Case Report Dss Vincent.docx

Case Report Kasus Kegawat daruratan Dengue Shock Syndrome Nama Peserta : dr. Vincent Rooroh Nama Wahana : RSUD Noongan Topik : Dengue Shock Syndrome Tanggal (kasus) : 29 – 05 – 2015

No. RM :

Tanggal presentasi : 09 – 07 – 2015

Nama Pendamping : dr. Lidya Komedien

Tempat Presentasi : IGD RSUD Noongan Obyektif presentasi :  Keilmuan

 Keterampilan

 Penyegaran

 Tinjauan pustaka

 Diagnostik

 Manajemen

 Masalah

 Istimewa

 Neonatus

 Bayi

 Anak

 Remaja

 Dewasa

 Lansia

 Bumil

 Deskripsi : Laki-laki, 79 tahun, keluhan utama sulit kencing.  Tujuan : Mendiagnosis dan memberikan penatalaksanaan yang tepat pada pasien DSS Bahan bahasan :

 Tinjauan pustaka

Cara membahas

 Diskusi

Data pasien

 Presentasi dan diskusi

Nama : An GN

Nama klinik : IGD RSUD Noongan

 Riset

Pekerjaan :

 Kasus

 Audit

 Email

 Pos

No. Registrasi : Terdaftar sejak : 29-05-2015

Data utama untuk bahan diskusi : Diagnosis / gambaran klinis : Pasien datang ke RSUD Noongan dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS dirasakan terus menerus tidak membaik dengan obat penurun panas. Mual (+), muntah (+) 2x sejak kemarin ± 1/2 gelas, cairan (+), nafsu makan berkurang, lemas, batuk (-), pilek (-), kejang (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), sesak nafas (-). Riwayat BAB : lancar, warna kuning kecoklatan, tidak mencret. Riwayat BAK : lancar, banyak, kuning jernih. 1. Riwayat pengobatan : Pasien sudah minum PCT, namun panas tidak turun. 2. Riwayat penyakit : Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Asma (-), Kejang demam (-), TBC (-), Alergi (-). 3. Riwayat keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang sakit serupa. Asma (-), Kejanng

demam (-), TBC (-), Alergi (-). Lain-lain : (PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN LABORATORIUM, dan TAMBAHAN YANG ADA, sesuai dengan FASILITAS WAHANA) o Airway: Clear, tidak ada sumbatan jalan nafas, pasien dapat berbicara bebas. o Breathing: RR: 30 x/menit, tidak tampak bantuan otot pernafasan. o Circulating: TD: 90/70 mmHg, nadi: 100 x/menit, regular, lemah. o Keadaan Umum : Tampak sakit sedang o Kesadaran : Compos mentis o Berat Badan : 38 kg o Tanda Vital :  Tekanan darah : 90/70 mmHg  Frekuensi nafas : 30x/ menit  Nadi : 100x/ menit, kuat angkat  Suhu : 38,5 oC o Pemeriksaan Generalis Kulit

: Tidakadakelainan, petekiae (+), turgor kulitbaik

Kepala

: Simetris -

Mata

: konjungtivaanemis -/-, skleraikterik -/-, oedempalpebra -/-

-

Pupil

: bulat, isokor, reflekscahayalangsung +/+, tidaklangsung +/+

-

Hidung : nafascupinghidung (-), epistaksis (-), serumen (-), sekret (-)

-

Telinga : sekret -/-, serumen -/-

-

Mulut

: T1/T1 non hiperemis, lidahkotor (-), faring non hiperemis

-

Bibir

: sianosis (-), bibirlembab

Leher

: Tidaktampakpembesaran KGB

Dada

: Bentukdada: normaldangeraksimetrissaatstatisdandinamis

Paru

: Inspeksi

Retraksi dada (-)

