Pokja Akreditasi

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04 RUMAH SAKIT TK IV 04.07.02 SLAMET RYADI PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RUMAH SAKIT TK IV 04.07.02 SLAMET RIYADI No 1

2

3

1 4

STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN KPS 7 (Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang rumah sakit, tentang unit kerja dan unit dimana mereka ditugaskan dan tentang tanggung jawab pekerjaan serta setiap penugasan khusus mereka) (Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang rumah sakit dan tanggung jawab yang diberikan) KPS 13 (Izin, Pendidikan, Pelatihan dan Pengalaman anggota staf keperawatan digunakan untuk membuat penguasaan kerja klinis)

LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN EP Akan disusun prosedur Dibuat rencana frekuensi frekuensi dalam orientasi orientasi karyawan baru karyawan baru khususnya dibagian-bagian urgent dengan frekuensi waktu yang telah ditentukan

INDIKATOR PENCAPAIAN Waktu dan frekuensi orientasi karyawan baru telah sesuai dengan prosedur.

WAKTU

PENANGUNG JAWAB Dilaksanakan Karumkit dalam waktu Komite Medik segera dan Komite Keperawatan berkelanjutan Urtuud

Rencana kewenangan klinis disusun berdasarkan kompetensi sesuai jenjang klinis yang dimiliki (verifikasi ijazah), laporan penilaian kinerja, masa kerja, PPI 4 (Ada system manajemen Merencanakan dan informasi untuk mendukung mengimplementasikan program pencegahan dan SIRS untuk program PPI pengendalian infeksi)

Evaluasi RKK Dilakukan RKK Berdasarkan Dilaksanakan Oleh Assesor evaluasi kinerja setiap dalam waktu Keperawatan 6 bulan segera dan berkelanjutan Penganggaran dana untuk SIRS program PPI dimasukkan dalam program kerja PPI

Indikator pencapaian program SIRS PPI dimasukkan dalam renstra rumah sakit tahun anggaran 20152019

Dilaksanakan Karumkit dalam waktu Ketua Panitia PPI segera dan Anggota Panitia PPI berkelanjutan

2 PPI 7.1 (Pembersihan

4 Mengikutkan petugas

5 Adanya petugas

6 Kurang lebih 6

3

KET

Karumkit Komite Keperawatan Urtuud Kepala Unit

7 Karumkit

8

peralatan dan metode sterilisasi di pelayanan sterilisasi sentral sesuai dengan type peralatan) 5

6

CSSD untuk pelatihan CSSD sesuai yang telah diprogramkan

CSSD yang terlatih dan bersertifikat

PPI 7.1.1 (Ada kebijakan dan - Akan - Pengawasan dan - Hasil pengawasan prosedur yang konsisten mengimplementasikan pengaturan peralatan dan pengaturan dengan peraturan dan CSSD sesuai pedoman akan di peralatan di perundangan di tingkat CSSD, proses implementasikan dokumentasikan nasional dan ada standar dokumentasi dilakukan sesuai pedoman PPI sesuai dengan SIRS profesi yang mengidentifikasi sesuai dengan pedoman - Adanya pedoman, - Telah dibuat proses pengelolaan peralatan beserta pemantauannya kebijakan dan SPO pedoman dan SPO yang kadaluwarsa) - Membuat kebijakan dan tentang proses tentang pengelolaan prosedur tentang identifikasi proses obat yang identifikasi proses pengelolaan obat kadaluarsa, rusak, pengelolaan peralatan kadaluarsa penghapusan, yang kadaluarsa pemusnahan dan perbaikan kembali PPI 7.1.1 (Untuk peralatan dan Melengkapi kebijaksanaan Akan dilengkapi Telah dibuat kebijakan material single-use yang di re- tentang re-use dan kebijaksanaan tentang dan SPO tentang alatuse, ada kebijakan termasuk kebijaksanaan tentang alat re-use dan melakukan alat yang di re-use untuk item a sampai e di yang di re-use pemeriksaan pada alat Adanya data maksud dan tujuan) yang di re-use pemeriksaan kuman pada alat yang di reuse

bulan (Lihat jadwal pelatihan)

