Pokja 1.docx

NO

SASARAN

INDIKATOR

ADA

TIDAK ADA

KEPEMIMPINAN DAN TATA KELOLA

M1

PPI 1 EP 1

SK Tim PPI Panduan SPO

√ √ √

EP 2

Rapat koordinasi komite / Tim PPI Pelaporan kegiatan PPI ke direktur RS setiap 3 bulan

√ √

EP 1 EP 2

SK Penetapan IPCN dengan uraian tugasnya Bukti Form Ceklist Bukti TTD di laporan PPI Bukti laporan IPCN kepada ketua TIM PPI

√ √ √ √

EP 1 EP 2

SK Tim PPI Form pelaporan (surveilans)

√

EP 1 EP 2

Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI Tersedia fasilitas yang menunjang kegiatan PPI (handrub, tisu, APD) Bukti data dan analisis angka infeksi yang dihasilkan Bukti tersedia sumber informasi dan referensi terkini

√ √

PPI 2

EP 3 SUMBER DAYA PPI 3

√

PPI 4

EP 3 EP 4

√ √

PROGR ES

RTL BULAN M2

M3

M4

TUJUAN PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI PPI 5 EP 1 EP 2 EP 3

EP 4 PPI 6 EP 1

 Pimpinan rumah sakit  Ketua kelompok dan staf medis  Kepala unit/kepala ruang dan pelaksana

Program tentang PPI Program kesehatan dan keselamatan staf Bukti pelaksanaan program PPI Lihat pelayanan program PPI di unit pelayanan Peragaan Hand Hygiene Bukti pelaksanaan program PPI  Bukti pemeriksaan berkala pegawai 

Bukti imunisasi



Bukti laporan pajanan / tertusuk jarum

 Bukti pengobatan dan konseling pegawai Peragaan Hand hygiene dan penggunaan APD Bukti pelaksanaan program PPI

√ √ √ √ √ √

√ √

keperawatan 1 2 3 AP 1.5

1 2 3 AP 1.6

SK , pedoman/panduan, SPO ass keb. Fungsional da resiko jatuh Form ass resiko jatuh RM 09A Form ass resiko jatuh RM 09A  Pimpinan rumah sakit  Ketua kelompok dan staf medis  Kepala unit/kepala ruang dan pelaksana keperawatan SK , pedoman/panduan, SPO skrining nyeri Form ass awal nyeri RM 07 Form ass nyeri lanjutan RM 09B  Pimpinan rumah sakit  Ketua kelompok dan staf medis  Kepala unit/kepala ruang unit kerja terkait  Pelaksana keperawatan

1 2 AP 2

SK , pedoman/panduan, SPO ass tambahan ss populasi Form ass tambhan ss populasi  Pimpinan rumah sakit  Ketua kelompok dan staf medis

 Kepala unit/kepala ruang unit kerja terkait  Pelaksana keperawatan 1 2 3 4 AP 2.1

SK , pedoman/panduan, SPO ass ulang respon pasien trhdp pengobatan CPPT RM 09 CPPT RM 09 CPPT RM 09  Pimpinan rumah sakit  Ketua kelompok dan staf medis  Kepala unit/kepala ruang unit kerja terkait  Pelaksana keperawatan

1 2 AP 3

SK , pedoman/panduan, SPO pengaturan urutan penyimpanan lembar RM sesuai MIRM CPPT RM 09  Pimpinan rumah sakit  Ketua kelompok dan staf medis  Kepala unit/kepala ruang unit kerja terkait  Pelaksana keperawatan

1 2 3 AP 4

SK , pedoman/panduan, SPO PPA yg kompeten dan berwenang melakukan ass awal, ass ulang & ass gadar dlm bntuk SPK dan RKK TTD PPA TTD PPA  Pimpinan rumah sakit  Ketua kelompok dan staf medis  Kepala unit/kepala ruang unit kerja terkait  Pelaksana keperawatan

1 2 3 AP 5

Form ass awal n ulang ppa RM 05, 06, 07, 09 CPPT RM 09 CPPT RM 09   

Pimpinan RS Kepala unit laboratorium Pelaksana laboratorium

1 2 3 4 5 AP 5.1

SK , pedoman/panduan, SPO pengorganisasian unit lab & pelayanan unit lab Jadwal jaga 24 jam List no. tlp spesialis di lab MOU Form lab  

Pimpinan RS Kepala unit

 1 2 3 4 5 6 AP 5.2

SK penunjukan dpjp Alur laboratorium Laporan evaluasi Data PMI& PME per tahun Laporan evaluasi perbulan   

1 2 3 4 AP 5.3

1 2 3 4 AP 5.3.1

laboratorium Pelaksana laboratorium

Pimpinan RS Kepala unit laboratorium Pelaksana laboratorium Data analisis pola ketenagaan Bukti kredensial analisis dan spk Bukti kredensial Spo validasi

 Pimpinan RS  Kepala unit laboratorium  Pelaksana laboratorium Progam mutu pelayanan laboratorium Laporan managemen risiko lab ke komite ppi Bukti laporan insiden Sertifikat pelatihan KKS7&KKS 8  Pimpinan RS  Kepala unit laboratorium  Pelaksana

laboratorium 1 2 3 4 AP 5.3.2 1

Form MSDS/LDP Form paparan insiden Bukti evaluasi Pelaporan K3RS SK , pedoman/panduan, SPO penetapan hasil laboratorium RM 11 Form nilai kritis Laporan evaluasi lab

2 3 4 AP 5.4 1

SK , pedoman/panduan, SPO kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan lab Terlampir dlm hasil lab,waktu periksa dan waktu keluar hasi Terlampir dlm hsil lab, waktu periksa dan waktu keluar hasil

