Portofolio 4 Cva Infark.doc

Nama Peserta : Dinda Faullya Zein Nama Wahana : RSI Hasanah Muhammadiyah Mojokerto Topik: CVA Infark Tanggal (kasus) : 10 Agustus 2017 Nama Pasien : Ny. M Tanggal Presentasi:

No. RM: 00123163 Nama Pendamping: dr. Elies Ernawati

Tempat Presentasi : Ruang lantai 3 RSI Hasanah Muhammadiyah Mojokerto Objek Presentasi ᴑ Keilmuan ᴑ Keterampilan ᴑ Penyegaran ᴑTinjauan Pustaka ᴑ Diagnostik ᴑ Manajemen ᴑ Masalah ᴑ Istimewa ᴑ Neonatus ᴑ Bayi ᴑ Anak ᴑ Remaja ᴑ Dewasa ᴑ Lansia ᴑ Bumil ᴑ Deskripsi : Wanita, 54 tahun, datang ke RSI Hasanah dengan lemah anggota gerak sebelah kiri sejak 2 hari ini sebelum MRS ᴑ Tujuan : Mengetahui penegakkan diagnosis dan terapi Stroke Infark Bahan Bahasan ᴑTinjauan ᴑ Riset ᴑ Kasus ᴑ Audit Pustaka Cara Membahas ᴑ Diskusi ᴑ Presentasi dan ᴑ Email ᴑ Pos Diskusi Data Pasien Nama: Ny. M No. Registrasi: 00123163 Nama Wahana : RSI Hasanah Muhammadiyah Mojokerto Telp: Terdaftar sejak: 10 Agustus 2017 Data Utama untuk bahan diskui: 1. Diagnosis/ Gambaran Klinis: Stroke Infark. Pasien datang diantar oleh keluarganya ke RSI Hasanah dengan keluhan lemah anggota gerak sebelah kiri sejak 2 hari ini sebelum MRS. Ketika sedang menonton TV, pasien tiba-tiba merasa anggota gerak badan sebelah kiri lemas. Pasien menyangkal adanya penurunan kesadaran, pusing berputar, maupun muntah menyemprot. Lidah pasien menjadi pelo dan sulit berbicara, namun pasien tidak merasa sulit untuk menelan. Pasien mengaku belum pernah mengalami penyakit dengan keluhan yang sama sebelumnya. Kejang (-), penurunan pengelihatan (-), penurunan penciuman (-), penurunan pendengaran (-), demam (-). BAB dalam batas normal, BAK dalam batas normal. 2. Riwayat Pengobatan : 3. Riwayat kesehatan/ penyakit : Riwayat hipertensi: disangkal, riwayat diabetes melitus: disangkal. 4. Riwayat keluarga : R. stroke: disangkal, R. hipertensi: disangkal, R. diabetes: disangkal 5. Riwayat pekerjaan : tidak lagi bekerja karena usia 6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik : Pasien tinggal serumah dengan suami dan 3 orang anak. Daftar Pustaka 1) Goldszmidt AJ, Caplan LR. Stroke Essentials. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran, 2012. 2) Misbach HJ. Stroke: Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2010. 3) Gofir A. Manajemen Stroke: Evidence Based Medicine. Jakarta: Pustaka Cendekia Press, 2012. 4) Brass LM. Stroke. Available at http://www.med.yale.edu/library/heartbk/18.pdf. Accessed on 3rd November 2016. 5) Smith WS, Johnston SC. Cerebrovascular Diseases. In: Harrison’s Neurology in Clinical Medicine. California: University of California, San Framsisco, 20014: 233-271. 1 6) Primary Prevention of Stroke, AHA/ASA Guideline, Stroke, June 2015; 1583-1633. 7) Guidelines Stroke 2011. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, Seri Ketiga. Jakarta, 2011.