Palpasi

Stem fremitus kirisamadengankanan

Perkusi

Sonor di kedualapangparu

Auskultasi

Wheezing -/Ronkhi -/Vesikuler +/+

Jantung : Inspeksi

Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi

Ictus cordis teraba di linea mid clavicula sinistra V

Perkusi

Batas jantung normal

Auskultasi

Bunyi jantung 1 dan 2 normal Murmur (-) Gallop (-)

Abdomen : Inspeksi

Tampak datar, bekas operasi (-), massa (-)

Palpasi Perkusi

Supel. NT epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba membesar. Timpani, CVA -/-

Auskultasi

Bisingusus normal

Extremitas (lengan&tungkai) : Dingin pada seluruh tungkai, edema tidak ada pada tungkai Capillary Refill Time < 2s, Rumple Leed (+) PemeriksaanPenunjang : Hematologi : Tanggal 29-05 -2015 -

Hemoglobin : 10,5 g/dl Hematokrit : 31,8% Leukosit : 4.000 /ul Trombosit : 85.000 /ul Eritrosit : 4.250.000 MCV : 74,8 MCH : 24,7

MCHC : 33 Daftar Pustaka 1. Gibbons RV, Vaughn DW. Dengue: an escalating problem. BMJ 2002;324:1563-6 2. Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2012. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis , Ed II. Jakarta: Badan Penerbit IDAI. 3. Lestari K. Epidemiologi Dan Pencegahan Demam Berdarah Dengue (DBD) Di Indonesia. Farmaka. Desember 2007; Vol. 5 No.3: hal . 12-29. 4. Malavinge G, Fernando S, Senevirante S. Dengue Viral Infection. Postgraduate Medical Journal. 2004;Vol 80:p. 588-601 5. Rani, A. Soegondo, S. dan Nasir, AU. (ed). Panduan Pelayanan Medik Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Jakarta:Pusat Penerbitan IPD FKUI, 2006.p.137-8 6. Wills BA, Nguyen MD, Ha TL, Dong TH, Tran TN, Le T, et al. Comparison of three

fluid solutions for resuscitation in dengue shock syndrome. N Engl J Med 2005; 353:877–89 7. World Health Organization. Dengue hemorrhage fever. Fact sheet No. 331. 2013.Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/en/. 8. World Health Organization. Dengue, dengue haemorrhagic fever and dengue shock syndrome in the context of the integrated management of childhood illness. Departmentof Child and Adolescent Health and Development. WHO/FCH/CAH/05.13. Geneva,2005. 9. Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Departemen Kesehatan RI. Profil pengendalian penyakit dan penyehatan lingkungan. Jakarta, 2007 10. Kusriastuti R. Kebijaksanaan Penanggulangan Demam Berdarah Dengue Di Indonesia. Jakarta: Depkes R.I; 2005. HasilPembelajaran : 1. Diagnosis Dengue Shock Syndrome 2. Penatalaksanaan Dengue Shock Syndrome 3. Edukasi dan pencegahan penyakit Dengue Shock Syndrome

I. ANAMNESA (AUTOANAMNESA) Keluhan Utama: demam sejak 4 hari SMRS. Demam terus menerus tidak membaik dengan obat penurun panas. Mual (+), muntah (+) 2x sejak kemarin ± 1/2 gelas, cairan (+), nafsu makan berkurang, lemas. Batuk (-), pilek (-), kejang (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), sesak nafas (-). Riwayat BAB & BAK normal.

II.

RESUME Anak laki-laki, umur 12 tahun datang ke RSUD Noongan diantar orang tuanya dengan keluhan panas 4 hari, tidak turun dengan pemberian obat panas

III. DIAGNOSE An GN, 12 tahun, DSS

IV. PENANGANAN IVFD RL makro drips guyur PCT 3x500 Oralit ad libitum Cek hematokrit dan trombosit serial

V.

