOFRENIA PARANOID

Oleh: Dr. Vincent Rooroh

Pendamping: Dr. Lidya Komedien

Wahana: RSUD NOONGAN