Dilaksanakan dalam waktu segera dan berkelanjutan

Kebijakan re-use dan pemeriksaan peralatan dilaksanakan dalam waktu segera dan berkelanjutan 6 bulan (sesuai jadwal)

Ketua Panitia PPI Anggota PPI Ka. Unit Sterilisasi Pelaksana Unit Sterilisasi/Pelaksana Loundry Karumkit Ketua Panitia PPI Anggota PPI Ka. Unit Sterilisasi Pelaksana Unit Sterilisasi

Karumkit Ketua Panitia PPI Anggota PPI Ka. Unit Sterilisasi Pelaksana Unit Sterilisasi Unit Hemodialisa Petugas Laborat

-

1 7

2 3 4 5 PPI 10.4 (Angka infeksi terkait Membandingkan data Review secara - Indikator pelayanan kesehatan angka infeksi dengan berkesinambungan pencapaian dibandingkan dengan angka- rumah sakit yang setipe tentang perbandingan perbandingan

6 7 Dilaksanakan Karumkit dalam waktu Ketua Panitia PPI data segera dan Anggota Panitia PPI

8

angka di rumah sakit lain melalui komparasi data dasar)

8

1 9

data angka infeksi dengan rumah sakit yang setipe

angka infeksius secara terus menerus - Terdapat data perbandingan infeksi dengan rumah sakit yang setipe SKP 1 (Pasien diidentifikasi Tidak mengidentifikasi Identifikasi pasien di Identifikasi pasien menggunakan dua identitas dengan nomor kamar implementasikan agar sesuai dengan SPO pasien, tidak boleh Melakukan identifikasi konsisten sesuai dan yang telah ditetapkan menggunakan nomor kamar pasien sebelum seragam di semua area atau lokasi pasien) memberikan obat, darah, atau produk darah

berkelanjutan

Dilaksanakan dalam waktu segera dan berkelanjutan

Karumkit Tim Dokter dan Dokter Gigi Ka. Unit Keperawatan Staf Keperawatan Ka. Unit Laborat dan Pemeriksaan Penunjang Staf Laborat dan Pemeriksaan Penunjang

2 3 SKP 2 (Perintah atau hasil Melakukan pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberian individu yang perintah atau perintah lisan hasil pemeriksaan tersebut)

6 Dilaksanakan dalam waktu segera dan berkelanjutan

7

4 konsistensi Meningkatkan konfirmasi konsistensi konfirmasi perintah atau hasil pemeriksaan oleh pemberi perintah atau pemeriksaan

5 Seluruh petugas medis paramedis dan petugas pencatatan medik berperan aktif dalam mengkonsistensikan konfirmasi perintah lisan

Karumkit Tim Dokter dan Dokter Gigi Ka. Unit Keperawatan Staf Keperawatan Ka. Unit Laborat dan Pemeriksaan Penunjang Staf Laborat dan

8

10

11

SKP 6 (Kebijakan dan/atau prosedur mendukung pengurangan berkelanjutan dari risiko cidera pasien akibat jatuh di rumah sakit) HPK 2 (Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan)

Akan dilakukan evaluasi Penilaian tentang resiko SPO resiko jatuh secara jatuh direview sesuai berkesinambungan dengan waktu yang sudah ditentukan dalam SPO Melengkapi Rekam Medik Pendokumentasian di Instalasi Watlan Watnap dicatat di checklist rekam beserta checklist-checklist medik pasien dengan sesuai SPO urut dan lengkap

Indikator resiko jatuh dibuat skala dan grafik penilaian dan di review secara terus menerus Indikator pendokumentasian checklist rekam medik secara lengkap di review secara terus menerus

Pemeriksaan Penunjang Dilaksanakan Karumkit dalam waktu Staf Medis segera dan Staf Keperawatan berkelanjutan Dilaksanakan Karumkit dalam waktu DPJP segera dan Staf Keperawatan berkelanjutan

Karumkit Tk.IV 04.07.02 Slamet Riyadi

dr. Ridwan Dwi Saputro, Sp. B Mayor Ckm NRP 11990002490370