Pembahasan Portofolio 1. SUBJEKTIF 

Wanita, 54 tahun, datang ke RSI Hasanah dengan lemah anggota gerak sebelah kiri sejak 2 hari ini sebelum MRS



Ketika sedang menonton TV, pasien tiba-tiba merasa anggota gerak sebelah kiri lemas.



Lidah pasien menjadi pelo dan sulit berbicara



BAB dalam batas normal, BAK dalam batas normal.



RPD (-), DM dan HT disangkal

1. OBJEKTIF Pemeriksaan Umum Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran

: GCS E4V5M6

Nadi

:88x/menit

Suhu

: 370C

Tekanan darah

: 160/90 mmHg

Respirasi

: 20x/menit

2

Status Generalis 1. Kepala

: Normocephal, deformitas (-)

2. Mata

: A/I/C/D -/-/-/-,PBI 3mm/3mm, RC (+/+)

3. Leher

: Pembesaran KGB (-)

4. Thorax-Cardiovascular a.

Inspeksi

: bentuk dada simetris, retraksi (-), sela iga dalam batas normal

b. Palpasi

: focal fremitus (+) normal, iktus cordis (+)

c. Perkusi

: Jantung : Pekak, Paru : Sonor

d. Auskultasi

: Jantung: BJI-II reguler, murmur (-), gallop (-) Paru : VBS +/+, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

5. Abdomen a. Inspeksi

: flat, massa (-), jejas (-)

b. Auskultasi

: Bising usus (+) dbn

c. Palpasi

: Nyeri tekan (-), H/L ttb, massa (-)

d. Perkusi

: timpani seluruh lapang abdomen

6. Ekstremitas:

3

a. Superior

: Edema (-/-), akral hangat

b. Inferior

: Edema (-/-), akral hangat

Status Neurologis 1. Status psikiatri singkat Emosi dan afek

: adekuat

Proses Berpikir

: realistis

Kecerdasan

: dalam batas normal

Penyerapan

: dalam batas normal

Kemauan

: dalam batas normal

Psikomotor

: dalam batas normal

2. Status neurologis Kesadaran:

4

Kualitatif: compos mentis Kuantitatif: GCS 456 Keadaan Umum Pembicaraan : Disartria

: (+)

Disprosodi/Monoton : tidak didapatkan Afasia Kepala

: Besar Asimetri

: Motorik (-) Sensorik (-) Konduksi (-) Transkortikal (-) Anomik (-) Global (-) : Normochepalik : tidak didapatkan

Sikap Paksa : tidak didapatkan Tortikolis Muka

: Masking

: tidak didapatkan : tidak didapatkan

Myopatik

: tidak didapatkan

Fullmoon

: tidak didapatkan

3. Meningeal sign Meningeal Sign

5

Kaku kuduk

:-

Laseque

: -/-

Kernig

: -/-

Brudzinski I,II,III,IV

: -/-/-/-

4. Saraf-saraf otak (N. cranialis) N. I

Hiposmia/Anosmia Parosmia Halusinasi

Kanan Tde Tde Tde

Kiri Tde Tde Tde

N. II

Visus Lapang Pandang Membedakan warna Funduscopy

Kanan Kiri >2/60 >2/60 (bedsite) (bedsite) Tidak dievaluasi Dalam batas normal Tidak dievaluasi

N. III, IV, VI

Kedudukan Bola Mata

Kanan Ditengah

Kiri Ditengah 6

Pergerakan Bola Mata

Exophthalmus Celah Mata (Ptosis) Pupil

Ke Nasal Ke Temporal Ke Atas Ke Bawah Ke Temporal Bawah Ke Nasal Atas Bentuk Lebar Perbedaan Lebar Reaksi Cahaya Langsung Reaksi Cahaya Tidak Langsung Reaksi Akomodasi Reaksi Konvergensi