2 3 AP 5.5

 Pimpinan RS  Kepala unit laboratorium  Pelaksana laboratorium

1

SK , pedoman/panduan, SPO pelayanan farmasi (tentang pengelolaan reagensia)

2 3 4 5

Daftar kunjungan teknisi List maintance alat List maintance alat List maintance alat

6 7 8 9 AP 5.6

List inventaris Daftar kegagalan sampel dan daftar kunjungan teknisa Laporan teknisi perbulan/per tahun,lporan evaluasi  Pimpinan RS  Kepala unit laboratorium  Pelaksana laboratorium

1

SK , pedoman/panduan, SPO pengelolaan logistic lab. Label disertai tgl dtg dan tgl buka, di simpan dlm kulkas suhu tertentu. Laporan audit reagen perbulan

2 3 AP 5.7

1 2 3 4 5 6 7 AP 5.8

 Pimpinan RS  Kepala unit laboratorium  Pelaksana laboratorium SK , pedoman/panduan, SPO spesimen Form permintaan lab Pemasangan sticker identitas pada sampel Buku laporan specimen Buku laporan pengulangan specimen Hasil lab PA & Cairan tubuh Form lab rujukan   

Pimpinan RS Kepala unit laboratorium Pelaksana

laboratorium 1 2 3 AP 5.9

1 2 3 4 5 AP 5.9.1

SK , pedoman/panduan, SPO penetapan dan evaluasi rentang nilai normal Form lab Hasil lab dan nama validator  Pimpinan RS  Kepala unit laboratorium  Pelaksana laboratorium SK , pedoman/panduan, SPO Tercantum dalam hasil lab nama validator Buku pengeluaran hsil di ttd oleh surveilans Buku laporan quality control reagen Buku koreksi cepat  Pimpinan RS  Kepala unit laboratorium  Pelaksana laboratorium

1 2 AP 5.10  Pimpinan RS  Kepala unit laboratorium  Pelaksana laboratorium 1 2 3 4

Bukti laporan Hasil pengerjaan PME dlm bentuk laporan

Bukti ijin/sertifikat lab. Rujukan Copian laporan PME lab. Rujukan Buku validasi hasil pemeriksaan lab rujukan Laporan PME tahunan/sertifikat PME

AP 5.11

 Pimpinan RS  Kepala unit laboratorium  Pelaksana laboratorium

1 2 3 AP 5.11.1

SK , pedoman/panduan, SPO penyediaan dan pelayanan darah Srt persetujuan dilampirkan Form monitoring tranfusi  Pimpinan RS  Kepala unit laboratorium  Pelaksana laboratorium

1 2 AP 5.11.2

1 2 AP 6

1 2 3 4

SK , pedoman/panduan, SPO penanggung jawab pelayanan darah n tranfusi Form supervise  Pimpinan RS  Kepala unit laboratorium  Pelaksana laboratorium Proker mutu Laporan evaluasi  Pimpinan RS  Kepala unit radiologi  Pelaksana radiologi SK , pedoman/panduan, SPO Daftar jaga, form permintaan dan hasil pemeriksaan List no. telp spesialis MOU

5 AP 6.1

1 2 3 4 5 6 AP 6.2

1 2 3 4 AP 6.3

Form rujukan  Pimpinan RS  Kepala unit radiologi  Pelaksana radiologi SK penunjukan DPJP radiologi Laporan evaluasi DPJP Form permintaan radiologi Laporan evaluasi DPJP La[poran mutu Laporan evaluasi  Pimpinan RS  Kepala unit radiologi  Pelaksana radiologi Laporan pola kepegawaiian staf Persyarafan kualifikasi spesialis radiologi Persyaratan kualifikasi sp. Radiologi Laporan evaluasi   

1 2 3 4 AP 6.3.1 1 2 3

Pimpinan RS Kepala unit radiologi Pelaksana radiologi SK , pedoman/panduan, SPO Laporan insiden paparan Laporan k dir Sertifikat

 Pimpinan RS  Kepala unit radiologi  Pelaksana radiologi SK , pedoman/panduan, SPO IDENTIFIKASI DOSIS MAKSIMUM RADIASI Edukasi ttg dosis

4 AP 6.4

Identifikasi risiko radiasi   

Pimpinan RS Kepala unit radiologi Pelaksana radiologi

1

SK , pedoman/panduan, SPO kerangka waktu penyelesaian RIR Lembar hasil radiologi, tggl n jam di terima n hasil keluar Lembar hasil radiologi, tggl n jam di terima n hasil keluar

2 3 AP 6.5

 Pimpinan RS  Kepala unit radiologi  Pelaksana radiologi

1

SK , pedoman/panduan, SPO PEMELIHARAAN ALAT RADIOLOGI Hasil kunjungan teknisi tersimpan di alat

2 3 4 5 6 7 8 9

AP 6.6

List inventaris alat radiologi Laporan evaluasi teknisi Kunjungan evaluasi berkala per 4 tahun

  

Pimpinan RS Kepala unit radiologi Pelaksana

radiologi 1. 2. 3. 4. AP 6.7

SPO pengadaan film x-ray SPO pengelolaan logistik Pelabelan pada film x-ray Laporan audit reagen   

1. 2. 3. 4. 5. 6. AP 6.8

SK, pedoman/panduan,SPO Buku validasi Laporan koreksi cepat Laporan audit Bukti pelaporan dan evaluasi   

1. 2. 3. 4.

Pimpinan RS Kepala unit radiologi Pelaksana radiologi

Pimpinan RS Kepala unit radiologi Pelaksana radiologi Sertifikat radiologi rujukan Laporan mutu Buku validasi hasil radiologi luar Laporan mutu tahunan