FOLLOW UP RUANGAN

30 Mei 2015 S : demam (-) sakit kepala (-) O : T: 90/60

N: 68x/m

R: 20x/m

S: 36,8

Kepala

: Conj. anemis (-) skelra ikterik (-) pernapasan cuping hidung (-)

Thoraks

: Simetris, retraksi (-) cor dan pulmo dalam batas normal

Abdomen

: datar, lemas, bising usus (+) N. hepar dan lien tidak teraba

Extremitas

: hangat, edema (-) capillary refill time < 2 detik, sianosis (-)

A : DHF grade I P : IVFD RL 30 gtt/m PCT 3x500mg Oralit ad libitum Observasi vital sign per 6 jam Cek trombosit per 8 jam

30 Mei 2015 17.30 Hasil lab: PCV 34,5% 30 Mei 2015 22.00 : Tensi 70/50 Pro :

Trombosit 72.800

Nadi 68x/m pulsasi lemah

IVFD RL 2 line guyur Observasi vital sign Oralit sch 6x1 Advis rujuk RS Kandou (keluarga menolak)

31 Mei 2015 S : demam (-) sakit kepala (-) lemah badan (+) O : T: 85/60

N: 74x/m

R: 20x/m

S: 36,4

Kepala

: Conj. anemis (-) skelra ikterik (-) pernapasan cuping hidung (-)

Thoraks

: Simetris, retraksi (-) cor dan pulmo dalam batas normal

Abdomen

: datar, lemas, bising usus (+) N. hepar dan lien tidak teraba

Extremitas

: dingin, edema (-) capillary refill time < 2 detik, sianosis (-)

A : DHF grade III P : IVFD RL 30 gtt/m + RL 14 gtt/m PCT 3x500mg Oralit 6x1 sch Observasi vital sign per 6 jam Cek trombosit per 8 jam

31 Mei 2015 06.00 Hasil lab: PCV 35,5%

Trombosit 74.600

31 Mei 2015 14.00 Hasil lab: PCV 33,8%

Trombosit 75.200

31 Mei 2015 22.00 Hasil lab: PCV 36,3%

Trombosit 79.800

1 Juni 2015 S : demam (-) sakit kepala (-) O : T: 100/60 N: 70x/m

R: 20x/m

S: 36,5

Kepala

: Conj. anemis (-) skelra ikterik (-) pernapasan cuping hidung (-)

Thoraks

: Simetris, retraksi (-) cor dan pulmo dalam batas normal

Abdomen

: datar, lemas, bising usus (+) N. hepar dan lien tidak teraba

Extremitas

: hangat, edema (-) capillary refill time < 2 detik, sianosis (-)

A : DHF P : IVFD RL 20 gtt/m + 20 gtt/m PCT 3x500mg k/p Oralit ad libitum Observasi vital sign per 6 jam Cek trombosit per 12 jam

1 Juni 2015 06.00 Hasil lab: PCV 36,5%

Trombosit 92.000

1 Juni 2015 18.00 Hasil lab: PCV 37,2%

Trombosit 98.400

2 Juni 2015 S : demam (+) sakit kepala (-) O : T: 100/60 N: 76x/m

R: 18x/m

S: 38,0

Kepala

: Conj. anemis (-) skelra ikterik (-) pernapasan cuping hidung (-)

Thoraks

: Simetris, retraksi (-) cor dan pulmo dalam batas normal

Abdomen

: datar, lemas, bising usus (+) N. hepar dan lien tidak teraba

Extremitas

: hangat, edema (-) capillary refill time < 2 detik, sianosis (-)

A : DHF P : Aff infus PCT 3x500mg k/p Oralit ad libitum Observasi vital sign per 12 jam Cek trombosit per 24 jam

2 Juni 2015 06.00 Hasil lab: PCV 33,8%

Trombosit 128.000

3 Juni 2015 S : demam (-) sakit kepala (-) O : T: 100/60 N: 74x/m

R: 20x/m

S: 36,3

Kepala

: Conj. anemis (-) skelra ikterik (-) pernapasan cuping hidung (-)