+ + + + + + + + + + + + Bulat simetris 3 mm 3 mm (-) isokor +

+

+

+

tde tde

tde tde

N. V

I

Kanan dbn dbn dbn dbn

Kiri Dbn Dbn Dbn Dbn

II

dbn

Dbn

III

dbn

Dbn

dbn dbn

dbn dbn

Cabang Motorik

Otot Masseter Otot Temporal OtotPterygoideus ext/int

Cabang Sensorik

Reflek Kornea Langsung Reflek Kornea Tak Langsung

7

N. VII

Kanan Waktu Diam

Kerutan dahi Tinggi alis Sudut mata Lipatan nasolabial Sudut mulut Waktu gerak Mengerutkan dahi Mengangkat alis Menutup mata Bersiul Meringis Pengecapan 2/3 depan lidah Hiperakusis Sekresi air mata

Kiri

dbn dbn Simetris dbn Rendah sisi kiri sde sde Simetris sde Lebih rendahkiri tde tde tde tde tde

N. VIII

Vestibular

Cochlear Tuli konduksi Tuli persepsi

Vertigo Nystagmus ke Tinnitus Tes kalori Weber Schwabach Rinne

Kanan Kiri Tidak didapatkan Tidak dievaluasi tde tde tde tde tde -

8

N. IX, X

Bagian Motorik

Bagian Sensorik Reflek Muntah

Suara biasa/parau/tak bersuara Menelan Kedudukan arcus faringeus Kedudukan uvula/pharynx Pergerakan arcus pharynx/uvula Vernet-Redeau phenomen Detak jantung Bising usus Pengecapan 1/3 belakang lidah

Biasa Dbn Simetris Central Simetris sde Regular Dbn tde tde

N. XI

Kanan + +

Mengangkat bahu Memalingkan kepala

Kiri +

N. XII

Kanan Kedudukan lidah waktu istirahat ke Kedudukan lidah waktu bergerak ke Atrofi Fasikulasi Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi

Kiri sde

-

+ -

Lemah

Kuat

4. Sistem motorik a. Inspeksi 9

Atrofi Pseudoatrofi b. Palpasi Otot Nyeri Kontraktur Konsistensi c. Perkusi Otot Normal Reaksi myotonik d. Kekuatan otot Tubuh

Lengan

Tungkai

::::: kenyal :+ :-

Otot perut Kedudukan diafragma  Istirahat  Gerak M. Deltoid M. Biceps M. Triceps Flexi sendi pergelangan tangan Extensi sendi pergelangan tangan Membuka jari-jari tangan Menutup jari-jari tangan Flexi artic-coxae Extensi artic-coxae Flexi sendi lutut Extensi sendi lutut Flexi plantar kaki Extensi dorsal kaki Gerakan jari-jari

Dbn Simetris (dbn) Simetris (dbn) Kanan Kiri 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1

10

e. Tonus

Hipotoni Spastik Rigid Rebound phenomen

Kanan -

Kiri + -

f. Refleks Reflek Kulit Superficial: Reflek dinding perut Reflek interscapular Reflek cremaster Reflek gluteal Reflek anal Reflek Tendon Reflek biceps Reflek triceps Reflek patella Reflek Achilles Reflek Patologis  Tungkai

Babinski Chaddock Schaefer Gordon Oppenheim Stransky Gonda Mendel-Bechterew Rossolimo

Kanan Kiri Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi Kanan Kiri +2 (N) +3 ↑ +2 (N) +3 ↑ +2 (N) +3 ↑ +2 (N) +2 (N) Kanan Kiri sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde sde sde 11



Lengan Hoffman Tromner Leri Mayer

Sde Sde Sde sde

Sde Sde Sde sde

Reflek Primitif: Palmo mental reflex Graps reflex Snout reflex Sucking reflex

-

g. Sensorik

Rasa Eksteroceptif:  Rasa nyeri superficial  Rasa suhu  Rasa raba ringan Rasa Propioseptif  Rasa getar  Rasa tekan  Rasa nyeri tekan  Rasa gerak posisi Rasa kombinasi  Stereognosis  Barognosis  Graphestesia

Lengan Ka Ki + + +

+

sde sde sde +

sde sde sde +

Tungkai Ka Ki + + Tidak dievaluasi + + sde sde sde +

sde sde sde +

Tubuh Ka Ki + + +

+

sde sde sde +

sde sde sde +

: tde : tde : dbn 12

 Two point tactil : tde  Sensory extinction : tidak dievaluasi  Lost of body image: tidak dievaluasi h. Columna vertebralis i. Kelainan fokal: Scoliosis : tde Kyphosis : tde Kyphoscoliosis : tde Gibbus : tde ii. Gerakan cervical-vertebrae: Flexi : tde Extensi : tde Lateral deviasi : tde iii. Gerakan tubuh: Membungkuk : tde Extensi : tde Lateral deviasi : tde i. Gerakan involunter Tremor : waktu istirahat (-) waktu gerak (-) Chorea :Athetose :Balismus :Torsion spasme :Fasikulasi :Myokloni :Myokymia :j. Gait dan keseimbangan Jalan diatas tumit : tidak dievaluasi Jalan diatas jari kaki : tidak dievaluasi Tandem walking : tidak dievaluasi Jalan lurus lalu putar : tidak dievaluasi Jalan mundur : tidak dievaluasi

13

Berdiri dengan satu kaki Hemiplegic gait Cerebellar gait Tabetic gait Parkinson gait Romberg test jatuh ke

: tidak dievaluasi : tidak dievaluasi : tidak dievaluasi : tidak dievaluasi : tidak dievaluasi : tidak dievaluasi

k. Koordinasi

Jari tangan-jari tangan Jari tangan-hidung Tumit-lutut Pronasi-supinasi Tapping jari-jari tangan Tapping jari kaki

Kanan + + + + + +

Kiri SDE SDE SDE SDE SDE SDE

l. Sistem saraf otonom i. Miksi: dbn ii. Defekasi: dbn iii. Salivasi: dbn iv. Sekresi keringat: dbn v. Gangguan vasomotor: vi. Orthostatic hipotensi: sde vii. Gangguan tropic: kulit (-), rambut (-), kuku (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah

14

PEMERIKSAAN Hematologi Rutin Hb Leukosit Ht Thrombosit Kimia Darah SGPT SGOT GDS Urea Creatinine Cholesterol Trigliserida

Nilai Normal

10 Agustus 2017

12.5-16 gr/dl 4.3-10.3 x 103/ml 35-45 % 150-400 x 103/ml

12.2 7.6 38 210

6-32 U/L 6-31 U/L 70-115 mg/dl 10-50 mg/dl 0,5-1,1 mg/dl 50-200 mg/dl 50-150 mg/dl

16 15,6 99 34 0,39 250 275

ASSESSMENT: Diagnosis klinis

: hemiparesa sinistra tipe UMN, paresa N. VII, XII sinistra tipe sentral

Diagnosis topis

: hemisfer dextra

Diagnosis etiologi

: CVA Infark/Iskemik/Stroke Non Hemoragik (SNH)

2. ASSESSEMENT

15



Definisi Stroke adalah suatu sindrom yang ditandai dengan gejala dan atau tanda klinis yang berkembang dengan cepat yang berupagangguan fungsional otak fokal maupun global secara mendadak dan akut yang berlangsung lebih dari 24 jam yang tidak disebabkan oleh sebab lain selain penyebab vaskuler.Definisi ini mencakup stroke akibat infark otak (stroke iskemik), perdarahan intraserebral (PIS) non traumatic, perdarahan intraventrikuler dan beberapa kasus perdarahan subarachnoid (PSA).