Thoraks

: Simetris, retraksi (-) cor dan pulmo dalam batas normal

Abdomen

: datar, lemas, bising usus (+) N. hepar dan lien tidak teraba

Extremitas

: hangat, edema (-) capillary refill time < 2 detik, sianosis (-)

A : Post DHF P : PCT 3x500mg k/p Oralit ad libitum Rawat Jalan

DISKUSI Diagnosis DBD dapat ditegakkan secara klinis dan laboratoris. Berdasarkan kriteria WHO 1997, diagnosis DBD secara klinis dapat ditegakkan bila semua hal di bawah ini terpenuhi: 1. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari biasanya bifasik. 2. Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan berikut: uji bendung positif; petekiae, ekimosis, atau purpura; perdarahan mukosa; hematemesis, dan melena. 3. Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ ml). 4. Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma sebagai berikut: 

Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar.



Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya.



Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites, hipoproteinemia, dan hiponatremia.

Terdapat 4 derajat spectrum klinis DBD (WHO, 1997), yaitu: •

Derajat 1: Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji torniquet.

•

Derajat 2: Seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan perdarahan lain.

•

Derajat 3: Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut kulit dingin dan lembab, tampak gelisah.

•

Derajat 4: Syok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur.

Sedangkan menurut WHO 2009, berdasarkan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan/atau darah lengkap dan hematokrit, diagnosis DBD ditegakkan dengan melihat fase penyakit (febris, kritis, atau penyembuhan), menentukan adanya warning signs, hidrasi, dan status hemodinamik pasien, serta apakahpasien memerlukan perawatan intensif Warning signs meliputi: 

Klinis: nyeri abdomen, muntah persisten, akumulasi cairan, perdarahan mukosa, pembesaran hati >2 cm



Laboratorium: peningkatan Ht dengan penurunan trombosit.

Pada penderita DSS (DBD Grade III dan IV) anak-anak

1. Cairan Cairan yang diberikanbisaberupa : Kristaloid : • Ringer Laktat • 5 % Dextrose di dalamlarutan Ringer Laktat • 5 % Dextrose di dalamlarutan Ringer asetat • 5 % Dextrose di dalamlarutansetengah normal garamfaali, dan • 5 % Dextrose di dalamlarutan normal garamfaali.

Koloidal : • Plasma expander denganberatmolekulrendah (Dextran 40) • Plasma. 1. RL / D 5 % dalam RL / D 5 % dalam Ringer Asetat / larutan normal garamfaali --->diberikan 10 –20 ml/kg BB/ 1 jam. 2. Padakasus yang berat (grade IV) dapatdiberikan bolus 10 ml/kg BB (1 x atau 2 x). 3. Jika renjatan berlangsung terus (HCT tinggi) diberikan larutan koloidal (Dextran atau Plasma) sejumlah 10 – 20 ml/kg BB/ 1 jam.

2. Tranfusi darah Diberikan pada : 

Kasus dengan renjatan yang sangat berat atau renjatan yang berkelanjutan.



Gejala perdarahan yang nyata, misal : hematemesis dan melena.

Pemberian darah dapat diulang sesuai dengan jumlah yang dikeluarkan.

3. Oksigen

4. Koreksi asidosis Natrium bicarbonat dapatdiberikan 1 – 2 mEq/kgBB, diberikan dengan kecepatan 1 mEq/menit atau jumlah Nabic dapat dihitung dengan rumus : KebutuhanNabic : 0,5 x BB x Defisit HCO3- atau 0,3 x BB x Base defisit 5. Koreksi kelainan-kelainan yang terjadi 6. Kortikosteroid Penggunaannya masih kontroversial pada pengobatan DSS.Bisa diberikan dengan dosis : 

Hidrokortison 6 – 8 mg/kgBB/ 6 – 8 jam i.v.



Methyl prednisolon 30 mg/kgBB/harii.v.



Dexamethazon 1 – 2 mg/kgBBsebagaidosisawal, kemudian 1 mg/kgBB/harii.v.