Etiologi Stroke iskemik disebabkanoleh oklusi fokal pembuluh darah otak yang menyebabkan turunnya suplai oksigen dan glukosa ke bagian otak yang mengalami oklusi



Manifestasi klinis o Hemidefisit motorik o Hemidefisit sensorik o Penurunan kesadaran o Kelumpuhan nervus cranialis yang bersifat sentral o Gangguan fungsi luhur seperti kesulitan berbahasa (afasia) dan gangguan fungsi intelektual (demensia) o Penurunan visus separuh lapang pandang (hemianopsia) o Defisit batang otak

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO KASUS SUBJEKTIF  Wanita, 54 tahun, datang ke RSI Hasanah dengan lemah anggota gerak sebelah kiri sejak 2 hari ini sebelum MRS  Ketika sedang menonton TV, pasien tiba-tiba merasa anggota gerak sebelah kiri lemas.  Lidah pasien menjadi pelo dan sulit berbicara

16

 

BAB dalam batas normal, BAK dalam batas normal. RPD (-), DM dan HT disangkal

OBJEKTIF Status neurologis:  GCS : 456  Meningeal sign : N. Cranialis : PBI  3mm/3mm; R. cahaya +/+  N. Cranialis lain : Parese N. VII centralsinistra Parese N. XII centralsinistra  Motorik : Kekuatan Otot

 

Sensorik Reflek fisiologis



Reflek Patologis Babinski Chaddock Hoffmman Tromner SSO : dbn



555 111 555 111 Tonus Otot : spastik : dbn : BPR (+2)N/(+3)↑ KPR (+2)N/(+3)↑ TPR (+2)N/(+3)↑ APR (+2)N/(+2)N : : sde/sde : sde/sde : sde/sde : sde/sde

ASSESMENT: CVA infark

PLAN 17

 

Planning diagnosis CT Scan kepala irisan axial tanpa kontras, lab lengkap, EKG Planning terapi Tindakan awal merupakan tindakan resusitasi serebro-kardio-pulmonal bertujuan agar kerusakan jaringan otak tidak meluas. Padastadium d ini, pasien diberi oksigen 2 L/menit dan cairan kristaloid/koloid (hindari pemberian cairan dekstrosa atau salin), pemberian neuroprotektan, dan juga diperlukan penatalaksaan berdasarkan 6B (brain, breath, blood, bowel, bladder, bone and skin)      

Bedrest Total O2 nasal canul 3 lpm IVFD PZ 20tpm Injeksi piracetam 3 x 3 gr Injeksi ranitidin 2 x 1 Injeksi antrain 3 x 1



Planning monitoring: vital sign, status neurologis



Planning edukasi: Edukasi terhadap keluarga pasien bahwa penyembuhan dari stroke yang diderita pasien dapat berlangsung dalam waktu kurang dari 1 hari, satu minggu, ataupun lebih dari satu minggu yang dapat minimbulkan kecacatan .Memberitahu pasien dan keluarga pasien bahwa pasien sebaiknya bed rest total dan tidak boleh bangun dari tempat tidur untuk beberapa hari.

1. Menerangkan pada keluarga pasien tentang kondisi dan penyakit pasien 2. Menjelaskan pada keluarga pasien tentang pengobatan yang diberikan dan waktu yang diperlukan selama proses pemulihan pasien 3. Mengingatkan kelurga pasien untuk mobilisasi tubuh pasien untuk mencegah ulkus dekubitus 4. Motivasi pasien dan keluarganya supaya rajin melatih anggota gerak yang mengalami parese, hingga mempercepat proses pemulihan atau meminimalisasi kemungkinan kecacatan 5. Edukasi mengenai komplikasi penyakit pasien

18

6. Edukasi mengenai faktor resiko yang dapat di ubah 7. Edukasi anggota keluarga yang lain tentang kemungkinan adanya penyakit yang dapat di turunkan

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO Pada hari ..................., ....................... 2017 telah dipresentasikan kasus portofolio oleh : Nama

: dr. Dinda Faullya Zein

Judul/topik

: CVA Infark

Nama Pendamping

: dr. Elies Ernawati

Nama wahana

: RSI Hasanah Muhammadiyah Mojokerto Daftar peserta yang hadir : No.

Nama peserta presentasi

Keterangan

Tanda tangan 19

1. 2. 3. 4. 5. Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan sesungguhnya. Dokter Pendamping

dr. Elies Ernawati

Presentan

dr.Dinda Faullya Zein

20